中国长期护理保险制度试点分析与思考——基于首批试点城市的比较

肖瑛琦 蒋晓莲

(四川大学华西护理学院/华西医院，四川 成都 610041)

截止到2015年，我国需要长期照料的失能、半失能老人超过4千万人〔1〕，约占中国城乡老年总人口的18.3%〔2〕。截至2017年底，我国65岁及以上老年人口数达到1.58亿〔3〕。到2050年，60岁及以上老人占比将超过30%，社会将进入到深度老龄化的阶段〔4〕。老龄化背景下失能老人的不断攀升给家庭、社会、国家带来了沉重的压力与负担，导致医院不能养老、养老院不能就医的社会化医疗照护问题日渐凸显〔5〕。长期护理保险(LTC)制度作为一项应对人口老龄化、家庭小型化、疾病结构慢性病化等风险因素的重要举措〔6〕，将在维持社会生态稳定方面发挥重要作用。当前已有学者对部分试点城市开展的LTC制度进行了相关研究〔1,7〕，但鉴于目前首批试点城市LTC制度的全部推出，本研究拟通过对所有首批国家级试点城市的LTC制度进行梳理，总结首批LTC实施的成效，并提出开展LTC带来的机遇。

1 LTC定义

LTC又称为看护护理保险，主要指由于年迈、遭受重病或慢性病以及意外伤残等所致被保险人躯体部分或全部功能丧失导致生活不能自理，需在家中或入住相应机构接受外界给予长期康复和支持照护，对其所支付的各种康复和照护费用给予相应补偿的一种健康险种〔8〕，通常分为社会保险与商业保险两种，采用大数法则的原理，通过多方筹资的模式来抵御失能、半失能老人所需长期护理的支付风险〔9〕。

2 我国LTC制度的开展

《健康保险管理办法》(2006年)首次将LTC位列四大健康保险，成为一种独立险种〔10〕。人力资源和社会保障部(以下简称国家人社部)发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。以下简称《指导意见》，提出要在“十三五”期间探索建立LTC制度，并决定在15个城市开展试点，标志着LTC制度的探索在全国范围内拉开了序幕〔11〕。《指导意见》发布后，15个试点城市均先后以国家出台的政策为蓝本，在综合考虑试点城市当地的人口、经济、政策法规、社会福利等现状后制定并颁布和实施了地方性LTC制度的具体内容和细则，具体见表1。

3 我国LTC制度的内容

3.1保障对象 根据首批试点的15个城市发布的具体办法和方案来看，保障的对象主要是职工基本医疗保险参保人群。其中7个城市(包括：青岛、长春、南通、荆门、上海、石河子、苏州)的保障对象同时纳入了居民基本医疗保险参保人群。上海市对保障对象的年龄进行了具体的限制，限定在年满60岁。首批试点的15个城市均将重度失能的参保人员纳入LTC的保障范围。其中青岛市的保障对象具体涉及两类，一是为完全失能和重度失智人员保基本，二是为半失能、轻中度失智人员及高危人群强预防；除青岛外，苏州、南通将失能等级评估达到中度的参保人员纳入保障范围，广州将由市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度)，且参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于60分的失智人员纳入保障范围。此外，上海将二到六级的失能人员分别按照不同的情况予以不同LTC方案，具体见表1。

3.2筹资机制 15个城市中除了广州和宁波采用单渠道筹资，完全依赖医保基金；其余的都是采用多渠道筹资模式，通过医保基金、政府财政补助、个人缴费、单位缴费4种渠道共同筹集。其中承德、长春、齐齐哈尔、安庆、青岛、石河子以医保基金为主导。南通市、苏州市居保类的政府补助高于其他渠道；上饶市、重庆市的个人缴费占比最多，重庆市个人缴费在所有城市中最高，达90元/(人·年)；荆门市个人缴费和政府补助相同且占比最高；上海市职保类的在试点结束后以单位缴费占大部分，居保类在试点结束后以政府缴费为主；成都市以退休与否和40岁年龄为分界线进行比例划分，各有不同。在总筹资额度方面，除了以比例和总金额显示的城市外，所有城市的筹资金额不高，达30～220元/(人·年)，见表1。

