梁如镜主任医师使用经方治疗糖尿病眼底出血的经验介绍

周宏明 钱彩凤

糖尿病眼底出血属于糖尿病视网膜病变的其中一种表现。糖尿病视网膜病变是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一，严重威胁着糖尿病患者的生存质量。而糖尿病眼底出血是糖尿病眼底病变急性加重而致盲的最主要成因，是临床治疗的难点。糖尿病眼底出血常常是指视网膜内出血：指新生的异常毛细血管、微血管瘤等破裂所引起。是公认的潜在致盲并发症，且治疗手段有限。现代医学的主要治疗手段有抗凝、纤溶、光凝等。近来有学者提出玻璃体内注射皮质类固醇和抗血管内皮生长因子的药物治疗眼底出血有效，但疗效仍不能令人满意。蒋鹏飞等人研究指出中医药在眼底出血治疗方面有丰富的经验，多从瘀血论治，而且取得相当好的疗效[1]。巢国俊[2]、周冬梅[3]、徐颖[4]、刘洪安[5]等人在各自研究中均使用了以蒲黄为主组成的化瘀止血法治疗糖尿病眼底出血，并取得良好的疗效。梁如镜老师是肇庆市名老中医，从事临床工作数十载，学验俱丰，擅长使用经方，认为糖尿病眼底出血应久病入络、本瘀标热立论，使用经方治疗取得了良好的疗效。

1 病机分析

梁老认为糖尿病患者多郁血虚损，久病入络，所以眼中络脉必有瘀阻郁结不通，糖尿病眼底出血应该从郁、瘀两方面论治。《丹溪心法》云：气有余便是火。每当在急性发作时，多为肝失疏泄，少阳之气郁结，气郁化火；少阳郁结之火气循经上迫，气与血并，迫血妄行，致使血溢脉外而出血。其基本病机为：气郁化火、本瘀标热。治疗上以解郁清热、消瘀通络为主。

1.1 糖尿病患者本有瘀结

现代医学认为糖尿病是一种慢性疾病，在病变过程中会引起人体全身的血管病变，包括大血管病变和微细血管病变。而糖尿病眼底病变属于微血管病变的一种：进展性血管病变，包括微血管瘤的形成并逐渐增多、动静脉血管迂曲和血管畸形等，导致视网膜上连接微动脉和微静脉的毛细血管闭塞，最终导致异常毛细血管生成，但是荧光造影常显示无灌注。现代医学的认识与中医久病入络的理论不谋而合。《内经》中早有关于久病人络的论述并散见于各篇之中，如：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”（《素问·痹论》），“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”（《灵枢·终始》）“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢大络而生奇病。”（《素问·缪刺论》）分别指出了久病可入深，可致营卫功能失调；久病邪气入深有在经和入络之别；以及论述了久病人络的原因，说明人体病变可通过络脉而达全身，继而出现百病从生。糖尿病是慢性消耗性疾病，属于中医“消渴”的范畴，以肺胃肾三脏虚损为本，“消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚。......二是病久入络，血脉瘀滞”。随着祝氏提出瘀血学说以来，“许多人通过临床观察及实验研究后认为，瘀血为贯穿糖尿病发病始终的重要病机”[6]。

1.2 眼睛与肝胆的关系

《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”说明了眼与五脏六腑皆有密切联系。而与眼睛关系最密切的莫过于肝、胆、三焦，分别通过厥阴经、手足少阳经与其相连。“胆足少阳之脉，起于目锐眦”；“三焦手少阳之脉……其支者，从膻中，上出缺盆，……前交颊，至目锐眦”。手足少阳经脉交会于目外眦。而足厥阴肝经之本经“向上进入鼻咽部，连接目系”。《素问·金匮真言论》又曰：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”《素问·五脏生成篇》则曰：“肝受血而能视”。眼睛的功能全有赖于肝气的疏泄和肝血之营养。叶氏《临证指南医案·肝风》认为:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。[7]”体阴者乃指肝属五脏之一，肝藏血，血为阴，故肝体为阴；用阳者，乃指肝主疏泄，内寄少阳相火，为风木之脏，其性条达，易动风化火，其功能属阳。肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁的作用。其调畅气机、疏利三焦气道、促进血液运行和水液输布、调节情志、促进脾胃消化的功能与糖尿病眼底出血的发生更是有密切关系。

