当代中国医学生职业道德行为能力及其养成简论*

黄知伟，郎嬛琳

(天津医科大学马克思主义学院，天津 300070，huangzhiwei336@163.com)

高新技术尤其是生命科学技术在临床中广泛的应用、传统医学道德思想与当前医疗活动中多元化的价值观念之间的冲突等，这些医疗实践的当代特征要求科技与伦理更加频繁的互动，要求医疗行为主体更加成熟的道德评价能力。在医学实践活动新的时代背景下，医疗行为主体不仅要掌握丰富的专业知识，还需要处理新的道德关系、回应新的道德难题。然而，近代以来受生物医学模式的影响，伴随技术理性的高涨，一定程度上导致医学生(或医生)表现出道德行为能力的某种缺乏。因此，探析医学生道德行为能力的内涵、现状及其实践价值，对于医学生道德品格的养成及医疗实践活动中道德冲突的化解有着重要的现实意义。

1 医学生职业道德行为能力的内涵

道德行为指具有道德评价意义的行为，是个体道德认识的外在表现。道德主体依据一定的道德准则，通过推理、比较和鉴定，作出是与非、善与恶、美与丑的判断并据此而行动。道德行为是实现个体道德动机的手段，道德行为能力是社会化的个体所具备的一种自觉的非任意的实践能力。道德行为能力又内在包含着个体的知觉能力、判断能力与选择能力。其中，知觉能力是形成道德认识的条件，是道德行为的基础；判断能力是道德行为的出发点和逻辑前提；选择能力是道德意识向道德行为转化的关节。医学生的职业道德行为能力是医学生在医疗实践活动中感知生命的道德内涵、形成对生命的道德关切并转化为医疗实践行为的能力。因医学生所处的道德环境、面对的道德关系以及所承载的道德传统的独特特征，医学生的职业道德能力所要求的知觉能力、判断能力和选择能力有其独特的内涵。

1.1 知觉能力

道德行为能力首先有赖于个体的知觉能力，即唤起蕴含在事物中的内涵与生命的能力。知觉能力，即人们在感知、感觉外部事物的同时，发现蕴含在事物中的道德意蕴的能力。医学生职业道德行为能力中知觉能力包括： ①感知主体自身及其对象(患者)道德属性的能力；②对医疗实践中不同道德关系的把握能力；③对纷繁复杂的道德现象的概括能力。知觉能力能够唤起医学生对自然的敬畏、对生命的怜悯以及对弱者的同情，这种情感动机是激发医疗实践中道德善行的基础。

1.2 判断能力

道德行为能力的关键即一种获得独立而确当的观念之判断能力，即主体对道德事件的情景加以充分辨析，运用道德知识作出是非善恶的判断和评价。道德判断能力是道德行为能力的核心要素。一方面，它必须以科学的理性的道德认识能力为基础，否则道德评价不过是丧失道德基础的主观臆测；另一方面，道德判断是道德实践活动的逻辑前提，善的行为以善的判断为前提，反之，恶的行为则来源于恶的道德判断。所以，主体只有具备道德判断能力，才有可能产生真正意义上的道德选择和道德实践能力。医学生职业道德判断能力与医学生的技术判断能力具有同等重要的价值，患者的家庭状况、成长经历、文化信仰、受教育程度、生活理想等人文要素是进行道德判断的基本依据，任何一个最佳医疗方案都内在包含着道德判断与技术判断的统一。