表1 首批试点城市LTC的保障对象和筹资机制

续表1 首批试点城市LTC的保障对象和筹资机制

3.3待遇支付 LTC的待遇支付分为补偿型支付和定额支付两种形式〔1〕。15个城市中，仅采用补偿支付的有长春、南通、荆门、上海、成都、齐齐哈尔；仅采用定额的有苏州、重庆、宁波，其中重庆的额度最高，为50元/(人·d)；两种支付方式齐用的是青岛、承德、上饶、安庆、石河子。南通、上饶、安庆、成都、齐齐哈尔均明确表示不设置支付起付线。在待遇标准方面，各市根据本地的实际需求、人口数量、财政状况等进行报销比例、额度等的规定，各不相同。总体来说，报销比例为50%～90%；报销额度因各市划分等级和类别的不同差异较大，其中以青岛医疗护理方面类别的专护三级医院额度最高，为210元(人·d)；以南通养老服务机构中度失能人员的额度最低，为10元/(人·d)。由于青岛市是我国首个开展长期护理保险业务的地区，因此拥有相对丰富的经验，在待遇标准的设置上较为详细，除了在报销比例上进行总体规划，还对待遇支付额度进行两类划分核定。见表2。

表2 首批试点城市LTC的待遇支付标准和服务范畴

续表2 首批试点城市LTC的待遇支付标准和服务范畴

续表2 首批试点城市LTC的待遇支付标准和服务范畴

3.4服务范畴 目前，LTC的服务方式主要涉及以下几类：医疗机构专护、居家照护(自主护理和上门护理)、养老机构照护、残疾托养机构护理，由定点或者非定点符合进入资质的机构提供服务。以实际服务和(或)现金的方式给予服务。服务内容各地表述不一，但是核心基本相同，包括基本生活照料和医疗护理两种服务项目，除医疗机构外上海其他机构提供的LTC项目达42项，具体见表2。

4 LTC开展的初步效果及带来的机遇

由于我国开展LTC提出的时间距今仅2年左右，各地试点方案和具体办法大多在2017年才正式出台，因此LTC实施的效果还未完全体现。部分城市LTC开设成效显著，可以提高长期失能失智人员生活质量和体现LTC的人文关怀水平，并带来了相关行业许多的发展机遇，如下文所示。

4.1减轻家庭负担，促使经济发展 我国家庭结构在计划生育政策的实施下发生了改变，呈现“小型化、核心化的′421′家庭结构”，使得家庭的“反哺”模式受到冲击〔11〕。且随着时代的变革，女性对工作上自我价值的追求，造成传统“女主内”的格局逐渐弱化消亡，淡化了家庭护理的能力，失能失智老人的照护问题日趋凸显与尖锐。LTC的发展为失能失智老人的照护问题提供了一个行之有效的解决办法，既具有配套的照护机构，又实行较高的报销比例，可以促使老人进住专业机构，既解决了家人照护的非专业性问题，缓解了家庭成员的照护负担和经济压力，还可以在一定程度上应对“看病难，看病贵”的社会问题。据报道，青岛市LTC人均床日费用和个人负担分别为二、三级医院的1/20(约56.2元)和1/77(约4.2元)〔13～15〕。长春市参保失能老人入住养老机构全年总费用约为40 000元，通过失能人员照护保险补偿，参保职工全年只需承担约3 600元，不到全年总费用的1/10，参保居民只需承担约7 200元，不超过1/5的总费用〔6〕。通过这种方式，既可以保障失能老人的权益，又能促进经济在更大范围内流通，带动国民经济的发展。

4.2缓解医疗机构的压力，加速优质医疗资源下沉 LTC制度的实施使得以往需要在医疗机构接受治疗和照护的失能失智老人接受居家和养老机构长期医疗护理服务成为现实，对住院的失能失智老人进行了有效的分流，缓解了医疗机构床位紧张的压力。在保险实施1年后，长春已享受照护保险待遇者达16 997人次〔7〕，表明LTC的实施具有巨大的消费市场，将这部分消费者转变为LTC的消费群众是缓解医疗机构“人满为患”的一项有效举措。此外LTC的开展促使失能失智老人进入基层医疗卫生和养老服务机构，这本质上是分级诊疗的一种体现，响应了新医改的号召。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确指出，要加强建设基层医疗卫生体系，医院与基层医疗卫生机构应该建立长期合作关系〔16〕，例如：对口支援等，帮助提高基层医疗服务水平。LTC的实施促使一批满足资质的照护机构建立与成长，为新医改对口支援等项目的开展提供了受助对象，可以带动医联体的建立，加速优质医疗资源的下沉。

