实习医务人员道德创伤现状及相关性研究

陈秀丽，王璐颖，蒋 訸*

(1 海军军医大学基础医学院，上海 200433，2678819173@qq.com;2 海军军医大学人文社会科学部，上海 200433)

1 研究背景

随着道德创伤研究的进行，人们对道德创伤的认知不断深入，道德创伤的数据也不断丰富更新。然而，鲜有人关注实习医务人员这一特殊医务群体的道德创伤。相较于临床经验相对丰富的医师及护士，处于实习期的医务人员缺乏处理工作中所遇的道德创伤事件的能力与经验，可能更易遭受道德创伤。而一旦发生道德创伤，将对其职业发展产生一定程度的不良影响。

因此，本研究旨在关注实习医生、规培医生、研究生、实习护士这一特殊医疗群体的道德健康状况。我们在传统道德创伤量表的基础上，结合实习期医务人员职业特点、心理状况特点，设计了实习医务人员道德创伤量表进行道德创伤调研，了解这一群体道德创伤的现状。同时,本研究分析年龄、性别、工作时间、职业种类因素与道德创伤的相关性及相关性强弱，为道德创伤的预防、治疗提供准确科学的数据支持。

2 资料来源与方法

2.1 研究对象

以上海市某三甲医院的实习期医务人员为对象，包括：实习医生、规培医生、研究生、实习护士。共发放自填问卷153份，回收有效问卷127份，问卷有效回收率为83.01%。

2.2 制定实习医务人员道德创伤量表

为更切合实际情况，精准调查实习医务人员道德创伤现状，立足于道德创伤量表(MIES)，同时结合实习医务人员的职业特点、心理状况，针对实习医务人员可能出现的道德创伤事件、道德创伤表现，设计了实习医务人员道德创伤量表。

国外学者Bryan及Nash等人基于过往道德创伤的研究提出了道德创伤事件量表(MIES)[1-2]，以此衡量道德创伤水平，该量表共11个条目，根据创伤来源具体分为三个分量表：自我违规、他人违规和背叛，每个条目从1分(完全不同意)到6分(完全同意)进行赋值，个体得分越高，表明道德创伤事件强度越大。

在道德创伤量表的基础上，结合实习医务人员救死扶伤职责与高道德水平的职业特点，设计实习医务人员道德创伤量表。总共127个个案参与信度分析，没有缺失值。可靠性统计量得出Cronbach’s α数值为0.710，分析数据具有较高的内在一致性，可靠性较强。量表涵盖4项道德创伤的影响因素，分别为：年龄、工作时间、职业所对应的人数、性别、职业种类(实习护士、实习医学生、研究生、规培医生)，以此进行相关性分析。

实习医务人员道德创伤量表中具体条目共20项，包含实习医务人员可能遭遇的道德创伤事件(条目1-10)，以及道德创伤的表现症状(条目11-20)，对于每一条目按照出现的频率进行正向赋值1-3分(1=从不；2=偶尔；3=经常)。个体得分越高，代表遭受的道德创伤强度越大。

此外，道德创伤根据诱因可分为：自我违规、他人违规、背叛三种类型，据此，分别统计自我违规型道德创伤得分(条目1、2、3、4、9得分之和)、他人违规型道德创伤得分(条目10得分)、背叛型道德创伤得分(条目4、5、6、8、10得分之和)。

2.3 施测

分别在实习医生、规培医生、研究生、实习护士中发放实习医务人员道德创伤问卷，统一发放问卷，当场填写并回收。

2.4 统计学方法

采用SPSS21.0软件，分别统计不同性别、年龄、工作时间、职业所对应的人数占比以及道德创伤总分、自我违规、他人违规及背叛类型道德创伤得分的均值、标准值。同时，利用Spearman分析研究不同因素对道德创伤有无影响。