1.3 选择能力

道德行为能力还要求行为主体的道德选择能力，即面对多重价值观念进行选择并行动的可能性。道德行为能力，就其本质而言，是一种“基于知识”的实践能力。我们常说有道德理想的人不一定是一个有道德的人，正是基于这一点。知善恶的人不一定行善，意欲行善的人不一定有行善的能力。道德选择能力，是道德主体在道德判断的基础上，自觉、自愿、自主地进行善恶取舍的能力。道德选择包括两方面内容，一是观念的道德选择，就是在通过道德判断而形成的道德意识的支配下，确立价值取向；二是行为的道德选择，就是在观念选择的指导下，对行为方式进行取舍[1]。 在道德行为能力诸要素中，道德选择能力是一个特殊且关键的环节，主体即便能够形成正确的道德意识，最终是否选择弃恶扬善，道德知识是否能够转化为实践活动，则有赖于主体的自我选择。“成熟的道德判断是成熟的道德行为的一个必要条件，而非充分条件”[2]，道德判断“表征着实践理性的裁定”，而道德选择则“意味着从实践理性向实践过程的转换”[3]。 医学生职业道德行为能力中的选择能力表现为对医学人文精神的情感认同即观念的道德选择以及通过医疗手段而实现的行动转化。

2 生物医学模式下医学生职业道德行为能力的缺失

当前医疗教育及临床实践的现实表明，生物医学模式的长期盛行与技术理性的高涨导致医疗主体道德行动能力的式微。兴起于18世纪的生物医学模式，影响着之后数百年医学实践的发展。生物医学模式力求使用还原的方法探索生命过程中物理、化学变化的根据，对任何疾病都企图追求明晰的第一病因及实在对策。注重人的生物学指标的测量，无疑是对“人是机器”的机械论思维方式的变革与超越；用生物机制的紊乱来解释疾病，为自然科学研究成果应用于医学领域创造了条件，对现代西方医学的发展和人类健康事业产生了巨大的推动作用。然而，生物医学模式的弊端在20世纪之后逐渐显露，一方面，医学发展的社会化、系统化趋势不断增强，生物医学模式无力回应患者日益多元化的医学诉求；另一方面，生物医学模式下，缺乏完整道德人格的主体(医生和患者)既无法产生深刻的自我理解，也难以进行良好的沟通互动。如上文所述，医学生作为未来医学活动的主导者，其职业道德行为能力直接决定医疗行为的效果并塑造医疗人际关系的样态，因此，发现其不足并加以完善是保证医学健康发展的迫切任务。

2.1 知觉能力的缺失

生物医学模式的流行，塑造着技术理性的弥漫，求真成为医学发展的主要目标。一方面，本该具有“父母心”的医者逐渐蜕化为工匠或技师。一次次的面对生命与死亡，如若缺乏对生命的敬重，医者难免变得冷漠、麻木，医学终将丧失人性的温度；另一方面，道德知觉能力的缺失使得医学生对自我的理解也缺少道德的维度。部分医学生只关注医学专业知识的学习而忽视人文精神的培养，这将使其缺乏高远的理想、宽阔的胸怀，难以对生命的意义和人生的价值产生全面的关照。

2.2 判断能力的缺失

在技术理性视域中，医学活动的全部目标转化为求真，教育者及被教育者都将更多的精力投注于“职业技能”和“专业知识”。被忽视的是，医学活动的内在本质——扬善才是推动医学发展的持久动力。据此而论，道德判断能力——即选择善的行为的能力应该是对医学活动主体的必然要求。尤其是在当代医学实践中，道德冲突频发，面对高新生命科学技术的研究、应用以及患者的多元化诉求，善恶是非并非总是那么显而易见，医疗行为的选择越来越依赖于一种更成熟的道德分析与评价的能力。然而，在医疗实践中，缺乏道德感知能力的医学生会因缺乏对生命意义的反省，成为一个个“漂浮的”“无根的”个体，这种“疏离的”个体一方面在人文教育中无法与教师形成良性的互动；另一方面在临床实践中难以把握患者的心理感受和愿望诉求，在道德判断面前要么显得无能为力，要么难以超越“自我中心”的利益牢笼。

