伤口湿性愈合理论在癌性伤口护理中的临床应用进展

张 玲,江锦芳

(广西医科大学附属肿瘤医院,广西 南宁,530021)

癌性伤口是指原发性或转移性恶性肿瘤浸润所致的皮肤损伤，可累及周围组织、血管及淋巴管[1-2]。身体的任何部位均可能产生癌性伤口，最常见的部位是乳房，由于癌性伤口没有记录在任何以人口为中心的癌症登记册中，所以目前尚无确切的发生率统计，估计为5%～10%[3]。癌性伤口可首先表现为红斑状皮肤斑块，然后增生结节状生长，可发展为瘘管或瘘[4]，临床主要表现为疼痛、恶臭、渗液与出血[5]。癌性伤口易造成患者自我认同感低、情绪不稳定、躯体功能受限、社会功能受限、经济负担加重等负面影响[1]。而癌性伤口患者的家属也可能会经历严重的身体和心理痛苦[6-7]。在过去，针对癌性伤口的护理，主要是运用干性愈合理论，随着医疗技术的发展，临床工作者和研究者们发现伤口干性愈合理论存在诸多弊端，随后提出了伤口湿性愈合理论，伤口湿性愈合理论在癌性伤口的护理中取得了良好的效果。

1 湿性愈合理论概述

1.1 湿性愈合理论的提出背景

1958年Obland[8]首先发现完整水疱比破裂水疱的创面愈合速度更快。1962年Winter[9]博士通过动物实验证实湿性环境的伤口愈合速度快。这一实验结果是湿性愈合理论诞生的基础。湿性愈合理论即利用不同特性的伤口敷料选用封闭或半封闭的方法保持伤口局部湿润，溶解痂皮和坏死组织后，促进伤口愈合[10]。1963年Hinman[11]通过人体实验证实了湿性愈合的科学性。2000年美国食品与药品管理局在新颁布的创面医疗用品的行业指南中特别强调，保持创面的湿润环境是标准的伤口处理方法。

1.2 湿性愈合的作用原理

湿性愈合的作用原理：①湿性环境有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解：湿性环境下，坏死组织被水合而释放纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，这些酶能水解坏死组织，有利于清创。②湿性环境有利于维持创面局部微环境的低氧状态：研究[12-13]证实，相对低氧的状态下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放生长因子，使血管形成加速，从而加速肉芽的形成，使伤口愈合时间缩短。③湿性环境有利于保持伤口恒温，促进细胞的增殖分化和移行：细胞的增殖分化以及酶活性的发挥均需水作介质，因此，湿性环境能保护细胞和酶的活性，使细胞移行速度加快，有助于伤口的愈合[14]。④湿性环境下无结痂形成[15]：湿性环境能避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，保护创面末梢，减少疼痛。⑤湿性环境可降低感染几率：临床研究[16]证明了无菌湿性愈合敷料对微生物具有阻隔作用。

2 临床常见的伤口湿性愈合敷料

2.1 理想敷料

随着创伤修复理论、组织工程及高分子材料的研究发展，有研究者提出了理想敷料的概念。理想的伤口敷料首先要能够作为抵抗病原微生物入侵的屏障，能够吸收伤口渗出物，以防组织出现化脓性炎症等并发症[17]；其次需要具有水蒸气透过率以透过流体平衡，避免干燥或渗出物累积，同时还需要能进行气体交换；最重要的是这些敷料应该是没有毒性的，且不会导致患者过敏[18]。

