突发公共卫生事件视角下伦理审查与管理工作的实践与建议*

田晓花，周运翱

(首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会，北京 100015,18811358200@163.com)

突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他影响公众健康的事件[1]。新型冠状病毒肺炎(COVID-19，以下简称“新冠肺炎”)，因其较强的传染性和较长的潜伏期对人民生命财产安全、社会经济发展和社会公共秩序造成了一定的影响；也对我国甚至全球公共卫生应急管理提出了严峻的挑战。突发公共卫生事件特别是重大传染病疫情发生时，为了及时有效得防控疫情需要开展疫苗、药物、体外诊断试剂等多种类型的临床试验，但由于时间紧迫、国家群防群控政策等原因使机构开展临床试验时面临诸多挑战。如何在临床试验实施过程中既能满足疫情防控的需求，又能充分保护受试者的生命健康权益；伦理委员会作为研究实施过程中保护受试者权益的重要角色也必定面临很多困难与未知挑战。本文基于某医院伦理委员会办公室在新冠肺炎疫情下的工作实践，对在此类突发公共卫生事件发生时的临床研究伦理审查中面临的问题、困难和解决方法进行梳理，为突发公共卫生事件下规范开展伦理审查工作提出建议。

1 突发公共卫生事件下伦理管理面临的问题

1.1 在研项目受试者方案违背发生率增高

突发公共卫生事件具有突发性、群体性、广泛性、复杂性、变化性等特点[2]，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》，此次新冠肺炎疫情的主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，长时间暴露在相对封闭的环境下可能存在气溶胶传播，因此各级各类医院(尤其是收治新冠肺炎患者的定点医院)不得不取消在研项目受试者的随访等工作，导致受试者不能按时继续服药或按时进行试验方案规定的各项访视检查，影响受试者病情及试验进展；因此产生的一系列方案违背，对在研试验的数据准确性产生影响。

1.2 项目立项及文件递交困难

为应对疫情防控，医疗机构的工作重心发生调整，导致疫情期间部分非新冠项目立项受阻，在研项目的跟踪审查类文件不能及时上报伦理委员会。虽然有部分机构的伦理委员会办公室采用电子邮件形式审查，但不利于递交过程留痕；同时由于部分研究者支援抗击疫情工作、CRA或CRC不能及时审阅文件、现场监察等，且签字不及时导致纸质文件递交和电子文件不同步，出现补签日期的情况，存在单个伦理委员会难以平衡公共卫生事件本身的特事特办性和伦理审查文件真实性的困境。

1.3 伦理审查形式转变困难

以往当面沟通及递交材料的审查方式和现场伦理审查会的审查方式因突发公共卫生事件的流行病学特点而面临重重考验。新冠肺炎疫情期间，部分伦理委员会委员因支援防疫一线工作不能投入过多精力开展伦理审查，在一定程度上影响伦理审查会议的召开及项目审查的及时性。伦理审查会如果采用现场会议方式，部分委员缺席导致参会人数不能满足开会要求，同时人员聚集增加疫情传染的风险。若是采用远程召开伦理审查会方式则涉及软件是否能够承载法规要求的伦理审查会整个流程需求功能，以及签字文件(如签到表、投票单和审查工作表等)的留痕，参会人员使用软件的培训等问题[3]。

2 突发公共卫生事件下临床研究项目伦理审查面临的问题

为有效防控突发公共卫生事件，各研究机构开展疫情防控相关的各类临床研究项目，如疫苗、体外诊断试剂、药物等试验，此类项目的审查不仅面临着日常伦理审查所面临的问题，同时还需面临以下特有的伦理审查工作挑战。

2.1 委员缺乏相关培训，伦理审查质量面临挑战

突发公共卫生事件的特殊性使得委员在审查过程中缺乏相关依据，例如对于原来不针对疫情的药物转而申请治疗新冠肺炎提供原有说明书，新药研究由于时效性没有按照相关药品管理法规和国际药物研发的惯例进行大量的药物机理研究、动物实验和临床研究[4]，这些情形是否与伦理委员会保护受试者权益这一初衷相悖？委员们没有经过相关培训，审查时又没有可以参考的具体法规，只能根据对受试者的风险来考量试验的科学性和伦理性，导致不同委员、不同医疗机构甚至不同区域间的标准参差不齐；其次，突发公共卫生事件发生期间无相关伦理审查的专题培训等，对重大公共卫生事件相关临床试验项目进行的伦理审查没有先例或经验做参考。笔者所在医院是一家以诊治传染病为主的医疗机构，常年承担本地区突发公共卫生事件的应急任务，对突发公共卫生事件的处置、临床研究、伦理审查积累了一定的经验，但其他以提供普通医疗服务的医疗机构来说，疫情带来的研究未知性对不能得到及时培训的伦理委员会是个很大的挑战。