2.3 选择能力的缺失

如上所述，作为一种实践能力的道德行为能力表现为事实认知、情感认同、价值评价与意志选择的融合，所有环节内在于同一行动主体又交互作用，其中选择能力无疑具有至关重要的意义。观念上的道德选择即基于“是什么”的事实判断之上“应当是什么”的价值取舍，这一过程体现了道德判断能力在思想层面的实现。即便如此，这种判断并非一定引入行动，主体未必一定将这种认识付诸实施，即“知与行的脱节”。“知与行的脱节”在医疗实践层面表现为：①知而不行或“明知当行却未能行”的意志软弱；在现实中表现为或缺乏路遇疾患施以援手的魄力，或缺乏抵制不正风气的勇气，或缺乏专心治学的毅力，或缺乏审证精微的耐心，或缺乏面对错误勇于承担的责任等；②情境的变化导致原本“当行”之事不再当行的自我调节缺乏；道德准则具有相对性，历史背景、民族文化、社会习俗、患者的身体状况、经济状况、受教育程度、职业特征等因素的变化需要医务人员随情境变化而调整行动方案，而非总是固守一成不变的道德原则；现实的状况是，生物医学模式消解了医学活动的叙事维度，主体难以在情境还原中进行自我调节。道德选择能力的缺失又与情感认同和意志接纳的缺乏密切相关，意欲、情感等非理性因素压倒理性之思，使道德之学流于口耳，并未化为内在的德性与人格，虽在语义的层面明于理，但仍不免做悖于理之事。

因此，重建医学生的道德行为能力是当前医疗实践迫切的现实关怀，也是时代赋予医学教育的紧迫任务。医学生的道德行为能力一方面依赖于社会环境的持续影响和不断地自我反省而形成；另一方面需要通过医学人文课程的学习而获得。在医学人文教育中，需要扭转医学生长期受生物医学模式影响而形成的技术理性思维模式，改变以往传授知识的单一目标，一方面要培养医学生的道德情怀，建立医学生的道德责任感，提升医学生的道德敏感度；另一方面要求医学生既要知善又要具备将善的观念转化为具体的医疗行为的能力，以“知行相须，知行互发；知行两端，不离不一；知然后行，行是知功；行而后知，行以验知”[4]的知行合一理想为目标。

3 医学生职业道德行为能力的养成

3.1 医德理论传授

医学生道德行为能力的养成，首先需要学习专业的医学道德理论。医学道德理论在医学的发展中不断地总结与调整，受到社会制度、经济条件、文化传统、社会习俗、医疗水平等因素的影响，呈现出现实性、时代性与继承性的特点，能够反映医疗实践中存在的道德问题，调整人与人之间的关系，帮助道德主体在医疗实践活动中作出正确的判断。医德理论体系主要包括以下三方面内容:

医学活动特定的道德内涵。一方面是医学实践主体的道德属性，即医学活动的主体(医生和患者)不仅具有生物属性——在此意义上产生生存繁衍的需求，作为道德主体，(医生或患者)还具有社会的、心理的、精神的多重属性，以及因此生发的权利的张扬、精神的超越和心理的满足等多重需求；另一方面是医学实践活动的道德属性，医疗活动既包含凭借医学知识与生命技术帮助患者抚平生理苦痛的内容，也包含医生以仁慈大爱为患者提供心理慰藉、包容和帮助患者实现精神超越的内容，医学技术实施的同时，医生的仁爱之心与高贵人格得以充分呈现，患者的人格与尊严得到尊重、人生价值得以实现。

医学道德原则与规范。20世纪50年代之后，在医学人道精神的指导下，以对当代医疗实践特点的总结与反思为背景，经过伦理学的论证，不伤害原则、有利原则、尊重原则与公正原则作为医学伦理学基本原则在医疗社会领域成为广泛的共识，基于以上基本原则，各国又制定了具体的医德规范及法律准则，形成日益完善的医学道德框架体系，这些内容是医疗实践中进行决策的最重要的价值依据。