2.2 常见的伤口湿性愈合敷料

在临床中，应根据具体的伤口状况选择合适的敷料，注意随时评估和调整，以下介绍几种常见的伤口湿性愈合敷料。

①传统纱布敷料：对于高度渗出的伤口，使用带有松网眼的纱布；对于渗出较少的伤口，则使用带有密网眼的纱布；更换频率要足够高，以控制渗出。②透明薄膜敷料：如3M薄膜等；主要作用是辅助自溶清创、保持再上皮化期无渗液、预后保护。③水凝胶敷料：如康乐保清创胶、美清佳、美诺佳等，主要是用于黄色或黑色伤口、肌腱外露伤口。④水胶体敷料：如多爱肤等，能够调理伤口、刺激肉芽生长、吸收少量至中量渗液，还能在伤口表面创造出微酸性环境，抑制细菌生长，有利于增强白细胞功能，可用于小到中量渗液的伤口，黄色腐肉和黑色坏死的伤口，也可作为外敷料使用。⑤藻酸盐敷料：如美即爽等，能够吸收大量的渗液，消炎止血，促进腔道的闭合，适用于填塞宽大的潜行或窦道渗血的伤口。⑥泡沫敷料：能吸收大量渗液，允许气体交换，维持湿性环境，适用轻中重度渗出伤口。⑦软聚硅酮敷料：如美皮康等，能垂直吸收保护周围皮肤，使用时应考虑将硅胶敷料用作伤口接触层，以促进无创式敷料更换。⑧高渗类敷料：如美盐等，吸收性好，能消除组织水肿，可整条放入、整条取出。⑨亲水性纤维；如爱康肤，具有高吸收性，吸收渗液是自身重量的25倍，形成胶状特性保持伤口湿润，可用于少量到大量渗液的伤口、裂开和感染的伤口。⑩银离子敷料如优拓SSD、爱康肤银等；广谱抗菌敷料，持续释放银离子，抑制微生物增长，促进伤口愈合，促进肉芽组织生长，可提供湿性愈合环境，适用于严重感染伤口。

临床护理人员在选择敷料时的主要原则：无刺激性和不良反应；能够减少更换敷料的次数；加速伤口愈合，节省护理时间、价格便宜；有良好的黏性，活动时不易脱落。

3 湿性愈合理论在临床癌性伤口护理中的应用

研究[19-23]表明，带有癌性伤口生活是癌症患者巨大的挑战。伤口良好的水合被认为是伤口最佳愈合的一个最重要的外部因素[24]，以下临床研究均能证明湿性愈合理论在临床癌性伤口的护理中得到了很好的应用。

Nao等[25]与Kalemikerakis等[26]进行临床试验证实，患者使用含银泡沫敷料后恶臭明显减少。刘艳等[27]通过Meta分析也证实了含银敷料能有效降低臭味产生。欧洲肿瘤护理学会也推荐使用银作为抗菌剂[28]。

Probst等[3]结合伤口湿性愈合理论处理了带有恶臭和渗出的癌性伤口4例，4例伤口均明显好转；其中1名被诊断为B淋巴细胞瘤的患者，在接受治疗时伤口爬满了蛆，充满恶臭，脸色苍白，伤口约12 cm×10 cm，经过2个月治疗后，患者伤口收缩闭合，不再有蛆爬行。

黄芳芳等[29]运用湿性愈合理论护理1名胸前剑突下有浓烈腐臭、深度约4 cm、直径约8 cm的深凹陷圆窝状破溃的患者，患者左胸前壁至左腋下可见大片约1 cm×1 cm到4 cm×4 cm不等散在破溃伴血性渗出液，颜色为暗褐色，经护理最终伤口没有扩大，恶臭也得到了控制。

赵静等[30]护理的18例体表癌性覃状溃疡患者与陈敏[31]护理的13例乳腺癌癌性伤口的患者，均采用了合适的促进伤口湿性愈合的敷料，成功地改善了患者的恶臭、渗液等症状。郭洪霞等[32]对22例癌性破溃患者采用湿性愈合敷料，换药1个月，最终结果显示，创面的渗出减少，换药时间间隔增大。邓亚萍等[33]选取了11例乳腺癌癌性伤口的患者，应用亲水性纤维含银新型敷料爱肤康、泡沫敷料美迪芳进行伤口换药后，渗液症状较前显著减轻，疼痛也明显缓解，有效控制了癌性伤口的症状。

此外，湿性疗法联合其他的方法，也取得了理想的效果。刘粉玲等[34]运用湿性疗法联合负压封闭引流技术处理癌性伤口，显著改善了肿瘤患者癌性伤口的治疗效果；尤渺宁等[35]对105例乳腺癌癌性伤口的患者采用湿性愈合联合化疗进行管理，最终有72例患者伤口缩小，缩小率达到68.57%，与之相关的癌性伤口症状都有不同程度的改善。

4 小结与展望

伤口湿性愈合理论在癌性伤口护理中的应用与发展，改善了患者的症状，提高了患者的生活质量，值得在临床广泛的推广。但是，大多数敷料价格昂贵，给患者造成了一定的经济负担，因此期待研发更加普适的伤口敷料应用于临床。其次，由于护理人员伤口造口失禁专科护理知识水平不一，不了解湿性愈合的作用机制，在护理癌性伤口患者的过程中，对于伤口的评估、敷料的选择等方面存在很大差异，护理效果也存在很大的差异，因此要加强伤口造口失禁专科护士的培养。除了症状护理，还应注意姑息护理，在管理癌性伤口患者时，还应考虑到患者的心理社会因素，做好患者的心理护理。