2.2 研究项目对伦理审查时效要求较高，易造成审查方式违背法规或SOP规定

根据突发公共卫生事件具有突发性、群体性、广泛性、复杂性、变化性等特点，对于相关的临床试验项目也提出了很高的时效要求，此类研究一旦立项，都需立即开展，加快研发进度，以保证招募足够的病例，为尽快给患疫的人群提供用药及诊疗方法，因此，尽量在立项及伦理审查工作环节中节约时间。时间紧、任务急，会导致研究机构的审查方式违反国家法规及机构自身规定的SOP，如本来应该采用会议审查的项目采用了快速审查方式。这样做虽然提高了伦理审查效率，但是审查的质量及研究风险可能被降低和忽略。

2.3 受试者招募与入组困难，受试者及研究人员的健康安全面临挑战

虽然有研究显示，新冠肺炎疫情影响下，健康志愿者参加药物临床试验的意愿仍较高，这为药物临床试验中心接下来试验的开展提供了试验人群的基本保障[5]；但面对新发患者数的急剧增加和疾病结局的不确定性，从一线医护人员到普通民众，都承受着不同程度的心理应激[6]，而对于新冠肺炎患者本身生命安全受到威胁，担忧、焦虑、恐慌情绪蔓延，加重了疫情带来的伤害，治疗期病情波动会极大地影响患者的心理，他们会变得十分敏感[7]，如果邀请他们参与临床试验并保证依从性是有难度的。笔者所在的医院I期临床试验病房已于2020年4月份启动开展了2个研究项目，并进行了受试者招募筛选与入组。疫情期间开展临床试验，面临人员聚集的问题，对病房管理提出了新的挑战，任何环节出现纰漏，都可能造成极大的疫情防控失误，甚至造成社会恐慌。

2.4 伦理审查工作缺少相关法规制度的依据与指导

疫情发生以来，虽然有关地区、学会出台了一些应对新冠疫情伦理审查与管理的共识，但没有国家层面具体法规指南的出台。不同机构、不同地区，标准不一，伦理审查质量得不到有效保证，研究风险的考量可能不全面，受试者权益无法得到充分保障。

3 突发公共卫生事件下伦理审查工作实践与建议

3.1 明确重大公共卫生事件下伦理审查制度

公共卫生事件的防、控、治属于公共卫生伦理范畴，政府是此类事件伦理责任的核心，发布权威伦理审查指导制度是推进突发公共卫生期间伦理审查管理工作的关键因素[8]。经笔者调研，发现疫情期间多家研究机构暂停现场来访办公，采用邮箱、信息管理系统等方式进行沟通和审查，造成电子文件及后期递交的纸质文件研究者确认签字日期不一致的问题；然而伦理审查工作制度及SOP并没有对这一工作方式明确规定。因此，研究机构应对此流程及其他疫情期间需要特殊处置的流程作出规定并及时修订管理制度及SOP，以便应对将来突发公共卫生事件下的伦理审查管理工作有法可依。

3.2 针对性地组织委员进行疫情相关研究项目的伦理审查能力提升培训

委员审查能力是伦理审查质量的基础和保障，在突发公共卫生事件的背景下，很多临床研究的风险具有不可预知性，给伦理审查带来很大的挑战。伦理委员会办公室时刻关注国家政府部门(如国务院、国家药品监督管理局等机构)颁布的各类应对突发公共卫生事件的临床研究临时管理办法、指南等，及时组织委员开展相关法规的培训，提高委员伦理审查能力，保证伦理审查质量。

3.3 加强合作与协同，推进伦理审查互认，提高伦理审查效率与质量

区域性是新冠疫情这种特定公共卫生危机的基本特征，而跨国家跨地区之间的应急协同也是研究此公共卫生危机管理的重要视角[9]，疫情下定点医疗中心收治的患者集中，有利于招募受试者，但一些临时医院或地方医院不具备相应的伦理委员会，不能较好完成伦理审查工作；多中心研究项目可以由组长单位线上进行整个项目的审查，或指导成立临时伦理委员会进行方舱医院等临时组建的医疗机构的临床研究伦理审查工作，推进伦理审查互认，达到伦理审查的同质性，提高审查效率和质量，加快研究项目的进度，为突发公共卫生事件的处置提供科研支撑。

3.4 信息管理系统等远程工具在伦理审查过程中的应用

自本次疫情发生以来，笔者所在医院通过信息管理系统采用线上提交受理和审查，避免了疫情期间文件递交与文件送审两个环节的人员接触，并且保证了在研项目伦理审查工作的正常进行。2020年1-4月笔者所在医院受理并审查的临床研究项目共计181项/次，其中初始审查项目65项，包括新冠类项目35项，非新冠类项目30项；跟踪审查85项；复审审查31项。新冠类项目中新药药物类1项，科研课题类29项，体外试剂类5项。召开审查会议4次，均依托信息管理系统完成；审查项目54项，其中初始新项目33项，跟踪审查21项。初始审查通过率47.73%，会议审查通过率26.92%。伦理委员会充分利用信息管理系统，保证申办方、研究者项目文件的及时提交；委员利用信息管理系统及时审查项目，并反馈审查意见，确保伦理审查工作有序开展。同时，伦理委员会办公室将培训的相关课件、视频放在信息管理系统上，供委员们在线学习，提高委员审查能力，确保审查质量。详见表1，表2。