生命技术的价值问题探讨。“转基因食品”“人体实验”“基因编辑婴儿事件”“换头术”等生命技术的应用引发了广泛的社会争论，无可非议的是科技与伦理是互动的，医生及相关研究人员是需要承担社会道德责任的，如何在生命技术研究的合规律性与生命技术应用的合目的性之间进行取舍，是未来研究人员无法回避的问题；只有充分协调好科学价值与社会价值、个体价值与群体价值、眼前价值与长远价值之间的关系，把有利于提高人类生存质量和可持续发展作为我们的价值评判标准，科学技术才会在未来社会发展中发挥出它的巨大潜力。

3.2 医德情感引导

在医学教育中，要解决知与行脱节的问题，应改变传统知识传授的单一教学目标，尤其在医学人文教育中要注重引导医学生形成尊重自然、敬畏生命的情感态度，培养医学生关心人类命运的道德情怀，塑造医学生在职业中实现人生理想的价值态度。1931年，爱因斯坦在加州理工学院的讲演中谆谆告诫未来的科学家和工程师时说：“为使你们工作增进人类的幸福，你们只懂得应用科学是不够的，关心人本身及其命运，应当始终成为一切技术的奋斗目标；关心组织劳动和产品分配这个重大的尚未解决的问题，才能保证我们的智慧的产物会促进人类幸福，而不致成为祸害。”[5]没有哪一项技术或知识比医学与人类命运的联系更为密切，医学活动饱含人类对个体及种族命运的关切。因此，对于医学生来说，知识的学习固然重要，敬畏生命、知晓生命的不可重复性、给予每个生命同等的关照更为重要，是每一位学生必须具备的基本的道德素养。在医学教育中，应改变以往重技术、轻人文的传统模式，找准不同专业的学科特质，引导学生在传统文化中寻找杏林疗疾的人性光辉，在仁医事迹中发现大医奉献的精神力量，不断对生命的意义进行反思；同时，生命教育的内容应贯穿于医学生专业课程的学习之中，以提高医学生道德行为能力为导向，整合医学各科教育资源，创建多维度的教学评价体系。在专业课程的教学目标制定中，应改变以往单一的知识目标导向，将情感目标和能力目标融入专业课程中；在教学与实习中，破除对检查手段及数据的过分依赖，改变以往只见病不见人的教学模式，引导学生了解患者的生活状态与内心感受；在决策制定中，除了物理化学手段之外，强调人文关怀在患者治疗和康复过程中的价值。

3.3 医德实践训练

医学活动体现着人类善的意志与爱的精神，医生通过技术行为的开展实现患者改善生存状态的诉求。因此，任何一个医学行为都是技术判断与伦理判断的统一，技术判断取决于整体医学水平的进步及个体医务人员医疗技能的提高，伦理判断则有赖于医生的道德修养水平及道德行为能力。医德情感的引导能够提升医学生的知觉能力，尊重生命、敬畏生命、产生共情、激发责任；医学道德知识的学习能够锻炼医学生的判断能力，学习传统、分析事实、辨明是非、制定决策；在道德行为能力中更重要的是道德选择能力，如何将善的观念转换为善的行为，实现“知行合一”，同样是需要学习与训练的。“道德的内化认知和外化行为必须经由个人的实践历练方能确证完成。”[6]因此，在医学生课堂学习与临床实践中有意识地创造医德实践的机会，鼓励医学生参与，通过分享医学家的传记叙事、搜集医学发展的历史叙事、回顾临床决策的循证叙事等方式，避免传统教育中的主体缺位，激发医学生的道德自觉，在医学教育中全方位、全过程地培养医学生的道德行为能力。

在当前的医疗实践中，道德矛盾频发，生命技术引发的争论日益激烈，医务人员只有具备了更成熟的道德评价与行动能力，才能够化解医患关系的紧张与矛盾、回应传统观念与多元价值的碰撞与冲突、满足个体需求与社会公益的融合与统一。