3 结果与分析

3.1 调查对象的基本情况

127名实习医务人员中，男性55名，女性72名。调查对象年龄集中分布于19～28岁，工作时间多不足两年，调查对象中以规培医生最多。统计样本相应人口学因素(性别、年龄、工作时间、职业种类)所对应的道德创伤总分及不同类型道德创伤得分的均值和标准差，可知：女性四项得分均低于男性；不同年龄的得分总体上呈随年龄增大而增加的趋势，中间有波动。四项得分基本上随工作时间增加而增加。四项得分在不同职业种类之间无明显规律。

3.2 效度分析

分析探索性因素，首先对样本调查所获取的数据进行适当性检验，变量间的相关特点用Bartlett球形检验，结果表明，显著水平<0.0001，说明变量内部具有共享因子的可能性；Kaiser-Meyer-0lkin(KMO)得分为0.787，说明本实验所取得的样本数据适宜用作因素分析。

表1 效度分析结果

3.3 实习医务人员的道德创伤现状

127名调查对象的道德创伤为(34.82±4.36)分，整体上道德创伤水平较高。其中，自我违规道德创伤为(7.50±1.90)分、他人违规道德创伤为(1.58±0.95)分、背叛为(6.43±1.41)分，说明自我违规、背叛类型道德创伤程度较高。

3.4 实习医务人员的道德创伤相关性

将各项影响因素与创伤总分、他人违规总分、自我违规总分、复合违规总分进行Spearman相关性分析。

年龄与道德创伤水平呈正相关。三种类型道德创伤与年龄均具有显著相关性(见表2)。

表2 年龄与道德创伤的Spearman相关性分析结果

性别与道德创伤具有显著相关性，男性道德创伤程度更高(见表3)。

表3 性别与道德创伤的Spearman相关性分析结果

工作时间与道德创伤呈正相关，工作时间越长，道德创伤越严重(见表4)。

表4 工作时间与道德创伤的Spearman相关性分析结果

职业类型与道德创伤无显著相关性(见表5)。

表5 职业类型与道德创伤的Spearman相关性分析结果

4 结论

4.1 该医院实习医务人员道德创伤程度较重，由自我违规导致的道德创伤程度较高

首先，该医院实习医务人员道德创伤程度较重。一方面原因是，医务人员本身的职业是道德创伤高危高发群体，医务人员遭遇的非道德事件较多。比如，医务人员操作不当造成的患者伤害，或者患者因经济原因放弃治疗，甚至因患者病情太过严重无法有效救治而死亡。目睹这些事件会导致医务人员产生道德的“负罪感”[3]，出现愧疚、自责等情绪，长此以往若得不到排解，就会导致这一群体道德创伤程度较重；另一方面的原因在于，社会整体对于道德创伤的重视程度不足，少有相关专业人士从事道德创伤的干预工作。当前社会仍未形成规范一致的道德创伤诊断标准与成熟有效的干预、治疗方案，使得个体在遭受道德创伤时，无法获得及时有效的帮助，甚至个人对于自我的道德健康是否遭受损害都未有清晰的认知，因此该院实习医务人员道德创伤水平整体偏高。

其次，自我违规原因导致道德创伤程度较高。原因在于：相较于他人违规及背叛类型，实习医务人员遭遇违反自身道德标准事件时，更多将事件原因归结于自身，即个人违反了自我的道德期望从而产生负罪感，认为“患者遭遇痛苦是因为我，我不可原谅”[4]。他们在内心深处感到羞愧和罪恶，虽然在头脑中他们知道当时情况别无其他选择，但是，当道德场景发生转换，重新回归的理智与情感让他们怀疑这一切的道德性。他们遭受着道德创伤的折磨，进而出现道德创伤的一系列表征，影响实习医务人员正常生活工作。

4.2 年龄与道德创伤程度呈正相关

根据各影响因素与道德创伤总分相关系数大小的比较，可看出年龄因素对道德创伤影响最大。年龄越大，道德创伤得分越高，个体遭受的道德创伤越严重。分析其原因可能是年龄较小时，自我调节能力强、恢复快，能够及时调整心态。同时，年轻人更愿意寻求外界帮助，获得来自家人、领导支持的可能性也更大，更容易消除道德创伤事件所带来的消极影响。然而，随着年龄增加，工作任务繁重，所承担的家庭责任与社会责任也愈加重大，由此带来的焦虑情绪日益增多，此时其心理承受能力与调节能力已有所下降，同时，此时个体对社会道德的评价已然成熟，违背道德准则的问题与内部自我人格、自我道德观念、情感、意志、人格产生的冲突更大，因此更容易遭受道德创伤。