表1 2020年1-4月伦理初始审查项目按研究类别分布情况表

表2 2020年1-4月伦理审查项目按审查形式分布情况表

3.5 新冠肺炎疫情期间临床试验项目伦理审查与实施应关注心理需求

疫情相关的研究项目要求纳入各种证型的患者，但此时新冠肺炎患者在面临疾病身体创伤的同时，还要挑战重大事件下的心理创伤。如果在试验过程中没有心理医生对患者心理压力的科学疏导，对于项目受试者纳入及纳入后的受试者病情好转和依从性都会产生影响，并且可能对招募的公平性、公正性产生影响。伦理委员会在审查此类研究项目的过程中，将医患心理问题作为评估受试者风险/受益的重要要素之一。在受试者招募过程中，研究者应充分考虑受试者的心理需求；知情过程中，研究人员需要对受试者的心理需求给予充分关注，尤其对于病情重且急的受试者，在当前没有明确有效的对症药物干预措施的情况下，同情用药等救急干预措施更应充分获得患者及家属的知情同意。研究方案中制定心理健康评估标准及心理健康应急处置预案；伦理审查时应充分关注临床试验方案、知情同意书和招募广告等相关文件中对受试者心理需求的条款。

3.6 多方协作，做好疫情下不依从/违背方案的处置，降低受试者研究风险

在传染病突发公共卫生事件下，临床研究不依从/违背方案的发生不可避免。2020版《药物临床试验质量管理规范》(GCP)第二十九条“申办者应当把保护受试者的权益和安全以及临床试验结果的真实、可靠作为临床试验的基本考虑”及第二十条(二)“未经申办者和伦理委员会的同意，研究者不得修改或者偏离试验方案，但不包括为了及时消除对受试者的紧急危害”[10]。因此，申办方及研究者应考虑实际情况，重点关注对受试者停止在研随访可能导致的潜在影响，并相应修改研究行为，保障在研项目受试者安全下减少违背方案的发生，并对不可避免的方案违背采取积极的处置措施。如在新冠肺炎疫情期间，由于疫情本身的特点及防控要求，受试者领取试验药物、试验计划随访及相关检查均不能按照方案规定进行。为保护受试者安全，减少疫情交叉感染的风险，申办方及研究者可以为受试者寄送试验药物，但必须确保寄送过程符合试验药物保存的条件。如果药物运输不能达到试验药物保存条件，可以联系受试者当地研究中心提供研究药物并保留领药记录。如有试验规定的随访及检查时，研究者可以采取电话等形式完成随访，并依据就近原则，通过受试者与当地医疗机构研究人员建立联系，帮助受试者完成随访检查并留记录。研究者根据随访检查结果对受试者病情实时监测；同时，研究者必须随时向受试者通报可能影响他们参加研究和监测计划的信息，并向伦理委员会报告。伦理委员会在审查此类方案违背时，应重点关注申办方及研究者采取的措施是否最大限度地保护了受试者安全及减少了对试验结果真实性的影响。

4 讨论与展望

加快新药、疫苗、诊断试剂盒等的临床研发成为应对突发公共卫生事件的重要策略之一。通过应对此次疫情，我们在探索突发公共卫生事件处置方案的同时，也将伦理审查与管理工作带入一个新的发展境地。对于突发公共卫生事件下的临床研究，伦理审查与管理工作需要及时得到权威的伦理审查指南与共识作为指导依据。促进伦理审查互认机制的落地及信息化运用，不仅能提高伦理审查效率与伦理审查质量的同质性，更能为突发公共卫生事件下开展临床试验发挥重要保障作用。伦理委员会在实际工作中应结合事件本身的特点，加强伦理审查能力建设，制定相应的管理制度及SOP，指导临床研究的开展及伦理审查。

新型冠状病毒造成的突发公共卫生事件不仅给国家经济、民生造成了极大的伤害，更给全球人类的生产生活造成了不可估量的影响和损失。新冠肺炎疫情暴发以来，任何临床研究必须在人类伦理道德的框架下开展。在此过程中，我们不仅承受着疫情对我们身体、心理的创伤，还面临着前所未有的未知困惑与挑战，如道德与人伦、制度与文化、科学与现实需求等的冲突。我们在需求与规范中寻求平衡点，确保科研管理工作符合相关法规要求，促进科研工作的高效快速开展，有助于为未来类似突发公共卫生事件的应对措施提供参考依据。