1.3 眼底出血的成因

无论是外感六淫邪气传变，或是情志失调、肝气郁结，或是内伤脏腑，均会导致肝失疏泄、少阳经枢不利。肝是刚脏，内寄少阳相火，是风木之性，故所以留连之邪气、或郁结之肝气等易从阳化火，风火相煽，而风能助火势，火性炎上，火热之气会循经上攻头目。所以胡氏认为：“热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩……”[8]。又因为肝藏血，集阴阳气血于一体，肝、胆互为表里，火气上攻之时，气血相并而上犯头脑。肝开窍于目，火气随经入目则迫血妄行。糖尿病患者目之络脉本有瘀阻，本已血行不畅，壅塞难通，如若郁热迫血妄行，则有如洪水，决堤之势难当，故可造成络脉损伤致使血溢脉外而出血。

2 治疗大法

解郁清热、消瘀通络。究其原因为：眼之络脉本有瘀阻，血行不畅。郁结的火热之气上攻，迫血妄行，导致络脉损伤而出血。故此在糖尿病眼底出血的治疗过程中，梁老不用凉血止血之法，而独辟蹊径，针对其本瘀标热的病机用清热解郁、消瘀通络之法，泻其郁热、通其血道，使热清络通，血归其经而行则血可自止。在疾病恢复中晚期，离经之血已成干血者，常胶着难消，恒加虫类药水蛭，借用其搜剔之力，用缓消瘀阻之法并扶正固本以图复旧如初。

3 用药特点

早期（1 月内）选用小柴胡汤合桃核承气汤加减；中晚期选用小柴胡汤合补阳还五汤加减。在治疗中晚期已成干血难消者，则宜加用水蛭，而且需要重用方可效佳。

4 方药分析

4.1 小柴胡汤在此处作用

（1）清热解郁，清解少阳气郁之火热。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”；“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”[9]“少阳病所致之目赤、目眩，当然用少阳病主方小柴胡汤清之、解之”[10]。梁老认为目赤、目眩皆为少阳之火上迫于目所致，其人本无瘀阻，故无出现眼底出血；今糖尿病患者本有眼睛之络脉瘀阻，当少阳之火上迫出现眼底出血时，同样可用少阳法清解其郁热。（2）下血闭：方中之黄芩，味苦、平，《本经疏证》谓：“主治诸热……下血闭，疗痰热……女子血闭淋露下血”[11]；故黄芩有清热泻火、兼下血除闭之功，用之于眼底出血病，可谓切中病情。临床上有使用小柴胡汤为主治疗眼底出血取得良好疗效的报道[12]。

4.2 桃核承气汤

出自伤寒论106 条。本治太阳膀胱蓄血证、少腹急结[9]。因其由调胃承气汤加桂枝、桃仁而成，条文后有“当下微利”之语，验之于临床，服药后常有大便溏的表现，姜佐景、张锡纯、李培生等近现代多位医家均认为其用之于下焦蓄血症，非独膀胱蓄血症。姜生直指桃核承气汤为阳明方：“本条全文可谓是'从太阳说道阳明'……但见'太阳病'之冠辞，遂不见阳明病之方治耶”[13]。何以阳明之方能治少阳病？此处用于眼底出血有上病下取之意。此方所治乃少阳气分病累及血分病是也。经云：“太阳主开，阳明主阖，少阳为枢”。少阳为人身气机升降出入之枢纽，十二经之流转皆取决于少阳枢转，无论自下而升、或由内转外。传经之次第，乃自太阳传阳明，至阳阳传少阳。当少阳火热之时势必外扰阳明，而非内传阴经，此乃同气相求。从阳明而治，有透邪外出之意。方中的大黄味苦，气香，张氏锡纯谓其：“能入血分，破一切瘀血。……兼入气分，少用之亦能调气……性虽趋下而又善清在上之热”[14]。大黄有活血止血的双向调节功能，能止血而不留瘀，故此仲景创立有用之于治吐血、衄血之大黄黄连泻心汤。“大黄为方中主药，治疗诸多实热出血，大黄皆有殊功，甚至单用有效，如临床报道以生大黄粉治疗上消化道出血效佳的报道”[15]。而后世医家验证之于临床也是多能获效。经曰：“诸脉皆属于目”，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。说明眼睛与各个脏腑经络密切相连。何况，人之血脉灌溉全身，无处不到，未尝有治血之方只治一处者。所以“桃核承气汤不但能排除少腹部的瘀血，亦能消除上半身的充血或瘀血。火旺血郁于上的头痛、目赤、齿痛、吐衄等症，亦可按伤寒蓄血理论用本方治疗，引血下行而愈。”[16]。刘渡舟曾用桃核承气汤加减治疗一产后受风“中心性视网膜炎”导致的视力减退的患者[10]。