4.3优化护理资源配置，推动护理行业的发展 目前，我国的护理资源主要集中在医疗机构，尤其是优质护理服务，导致护理行业的发展在一定程度上受到了局限。Rhee等〔17〕指出老龄化严重的发展中国家可以在照护体系尚未成熟之前建立LTC，通过发展LTC来推动照护服务市场的繁荣。LTC的实施可以促使长期照护的产业化发展，并可以形成强大的就业市场。长春在LTC实施1年后已有53家定点照护服务机构〔17〕。有报道显示青岛市在2016年底就已有600多家护理服务机构开展护理保险业务，其中95%是民营机构，承担了98%以上业务量，成为LTC实施的绝对主力；此外，青岛市实行一体化管理的村卫生室达4 000多家，初步形成了多样化的照护服务体系〔7〕。在护理服务机构的不断建设的同时，形成了较大的护理专业人才的缺口，市场将推动护理人力资源的配置。就目前以医联体为主导建立延续性护理中心，是优化护理资源整合再分配的一种模式。2015年广东是率先开展的护理人员多点执业〔18〕也是LTC实施的一种体现。无论是延续性护理还是护士多点执业，均是应对护士短缺、护理需求提高的一种解决方式，也有利于优质护理服务的推广。此外，LTC的实施在一定程度上是服务商品的买卖过程，市场经济会推动护理行业的市场化，促进了照护行业的快速发展与竞争机制的建立，定点与非定点机构将探索不同的照护模式，照护专业化水平得到提升。

4.4促进医养结合模式推行，带动相关产业链的发展 由于我国老龄化程度日趋明显，轻中度失能失智老人“医+护”需求缺口巨大，推行医养结合的护理模式是应对老龄化调整的一项重要战略措施。2017年“十三五”规划提出更加健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”〔13〕，选择居家和社区护理的就近养老方式成为轻中度失能失智老人的首要选择。LTC的试点实施有利于整合优质护理资源，统筹来源于多种渠道的保险基金，为医养结合的可持续发展提供了保障。目前试点的各城市均以社会护理保险为主，但单靠社会护理保险不能提供全面的风险保障和难以满足不同老年人群的需求。因此，商业护理保险的进驻显得十分必要，形成以社会护理保险为基础，以商业护理保险为辅助的双重保障，使长期照护保质保量的开展。在双重保障LTC实施的推动下，长期护理市场化的进程会不断加快，更加强调以质量为导向，这将带动相关产业链和新兴产业的蓬勃发展。时代背景下，当大数据、云计算、物联网、人工智能等高精尖科技产业与医养结合养老模式相遇便会碰撞出灿烂的火花——“智慧养老”，催生新型养老照护产品的诞生，如照护机器人，可以一定程度上缓解注册护士短缺的现况。根据三部委印发的《智慧健康养老产业发展行动计划(2017～2020年)》的通知指出“到2020年，基本形成覆盖全生命周期的智慧健康养老产业体系，建立100个以上智慧健康养老应用示范基地，培育100家以上具有示范引领作用的行业领军企业，打造一批智慧健康养老服务品牌，制定50项智慧健康养老产品和服务标准”〔16〕。

综上本研究通过对所有首批国家级试点城市的LTC制度进行了梳理，总体来说，各试点城市建立的LTC制度是以《指导意见》为根本与原则，以满足失能失智老人的护理需求为导向，着力开展长期护理照顾，提高失能失智老年人的生活质量和心理健康水平。虽然目前我国LTC制度的实施还处于起步期阶段，并显现了初步成效，但各市的制度不论是从政策规划，还是平台建设、资源配置等方面均需要根据国情市情进行不断完善和调整，为LTC制度的发展创造良好的环境，以助于为建立符合中国特色的LTC制度意见提供参考与借鉴。当前LTC事业正是蓬勃发展的好时机，各照护机构和相关养老产业应凝聚各方的力量，调整结构，促进发展，抓住机遇厚积薄发，为我国失能失智老人提供优质的护理服务，有效推动LTC制度的长远发展。