信迪利单抗联合培门冬酶、安罗替尼治疗初治NK/T细胞淋巴瘤的护理体会

陈晓燕,陈晓如,许国清

(1.中山大学肿瘤防治中心 内科,广东 广州,510060;2.肇庆高新区社区卫生与计划服务中心 公卫科,广东 肇庆,526238;3.广东省第二中医院 药学部,广东 广州,510095)

NK/T细胞淋巴瘤在非霍奇金淋巴瘤中较少见，约占5%～10%，多分布于亚洲及中、南美洲，欧美地区较少[1]，好发于中年男性。该病与EB病毒(EBV)感染有关[2]，绝大多数原发于鼻腔，表现为面部中线结构的毁损性破坏，部分患者伴有硬腭和/或鼻中隔穿孔。该病有侵袭性，进展快且预后差[3]。目前NK/T细胞淋巴瘤尚无标准治疗方案[4]。NCCN指南推荐了SMILE和AspaMetDex方案治疗NK/T细胞淋巴瘤，但两者在实际应用中存在一定的局限性，如治疗费用过高、骨髓抑制严重、需要频繁监测血药浓度等，因此暂未得到全面推广[5]。本研究中采用信迪利单抗联合培门冬酶、安罗替尼方案，治疗初治NK/T细胞淋巴瘤，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

选取2019年5月—2020年6月收治的26例初治NK/T细胞淋巴瘤患者，其中男18例，女8例；年龄15～70岁，中位年龄 43岁。患者入院前已行血常规、生化常规、CB4、EBV-DNA拷贝数、尿常规、骨髓穿刺、心电图等相关检验检查，排除化疗禁忌，采用信迪利单抗联合培门冬酶、安罗替尼方案治疗。本方案用药方法：信迪利单抗总量200 mg，静脉滴注，第1天用药；培门冬酶总量2 500U/m2，肌肉注射，第1天用药；安罗替尼12 mg/粒/天，口服，第1～14天用药。每3周为1个疗程。26例患者治疗2～6个疗程，共完成112次治疗。26例患者中有21例患者发生过一次或多次用药不良反应。不良反应主要包括：骨髓抑制、消化道不良反应、黏膜不良反应、肝脏不良反应、止凝血功能障碍、神经系统不良反应、皮肤不良反应、内分泌代谢异常、心血管不良反应和过敏反应。

2 护理

2.1 用药相关护理

2.1.1 信迪利单抗：用药剂量200 mg，加入0.9%生理盐水100 mL中，采用过滤器孔径为0.22μm的输液管，使用恒速泵控速，滴注30～60 min。输注前常规予西咪替丁、苯海拉明预处理。输注过程使用心电监护仪监测患者生命体征。

3.1.2 培门冬酶：用药剂量2 500 U/m2，分2～3个部位肌肉注射。单次注射剂量<2 mL，同侧注射部位间隔距离≥2 cm。用药前预防性使用止呕药物。

3.1.3 安罗替尼：每天空腹口服1粒(12 mg)，连续用药14天。嘱患者服药前自行监测血压。

2.2 不良反应相关护理

2.2.1 骨髓抑制的护理：本组用药治疗中，有19例次(16.96%)患者出现不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制是化疗药物常见的不良反应，应密切观察患者血象监测情况，发现异常情况及时处理：使用升白、升板药物，增强免疫治疗，有发热患者应予退热、抗感染处理，密切监测患者生命体征。重度骨髓抑制患者，应予保护性隔离，减少探视，安排单人间或启动层流床。医护人员应注意无菌操作，减少感染的发生率。

2.2.2 消化道不良反应的护理：本组用药治疗中，有8例次(7.14%)患者出现消化道不良反应，表现为恶心、呕吐、腹泻等。患者出现此类症状时，护士应观察呕吐物或排泄物颜色、性质、量，报告医生，使用止呕、止泻药物，及时补充电解质。饮食上嘱患者少量多餐，清淡饮食。另仍需嘱患者注意个人卫生，餐前餐后、呕吐后，及时漱口，保持口腔清洁；指导便后清洗肛周皮肤，保持舒适。

2.2.3 黏膜不良反应的护理：本组用药治疗中，有13例次(11.61%)患者出现黏膜不良反应。患者长期服用安罗替尼，易造成口腔溃疡和黏膜损伤[6]。嘱用药期间预防性使用淡盐水漱口，使用软毛牙刷清洁口腔。出现口腔溃疡时，遵医嘱使用复方维生素B12溶液、西吡氯铵含漱液等加强漱口，如伴明显疼痛且影响进食，可配制含有普鲁卡因的漱口液指导漱口，减轻疼痛。

2.2.4 肝脏不良反应的护理：本组用药治疗中，有4例次(3.57%)患者出现肝脏不良反应，主要表现为转氨酶和胆红素数值升高。每周期治疗前需检测肝功能指标，指标正常者可继续执行周期治疗。指标异常的患者，需口服或静脉护肝治疗。指导患者注意饮食，减少刺激油腻食物的摄入，保证充足的睡眠。

