体感模拟训练系统结合运动想象治疗对脑卒中患者偏瘫上肢功能的作用

李蕊 魏鲁刚 张萍 罗青 尹浩 陈治会

(昆明市第二人民医院康复医学科，云南 昆明 650204)

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，病发率高，致残率高，病发时会伴发多种并发症，其中多数患者存在偏瘫，中断了由脑部神经传导运动意念支配的肌肉收缩运动，影响患者生活自理能力〔1〕。因此患者的康复治疗宗旨是恢复脑卒中偏瘫患者自大脑到肌群的正常运动模式，改善肢体运动功能。运动想象疗法通过反复运动想象激活脑部某一活动特定区域，改善患者的运动功能〔2〕。此外，临床上已经开发了许多康复支持系统，一些用于下肢的运动功能锻炼，使得患者能够独立行走，其他用于上肢的运动功能锻炼，使得患者能够在日常生活中独立地起作用〔3〕。为了减轻康复师现场康复及医疗资料的不足，昆明市第二人民医院开发了一个简化的体感模拟训练系统用于改善患者的上肢运动功能。本研究在运动想象疗法治疗脑卒中偏瘫基础上辅助体感模拟训练系统，以期为偏瘫患者的康复治疗提供一种新的治疗方法，提高临床康复疗效，减轻患者的家庭与社会的经济负担。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2018年2月在昆明第二人民医院进行康复治疗的脑卒中后偏瘫患者40例。纳入标准：①符合脑卒中偏瘫的诊断标准〔4〕者；②生命体征平稳，没有认知功能障碍与失语症状者；③经相关的影像学方法确诊；④签署本研究知晓同意书者。排除标准：①病变部位在脑干、小脑者；②伴关节及肌肉疾患者；③多发病灶者；④上肢严重痉挛疼痛者；⑤严重的心肝肾重要器官损害者；⑥入院前未接受过系统康复训练者；⑦资料不全者。按照随机数字表法分为两组，每组20例。研究组男12例，女8例，年龄40～70岁，平均(54.85±4.36)岁；病程12～72 d，平均(35.24±4.64)d，脑卒中类型：脑梗死12例，脑出血8例；病变部位：左侧4例，右侧16例。对照组男10例，女10例，年龄42～68岁，平均(55.12±4.72)岁；病程13～70 d，平均(34.86±4.89)d，脑卒中类型：脑梗死10例，脑出血10例；病变部位：左侧6例，右侧14例。两组的一般资料比较，无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法 两组脑卒中偏瘫患者均给予相关药物治疗，并进行常规康复训练(包括良肢位的摆放、上肢日常活动能力训练、作业疗法、关节松动疗法、手功能训练、上肢肌电生物反馈疗法及针灸)，每日训练1次，60 min/次，每周5 d，持续训练12 w。

对照组在常规康复训练基础上进行运动想象疗法：全程遵循“主动放松，运动想象，心理预演”的原则。患者在安静的房间实施，身心放松，每次30 min，每日1次。(1)先评估患者的运动觉与视觉想象能力；(2)帮助患者了解学习运动想象技术；(3)指导与讲解运动想象技术，主要按照如下步骤进行：开始由康复治疗师做示范，讲解运动的感觉，运动的肢体部分与想象的动作，让患者掌握想象动作的序列及时相，随后患者自己独立完成。让患者闭目仰卧或舒适作为于床上先进行放松后，根据患者爱好确定运动想象内容，通过在背景音乐中听录音指令进行间断的上肢动作指令，包括如何抓、握、屈、伸、关节旋转，髋关节屈曲/伸展、膝关节屈曲/伸展，脚踝屈曲/伸展，深蹲、楼梯运动、跑步，行走转身等，让患者独自将动作想象一遍。最后1～2 min让患者注意放松，缓慢睁开眼。每周连续训练5 d，持续训练12 w。

研究组在对照组训练基础上给予体感模拟训练：患者主要借助于Wii体感游戏模拟系统进行虚拟体感运动训练主要内容，包括Wii Sports(主要进行网球和保龄球两项)、Wii第一次接触(主要进行设计、桌球、弹珠台、人物动作吻合和钓鱼五项)与Wii Fit(主要进行瑜伽和平衡游戏两个项目)三类游戏。该系统可以令患者的身体动作能迅速反映在游戏系统中，借助感应人体运动来推动游戏的进行。每次训练时需轮流进行3类游戏，康复治疗师根据患者的情况来选择进行的每类游戏项目数量，每次切换休息10 min。训练过程中需要单侧完成时则由患侧完成，每次训练30 min，每周训练5 d，持续训练12 w。

1.3临床指标 在康复训练前、训练3个月后评估两组患者的Fugl-Meyer运动功能(FMA)评分〔5〕、Brunnstrom分级〔6〕、Barthel指数评分(Barthel评分)〔7〕、Berg平衡功能量表(BBS)评分〔8〕情况。(1)采用FMA〔5〕评估脑卒中偏瘫患者康复训练前、训练3个月后的上下肢运动功能：上肢部分共33项，每项0～2分，最高分66分；下肢部分共17项，每项0～2分，最高分34分。其中运动障碍分级：轻度(96～99分)、中度(85～95分)；重度(50～84分)；极度重度(<50分)。(2)采用Brunnstrom分级〔6〕评价脑卒中偏瘫患者偏瘫肢体的运动功能，分为Ⅰ期(迟缓期，无任何运动，计0分)、Ⅱ期(痉挛期，四肢仅有微量的运动，计1分)、Ⅲ期(联带运动期，四肢可做协同性的运动，计2分)、Ⅳ期(部分分离运动期，四肢出现脱离协同运动的活动，计3分)、Ⅴ期(分离运动期，四肢可做相对独立的协同运动活动，计4分)、Ⅵ期(正常期，四肢运动协同近乎正常，计5分)。(3)采用Barthel评分评定脑卒中偏瘫患者康复训练前、训练3个月后日常生活活动能力〔7〕，共10个项目，满分100分。其中功能严重缺陷，完全需要依赖(<20分)、需要很大帮助(20～40分)、需要帮助(41～60分)、生活基本自理(>60分)。(4)采用BBS评分〔8〕评估躯干平衡情况：共14个项目，每项0～4分，最高分56分。其中<40分提示躯干平衡差，分值越高患者躯干平衡能力越好。