4.3 性别与道德创伤具有显著相关性，男性道德创伤程度更高

性别为道德创伤影响因素之一，通过对比男女两性之间的道德创伤水平可以发现：男性道德创伤程度更严重。分析其原因可能为，女性处理问题更为感性，情绪更易宣泄；而男性在家庭中承担责任较重，且男性医务人员的工作强度大、工作压力大、焦虑程度高，负面情绪难于宣泄，更易遭受道德创伤。

4.4 工作时间与道德创伤程度呈正相关趋势

工作时间与道德创伤程度称正相关，工作时间越久，道德创伤越严重。分析其原因可能在于：随着时间的增加，实习医务人员所遭遇的非道德事件不断累积，而目前少有人关注实习医务人员这一群体的道德健康状况，使得遭遇道德创伤的个体无法获得有效的干预、治疗措施，日积月累，道德负罪感堆积，个体持续出现痛苦、倦怠、社会疏离等一系列创伤症状，道德创伤程度不断加重。

4.5 各职业类型与道德创伤无相关性

职业类型与道德创伤无相关性可能的原因在于，该院实习医务人员道德创伤分布较为集中，职业类型与道德创伤水平体现不出相关性，也可能与样本数量有限、数据代表性局限有关。

5 研究思考

目前我国尚未形成成熟的医务人员道德创伤干预体系，甚至缺乏相关从业人员，而我国医务人员这一群体所面临的道德创伤风险却不容忽视。道德创伤是一个涉及临床、心理、伦理等多重维度的概念，对其研究和解决需要采取多维之道。结合本研究所得结果，对实习医护人员道德创伤修复提出如下建议：

5.1 从社会学的角度，成立互帮互助小组

让具有相似经历的道德创伤者组成互帮互助小组，有利于其脱离原有环境而进入一个有利于康复的环境之中，具有相似经历的人们能够相互接纳，相互包容，同时有助于创伤者袒露心声，将道德创伤产生的根源暴露给治疗者，达到满意的治疗效果。如陪伴于老兵的生活，干预、支持、鼓励老兵从痛苦和持久的过去经历中解脱出来从而获取新的意义和目的[5]。治疗的核心在于通过发挥社会力量，重塑信任，建立团队信仰。

5.2 针对人口学因素，实施个性化道德干预

相关辅助人员实施道德干预时，可参照本研究所得的“人口学因素与道德创伤水平的关系”尝试针对医务人员自身人口学特征，实施个体化心理干预[6]。例如，道德创伤水平与年龄呈正相关，其原因可能在于年轻人自我调节能力强以及更愿意向外界寻求帮助。参照此类人口学特征，虽然心理干预者无法改变其年龄，但可建议遭受道德创伤的医务人员更多地向外界寻求帮助与支持，从而改善道德健康状况。同理，干预人员可针对医务人员其他人口学特征，提供个体化干预措施，促进医务人员战胜道德创伤，更好地面对工作及生活。

