经皮冠脉介入治疗对射血分数降低冠脉多支病变患者临床疗效和预后的影响

耿银东 卢革新 范萍 韩丽华

(1郑州市第二人民医院，河南 郑州 450000；2河南省中医院)

病理性左心室重构的特点为左心室容积增加而收缩功能降低，多继发于心肌梗死或缺血，患者的临床结局多不佳〔1〕。超声心动图检查研究显示，冠状动脉相关病变患者随时间推移射血分数(EF)降低是死亡与心力衰竭的独立预测因子〔2，3〕。对于多支冠脉病变的患者，虽然目前部分学者认为冠脉旁路移植(CABG)仍是治疗的标准，但由于多种并发症的存在使手术血运重建的风险增高，这种情况下采用经皮冠脉介入及血流动力学支持是较为理想的策略〔4，5〕。本研究拟探究通过超声心动图定量分析冠脉介入术后冠脉多支病变患者的左心室重构及EF的相关影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2017年1月明确诊断存在左心室功能障碍及多支冠脉病变的患者进行前瞻性研究，均具备经皮冠脉介入的临床指征，介入术间相应的血流动力学支持治疗采用Impell 2.5微型血泵系统或主动脉内球囊泵(IABP)。纳入标准为(1)年龄≥18岁；(2)左主干冠脉病变，EF≤35%或三支病变EF≤30%。排除标准：(1)近期发生心肌梗死伴持续心肌酶升高；(2)左心室血栓；(3)血小板计数≤75×109/L，肌酐≥4 mg/dl；(4)严重的外周血管疾病无法接受Impella 2.5装置或IABP血流动力学支持治疗；(5)成像质量差或未完成相应时间点的随访检查。纳入120例，平均年龄(67.8±10.6)岁，男96例，女24例，本研究经伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2超声心动图数据采集 所有研究对象在基线水平、术后1个月及3个月进行超声心动图的随访检查，按照操作标准自胸骨旁及心尖位置获得二维彩色多普勒图像，按照诊疗指南由两位临床经验丰富的影像科医生在对患者信息不知情的前提下对超声检查的结果进行解读和测量，主要指标为EF、舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)及二尖瓣反流(MR)，其中按MR的严重程度进行等级划分：无MR为0分，轻度MR为1分，中度MR为2分，重度MR为3分。

1.3研究终点及评价内容 主要的研究临床终点为经皮冠脉介入手术后30 d及90 d；评价内容为不良临床事件的发生率，包括临床死亡、心肌梗死、脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)。还包括经胸超声心电图检查左心室重构的逆转程度，左心室逆向重构定义为心脏收缩功能显著改善，EF自基线至最终随访时提高超过5%。围术期心肌梗死定义为介入术后72 h内肌酸激酶(CK)-同工酶(MB)水平超出正常范围3倍以上；自发性心肌梗死定义为介入术后72 h至90 d时间段内心电图或标记物CK-MB≥2倍参考范围的上限，提示存在心肌梗死；脑卒中定义为持续超过24 h或少于24 h的任何新发脑组织局灶性或广泛性梗死，并经影像学检查核实；TIA定义为新出现的神经缺损症状在24 h内并且无脑梗死的相关证据。次要评价指标为纽约心脏协会(NYHA)分级系统的改变。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Wilcoxon秩和检验。

2 结 果

2.1基本信息 患者平均随访时间为(96.97±42.13) d，76例既往有心肌梗死病史，9例曾接受过冠状动脉旁路移植手术，109例诊断为心力衰竭，其中75例NYHA分级在Ⅲ级以上；左冠脉主干病变27例，三支冠脉病变93例(77.5%)，冠脉病变SYNTAX评分为(29.48±12.50)分 ，提示冠脉血管病变的复杂性及围术期的高风险性。

2.2左心室逆向重构 120例患者基线平均EF为(27.6±9.8)%，至研究终点所有患者EF增加绝对值为6.5%(P=0.025)，ESV自(140.8±8.5)ml显著下降至(122.4±7.2)ml(P=0.03)；EDV和MR严重程度无显著改变。PCI术后68例患者出现左心室逆向重构，平均EF绝对值增加13.6%(95%CI：11.0～15.8；P=0.029)，而无逆向重构患者平均EF绝对值下降1.38%(95%CI：-1.1～4.3；P=0.412)。逆向重构者ESV显著下降(P<0.01)，无逆向重构患者中则无显著性改变(P>0.05)。见表1。

2.3逆向重构的预测因子 表2可见，临床预测因子中基线水平已诊断心力衰竭的患者更容易出现逆向左心室重构(OR=6.18；95%CI：1.74～25.20，P=0.005)；既往接受过动脉搭桥手术患者发生逆向重构的概率显著低于未接受手术治疗的患者(OR=0.42；95%CI0.21～0.96，P=0.042)；SYNTAX评分、冠脉病变的程度、其他并发症等与逆向重构无关。超声心动图检查左心室逆向重构患者基线水平的EF显著低于无重构者(25.2%vs 28.8%；P=0.005；OR=0.95；95%CI0.90～0.98)；尤其见于基线水平EF≤25%的患者，其中65.8%的患者EF增加幅度超过5%(P=0.007)；基线ESV，EDV或MR严重程度在有/无逆转左心室重构的患者之间无显著性差异。