1.4统计学分析 使用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组康复训练前后FMA评分比较 训练前，两组上、下肢及运动FMA评分比较无显著差异(P>0.05)；康复训练3个月后，两组上、下肢及运动FMA评分均显著提高(P<0.05)，研究组的上下肢及运动FMA评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组康复训练前后FMA评分比较分)

与同组训练前比较:1)P<0.05；下表同

2.2两组康复训练前后Brunnstrom评分比较 训练前，两组上、下肢与肩Brunnstrom评分比较无显著差异(P>0.05)；康复训练3个月后，两组上、下肢与肩Brunnstrom评分均显著提高(P<0.05)，研究组的上、下肢与肩Brunnstrom评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复训练前后Brunnstrom评分、Barthel评分及BBS评分比较分)

与同组训练前比较:1)P<0.05

2.3两组康复训练前后的Barthel评分、BBS评分比较 训练前，两组Barthel评分、BBS评分比较无显著差异(P>0.05)；康复训练3个月后，两组Barthel评分、BBS评分均明显提高，研究组Barthel评分、BBS评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

脑卒中偏瘫患者康复功能训练理念就是重建患者自大脑到肌群的正常运动模式。目前有多种运动疗法去康复脑卒中偏瘫患者的运动功能，也取得了较好的临床效果。研究显示，脑卒中偏瘫患者的运动功能能够在脑卒中发作后6个月或更长时间内恢复〔9〕。此外，约束诱导运动疗法有助于康复患者上肢功能，康复治疗师用双手对患者进行反复阻力训练，帮助他们恢复运动功能并取得良好的训练效果〔10〕。然而，在这种类型的训练中，治疗师的负担过重。因此，我们分析了康复治疗师在阻力训练期间的运动前景，开发了一种康复支持系统，旨在减少康复治疗师在反复阻力训练中的负担。

近年来，运动想象疗法受到医学界广泛关注，但相关的作用机制不甚明确。脑卒中偏瘫患者脑功能局部受损，但保存的“运动流程图”能够通过运动想象训练刺激局部损伤的神经运动系统，并改善脑组织损伤局部的血流供应，减轻神经功能的缺损程度，促进恢复患者肢体功能〔11～13〕。体感模拟训练疗法通过Wii Sports、Wii第一次接触与Wii Fit三类游戏进行模拟体感运动训练，借助感应人体运动来推动游戏，促使患者的身体逐渐协调运动，可以改善脑卒中偏瘫患者的运动障碍，且影像学资料显示患者的大脑皮质的运动功能区域明显激活。同时体感模拟训练疗法还能促使健肢弥补患肢的功能而引起肢体“用进废退”的强化功能，最终有助于修复脑卒中偏瘫患者的神经功能受损〔14〕。体感模拟训练疗法主要途径是借助感应人体运动刺激大脑的皮质活动区域，激活神经传输兴奋性，驱使偏瘫肢体的运动功能〔15〕。而康复人员经大量临床实践发现，采用运动想象疗法的训练效果可以改善患者的运动潜能，但融入患者日常生活的运动较少，不能较快的增强患者的运动功能。Takahashi等〔16〕进行多中心探索性、前瞻性临床试验，发现接受标准治疗加40 min机器人或自我引导治疗脑卒中偏瘫患者6周后，与自我引导治疗相比，机器人治疗明显改善了患者的屈肌协同作用和近端上肢(Fugl-Meyer评分)功能，但两组患者均没有观察到Wolf运动功能测试或运动活动记录的明显变化。以上提示标准康复疗法联合机器人可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能。田然等〔17〕采用虚拟现实技术辅助治疗脑卒中患者的FMA-UE、Barthel评分明显高于接受针刺及常规康复治疗患者。李亮等〔18〕采用虚拟体感运动训练脑卒中患者后，其上、下肢FMA评分、Barthel评分、BBS评分均明显高于常规康复治疗，同时设备成本低廉。林卫等〔19〕研究发现，体感互动游戏改善脑卒中患者上肢功能和日常生活能力。本研究在常规康复治疗的基础上，采用了体感模拟训练系统结合运动想象训练脑卒中偏瘫患者，结果发现康复训练3个月后，均显著提高，体感模拟训练系统结合运动想象训练脑卒中偏瘫患的上下肢与运动FMA评分、上下肢与肩Brunnstrom评分、Barthel评分、BBS评分均明显高于常规康复训练加运动想象训练患者。

综上所述，脑卒中偏瘫患者进行体感模拟训练系统结合运动想象疗法可以明显改善患者的上肢运动功能，日常生活能力及躯干平衡能力。此外，体感模拟训练系统为社区及家庭康复患者找到经济、简便的训练方法，操作简单、便捷。