4.3 水蛭

咸苦，平，有毒。能破血，逐瘀，通经。“治蓄血……干血成痨……目赤痛，云翳。水蛭活血止血而不留瘀，瘀祛而不加重出血。”[17]仝小林认为络瘀之证病位在络脉，络脉与微循环具有一致性，使用水蛭有良好的破血通经，逐瘀消癥的功效[18]。现代药理学研究表明水蛭有直接溶解血栓的作用，尤其对弥漫性血管内凝血作用显著。另外临床上有用其组方治疗玻璃体积血的报道，疗效良好[19]。黄育驰等使用加减桃核承气汤合水蛭对出血性脑卒中进行治疗,能加速血肿吸收,缩小血肿体积[20]，说明桃核承气汤合水蛭有促进血管外血肿吸收的作用。

4.4 补阳还五汤

方中以大量的黄芪，补气行血，配伍桃仁、红花、地龙等活血之品，能起到补气活血通络的功效。梁老在此方的基础上重用地龙，取其通经活络的功效。现代药理学认为地龙具有明显的溶纤维蛋白和抗凝的作用。地龙与水蛭相配伍搜剔瘀血的作用更好，更能高效地消瘀通络。“见肝之病，知肝传脾”。肝失疏泄，肝气郁结多会横逆侵犯脾土，木克土也。而临床上患糖尿病的患者多伴有中土脾虚，土虚则木乘。方中的黄芪，能大补脾气，而脾能统血，有补脾摄血、防止再次出血之意。张晓昀[21]、刘雄伟[22]、张文贤[23]等使用补阳还五汤治疗糖尿病眼底病变均取得较好的疗效。

现举验案三则为例：

病案1：赵某，女，45岁，2型糖尿病病史3年，口服降糖药治疗。突发“左眼视力下降7 天”来诊，外院眼底照片提示左侧眼底片状出血。症见：左眼视物片状缺失，伴有视力模糊，无明显口苦、口干，无寒热，大便干，小便正常。舌稍红，脉细眩。

2019 年7 月8 日，初诊7 剂：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏15 g，党参10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黄5 g，玄明粉3 g（冲服），大枣3 枚；复煎，每日一剂，连续服用四个疗程。10 月份时电话随访，诉视力已基本恢复如前。

病案2：冯某，男27 岁，既往有T1DM 病史8 年，正在使用胰岛素治疗。突发”右侧眼力模糊10 天”，在外院行眼底检查，考虑“眼底出血”。患者因惧怕手术治疗，遂来诊。症见：视物云雾状，伴头晕，晨起口苦，无寒热、汗出、腹泻等不适，舌淡红，苔稍黄，脉细眩。

2019 年5 月24 日初诊，考虑络脉瘀阻、郁热迫血妄行，予：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏15 g，党参10 g，甘草5 g，山桃仁15 g，桂枝10 g，大黄5 g，玄明粉3 g（冲服），大枣3 枚；5 剂，复煎，每日一剂。二诊后因事外出停药。至8 月复诊时守方，病情未见继续好转，考虑外溢之瘀血已成干血难消，遂加水蛭10 g、车前子10 g，再服用三个疗程而痊愈。

病案3：潘某，女，49 岁，2 型糖尿病病史8 年，平素血糖波动较大，现口服降糖药+夜间睡前注射长效胰岛素治疗。因“视力模糊1 月余”来诊。患者约一月多以前出现右侧视力下降、视物模糊，被眼科确诊为眼底出血，行眼底激光手术等治疗，术后视力未继续恶化，但视力未能好转，遂来诊。症见：视物模糊、双眼干涩，间有头晕、耳鸣，心烦、多梦易醒，睡眠较差，腰膝发酸、无力感，舌红少苔，脉细数。

2019 年8 月16 日初诊，考虑患者术后，病情延长，络脉瘀阻严重，伴有肝肾亏虚、虚阳上亢的表现，郁热不严重，宜从缓治。予以小柴胡汤合补阳还五汤加味，解郁清热、养阴潜阳、补气活血通络为治：柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏15 g，党参10 g，甘草5 g，山桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，黄芪30 g，地龙30 g，决明子10 g，枸杞子10 g，车前子10 g，青葙子10 g；7 剂，每日一剂，复煎。

守上方治疗3 个疗程后视力有所恢复，但未能达到预期，遂加用水蛭并重用至15 g，拟加强消瘀通络的作用，再服用两个疗程。至10 月份未来复诊，予电话随访，自诉视力已回复七七八八云，因近来农事较忙，路途较远，故未来复诊。

结语：糖尿病眼底出血以络脉瘀阻为基本病机，整个治疗中以消瘀通络贯穿全程[24]。早期治疗，连续用药，疗效甚佳，如案例一。案例二、三，在治疗后期中考虑络脉瘀阻日久，离经之血已成干血难消，予以重用水蛭，可起到立杆见影的功效。可见水蛭消瘀通络的作用非常重要。