表1 是否发生左心室逆向重构心脏超声采集数据

表2 影响左心室逆向重构的预测因子分析〔n(%)〕

操作相关预测因子中虽然所有患者存在多支冠脉血管的病变，但部分患者由于解剖学特点无法进行多支血管的介入治疗，但血运重建的程度越高(两支以上冠脉接受介入治疗)，心室逆向重构概率越大。多变量Logistic回归模型中也显示两支及以上病变血管介入治疗后左心室逆向重构的概率显著高于仅对单支血管治疗的概率(OR=7.48；95%CI1.25～42.16)；血流动力学辅助装置对左心室逆向重构无显著影响；旋转动脉粥样硬化斑块切除术在有无逆向左心室重构的患者之间无显著差异，然而没有逆转重构的患者斑块旋切术的次数显著增加〔(7.0±2.8)次vs(3.2±2.2)次;P=0.017〕。

2.4心室重构与临床事件相关性 心室逆向重构患者不良临床事件发生率显著降低(10.3%vs 26.9%，P=0.011)；其中主要的影响因素为心肌梗死，无逆向重构患者发生自发性心肌梗死的概率显著高于逆转左心室重构的患者(17.3%vs 1.5%，P=0.028)，围术期心肌梗死的发生率无显著性差异(9.6% vs 8.8%，P=0.882)。次要指标比较显示发生心室逆向重构患者的NYHA分级下降程度(60.3%降至20.6%)亦显著高于无逆向重构的患者(65.4%降至30.7%)(P=0.034)。逆向重构患者无脑卒中/TIA病例，显著低于无逆向重构患者(3例，P=0.045)。逆向重构患者死亡率(1.5%)与无逆向重构患者(3.8%)无明显差异(P=0.409)。逆向重构患者多次冠脉血管重建率(8.8%)与无逆向重构患者(15.4%)无显著差异(P=0.267)。

3 讨 论

本研究显示，经皮冠脉介入术联合血流动力学支持与存在多支冠脉病变及EF降低患者左心室的逆向重构相关；此外逆向重构更常见于临床症状明显的心力衰竭患者、既往无动脉搭桥手术、基础EF较低及冠脉再通更广泛的患者。发生左心室逆向重构的患者临床不良事件的发生概率明显降低。研究显示，对于临床症状突出的心力衰竭患者，左心室收缩功能显著降低，通过药物或器械提高患者的EF与改善患者临床预后相关〔6～8〕；研究显示，EF提高5%可使患者的死亡率显著降低〔9〕，因此本研究选择EF改变5%作为评价的标准。

对于存在多种并发症的患者，左心室的功能不全及NYHA功能分级较差，由于较高的风险而使得其手术血运重建难以进行，继发的心绞痛及晚期心力衰竭可严重影响患者的生活质量〔10〕。本研究显示，经皮冠脉介入联合血流动力学支持疗法可成为此类患者可行的替代治疗方案，经皮冠脉介入术后可促使左心室发生逆向重构。对严重冠状动脉血管病变及左心室功能障碍患者采用CABG可使EF提高4.0%～14.1%，并且术前EF低于25%及最大ESV超过90 ml/m2的患者术后EF的提高幅度更显著〔11〕，与本研究结果基本一致。介入手术中冠脉血运重建的程度越广泛，出现左心室逆向重构的概率越高，并且既往接受过冠脉搭桥术的患者介入术后出现逆向左心室重构的概率较低，原因可能为手术使血管内钙化及狭窄程度加剧，妨碍介入有效进行。是否接受过冠状动脉旋磨术与左心室的逆向重构无显著关联，但在非重构患者中表现出更多的斑块切除，提示血管远端碎片和可能存在的微血管闭塞是妨碍心室逆向重构的影响因素。Cohen等〔12〕研究结果亦支持这一点，旋磨术的使用与围术期心肌梗死的发生率较高有关，然而心肌梗死与是否发生心室重构无关。无左心室逆向重构患者自发性心肌梗死的发生概率较高，可影响介入术后左心室功能的恢复，甚至使其恶化，有必要进一步探究影响左心室逆向重构的临床及操作相关预测因子，以指导严重冠脉病变及EF降低的高风险患者的冠脉介入手术。

目前的文献报道已显示，病理性的心室重构与患者的临床死亡事件及心力衰竭等显著相关〔13，14〕，Pfeffer等〔15〕首次报道了心室逆向重构与患者临床预后改善间的相关性，提示血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制急性心肌梗死后左心室的扩张和功能障碍而提高患者的整体生存率〔15〕。本研究中表现出心室逆向重构且EF提高超过5%的患者相应临床预后较理想，不良事件的发生率显著降低，因此不良事件发生率降低的程度与EF提高的幅度间存在一定的因果关系。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂在逆向重构剂中的联合使用率(92.4%)高于非重构者(79.1%)，然而绝大多数患者的β-受体阻滞剂治疗效果超过90%，约1/4患者使用醛固酮拮抗剂治疗，提示药物治疗方案亦可对介入术后左心室逆向重构及EF提高造成影响。

本研究尚存一定的局限性，主要表现在为回顾性研究且仅通过超声心动图量化分析相关指标，没有具体的亚组分析等，但研究结果初步提示，对于多支冠脉病变及EF降低的高风险患者，临床采用经皮冠脉介入能够一定程度上实现心室的逆向重构，从而改善患者临床症状与预后。