2.2.5 止凝血功能障碍的护理：本组用药治疗中，有8例次(7.14%)患者出现止凝血功能障碍，表现为涕血、咯血、纤维蛋白原下降。培门冬酶及安罗替尼易造成凝血功能障碍，护士要密切观察患者全身有无出血倾向，指导定期监测血常规及凝血功能指标[7]。纤维蛋白原降低的患者，予输注纤维蛋白原辅助治疗。涕血或咯血患者，使用安络血等药物处理，同时嘱患者勿用力抠鼻或擤鼻涕，勿使用牙签剔牙，勿进食坚硬刺激性食物。

2.2.6 神经系统不良反应的护理：本组用药治疗中，有4例次(3.57%)患者出现神经系统不良反应，表现为乏力、肌肉酸痛等。医护人员应提前告知患者，用药后可能出现此类反应，减少患者及家属的焦虑。及时向医生反映患者不适情况，嘱适当休息，预防跌倒，放松心情，转移注意力。

2.2.7 皮肤不良反应：本组用药治疗中，有13例次(11.61%)患者出现皮肤不良反应。信迪利单抗会引起皮疹、皮肤瘙痒。服用安罗替尼可出现手足综合征，易造成皮肤完整性受损，降低患者的舒适度。应指导患者保持手足皮肤清洁、湿润，衣着宽松，减少摩擦，避免直接高温日晒。出现皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，减少感染，可使用止痒药物或润滑剂外用处理。

2.2.8 内分泌代谢异常的护理：本组用药治疗中，有2例次(1.79%)患者出现内分泌代谢异常。培门冬酶和信迪利单抗均可能引起胰腺炎，表现为腹痛、恶心呕吐。急性胰腺炎相关死亡率高，需密切观察，嘱患者用药前后低脂清淡饮食。胰腺炎经确诊后，需禁饮禁食，必要时停留胃管，予胃肠减压，行抑酸、解痉镇痛、抗炎及静脉营养等治疗[8]。另外培门冬酶可引起血脂异常，表现为甘油三酯和胆固醇升高[9]。高血脂患者，予降脂药物治疗，并在饮食与活动上做好相关指引。指导患者合理调整饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，鼓励患者根据自身体能状况行适量运动。

2.2.9 心血管不良反应的护理：本组用药治疗中，有2例次(1.79%)患者出现心血管不良反应，表现为血压升高。高血压是安罗替尼常见的不良反应之一，可引起头晕头痛症状。嘱患者服药前监测血压并记录。出现血压进行性升高及头晕头痛症状，应及时向医生汇报，予降压处理，待症状缓解后，在医生指导下，减量或暂停服用安罗替尼。

2.2.10 过敏反应的护理：本组用药治疗中，有1例次(0.89%)患者出现培门冬酶过敏反应。培门冬酶在治疗过程引起的过敏反应，严重者可出现过敏性休克，需高度重视[8]。一旦患者出现过敏症状，立刻报告医生，备好抢救药物，对症处理。为避免或减少过敏反应的发生，在每次用药前，应详细询问患者药物过敏史[7]。对于过敏体质或既往有过敏病史的患者，则在每次用药前的常规预处理中增加抗过敏药物的种类或剂量，并严密观察患者用药过程的变化。

2.3 心理护理

本组接受治疗患者均为初治患者，化疗相关知识的缺乏、药物引起的身体不适及经济负担均会引起患者及家属的焦虑、恐惧等负性情绪。护士应从接诊患者开始，要耐心倾听患者的诉求，详细讲解药物及治疗费用相关知识。在住院期间应加强巡视，了解患者的心理变化，及时发现并制止有自伤倾向行为的患者，做好心理评估，必要时请心理专家会诊协助治疗。患者出院一周后，予电话随访，了解患者血象监测情况及身体状况，有异常情况及时上报主诊医生，并予以相关指导。

3 讨论

程序性死亡受体-1(PD-1)及其配体(PD-L1)的结合参与肿瘤免疫逃逸的过程[10]。信迪利单抗是一种PD-1/PD-L1的抑制剂，于2018年12月24日获NMPA批准上市。它可通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，有效恢复T细胞功能，识别和杀伤肿瘤细胞，为肿瘤患者带来新希望[11]。随着肿瘤免疫治疗近几年的迅速发展，目前有多项研究[12-17]报道，PD-1/PD-L1抑制剂在淋巴瘤治疗中取得了可观的疗效，给患者带来生存获益。

培门冬酶属于新型门冬酰胺酶制剂，药物半衰期长，免疫原性及过敏反应发生率低，临床给药方便[18]。有研究[19-21]指出，培门冬酶可抑制肿瘤，安全性高，在NK/T细胞淋巴瘤的治疗中疗效显著，且有助于提高NK/T细胞淋巴瘤患者的药物耐受性和远期生存率，值得推荐。

抗血管生成治疗近年来也成为恶性淋巴瘤治疗的新热点。安罗替尼是我国研发的抗肿瘤新药，是一种新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抗肿瘤血管生成和抑制肿瘤生长，控制病情的恶化发展，延长患者的生存期限[22]。

NK/T细胞淋巴瘤预后差，暂无标准治疗方案，这也促使专家们积极尝试新的治疗方向，联合用药，提高疗效，改善预后。护士在临床工作中应熟知本方案各组成药物的相关知识，对患者及家属进行宣教。同时加强病房巡视，及时发现患者病情的变化及心理的需求，对症处理，规避风险，帮助患者顺利完成治疗。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。