5.3 道德创伤的治疗既要关注其自然属性，更要关注其人文社会性

目前，运用自然科学的办法(如医学实验、临床诊断等)开展创伤研究和治疗，成为创伤解决的主体范式，并取得了一些成就，比如精密仪器与精准医疗在创伤治疗的运用。然而，道德创伤是具有人文属性的道德与具有自然属性的创伤形成的复合概念。道德创伤的发生诱因涉及心理、精神、社会、文化等多重因素。不同文化背景下的创伤会呈现显著差异。所以，对其的治疗很难形成诸如自然科学范畴的统一标准和判定方式。而将文化、心理等评判植入创伤研究和解决，进行有效哲学思辨，开展个案研究是认知和解决道德创伤的办法。比如，美国临床精神病学家Shay Jonathan[7]首次从文化学视角探讨了道德创伤，提出道德创伤是作战中“高危情境下法定权威人士对社会公正的背叛”。Shay认为，军事文化将“杀戮”和“暴力”正常化，使得作战士兵回归平民生活后，其行为不被市民社会所接受与认同，从而发生道德创伤，价值崩溃；而从文化上对罹患道德创伤的人接纳、重视和尊重，是减轻甚至根治道德创伤、实现价值修复的首要因素。因此，将文化分析引入道德创伤研究中，进行哲学思辨，是有效认识和修复创伤的可行之道。而我们研究的对象是深受中国传统文化浸润的一代，文化以其核心价值深刻影响着人的思维和行动，而要从文化的视域寻求道德创伤的修复之道，可以借鉴传统文化的有效资源加以利用。

5.4 从心理学的角度，可尝试采用认知行为疗法

较生理创伤、心理创伤而言，道德创伤拥有其特殊的创伤源、创伤表现，也因其创伤主要源于道德层面，道德创伤相较于前两者也更为复杂，这种创伤形式更持久、更痛苦，甚至终生相伴。相较于其他各种道德创伤疗法，认知行为疗法是获得较普遍认可的一种治疗方法。

最为大家所认可的认知行为疗法的步骤包括建立联系、治疗前的准备和教育、重塑暴露成分、检测与集成、与仁慈的道德权威对话、修复与宽恕、培养再联系、长期计划[8]。治疗的步骤层层递进，环环相扣，比较贴合道德创伤的发生步骤，每个环节基本都有相应的策略，由刚开始的降低身体唤醒度、减少社会隔离、增加社会支持，逐步转向改变曲解的创伤认识，降低二次体验强度，最后达到重建新的道德指南的目标，这些既是治疗的推进顺序，亦是得到普遍承认的治疗原则[9]。目前，一种新型认知加工疗法也逐渐出现在人们的视野中，称为精神整合的认知加工疗法，主要使用忏悔、宽恕、赎罪等精神概念及仪式去改变士兵的自我设限行为，也是很有借鉴意义的一种疗法[10]，可尝试应用于医学生道德创伤的治疗。

6 小结

本研究选取上海市某三甲医院实习期医护人员作为研究对象，采用自制实习医务人员道德创伤量表进行问卷调查，调研该院实习医务人员道德创伤程度，对可能的道德创伤影响因素——年龄、性别、工作时间、职业种类进行统计分析。调查结果显示，该院实习期医务人员道德创伤程度较高，且这一群体遭遇自我违规、他人违规道德创伤较多。年龄、性别、工作时间对道德创伤严重程度的影响有统计学意义，其中，年龄对道德创伤严重程度影响最大；年龄大、工作时间长的男性群体更容易受到严重的道德创伤。基于此，我们需要呼吁社会各界对实习医务人员可能遭受的道德创伤给予重视，形成有效的支持系统帮助实习医务人员应对道德创伤。同时，针对道德创伤的影响因素，进行实习医务人员道德创伤的诊断、预防工作。

研究过程中仍存在一定的局限性。首先，受时间、地域限制，调查对象主要来自上海某医院，样本来源较为单一且数量较少。未来的研究需要进一步扩大被试取样的范围，将具有不同地域、经济、文化背景的个体纳入统计研究范围，增加多组对照，全面反映实习医务人员的道德创伤状况。其次，实习医务人员道德创伤量表仍需进一步完善。道德创伤问题复杂多样，不同家庭文化背景个体的道德创伤表现形式不一，需要进一步从多维视角考察道德创伤，结合临床、心理学深入研究道德创伤的来源与表现形式，不断完善改进实习医务人员的道德创伤量表。同时，可尝试添加婚姻状况、受教育程度、是否独生子女、父母生存情况等人口学因素作为影响因素，丰富量表参数，使实习医务人员道德创伤量表更为全面科学。