关于生命伦理学四原则的对话

James Childress，范瑞平，王明旭，著.陈亭熹，译.

(1 弗吉尼亚大学宗教研究系，美国； 2 香港城市大学公共政策学系，香港，safan@cityu.edu.hk；3 《中国医学伦理学》杂志，陕西 西安 710061；4 香港城市大学媒体与传播系，香港)

王明旭(以下简称“王”)：丘卓斯教授您好，很高兴范瑞平教授和我有机会同您再次交流。您和比彻姆(T. Beauchamp)教授认为，你们所提出的生命伦理学四原则(即尊重自主原则、不伤害原则、有利原则、公正原则)源于共同道德(the common morality)，你们将共同道德定义为“所有承诺道德的人所共有的一系列规范。”为了推出这四条原则，你们运用了罗尔斯(John Raws)的反思平衡法(method of reflective equilibrium)，吸收所谓“深思熟虑的判断”(considered judgments)作为出发点(因此一些人认为你们的理论是“基础主义”〈foundationalist〉的)，同时你们努力使得理论内部的所有规范实现更大的连贯性(因而也被一些人理解为是“融贯主义”(coherentist)的理论)。我们的第一个问题是，你们用作出发点的“深思熟虑的判断”是哪些人的判断？它们有可能是所有人的、“普遍的”〈universal〉深思熟虑的判断吗？

酪蛋白蛋白质组学研究主要包括酪蛋白种类与异构体分析及磷酸化研究几个方面。2004年，Holland等[13]利用二维聚丙烯酰胺凝胶电泳技术发现了10种κ-酪蛋白的异构体。Ciavardelli等[14] 利用电感耦合等离子体质谱法检测出牛乳中α-酪蛋白和β-酪蛋白磷酸化位点，使酪蛋白的磷酸化逐渐成为研究酪蛋白蛋白质组学的研究重点[15]。

丘卓斯(以下简称“丘”)：这个问题主要是关于“深思熟虑的判断”，这些判断的一部分也就是《生命医学伦理原则》中所提出的一系列义务原则[1]。共同道德是“所有承诺道德的人所共有的一系列规范”，这些规范包括许多互不相关的义务、理想、美德和权利等。我们从这些共同道德的规范中得出，或者说推导和制定了这四项道德原则，即尊重自主原则、不伤害原则、有利原则和公正原则；从这个意义上来说，共同道德就是这些“深思熟虑的判断”的根源。作为“深思熟虑的判断”，这些原则为生命医学伦理学(biomedical ethics)提供了“出发点”，而建立在这些判断“原则”基础之上的生命医学伦理学又通过在反思平衡的过程中寻求连贯性而对这些判断进行了扩展。

范瑞平(以下简称“范”)：我们是否可以认为，你们所采纳的“深思熟虑的判断”其实是那些在现代西方国家(如美国)的文化、历史和环境中形成和得到接受的判断，而不是在有着不同文化、历史和环境的其他国家(如中国)中形成和得到接受的判断？如果是这样的话，是否可以认为这样得出的四项原则更适用于指导现代西方国家而不是其他国家？这样看来，你们的四项原则可能类似于罗尔斯的两个正义原则：如您所知，罗尔斯最终承认，他的两个正义原则只适用于现代西方自由民主国家而非其他非西方国家(在罗尔斯后期著作《万民法》〈TheLawofPeoples〉中，罗尔斯区分现代西方的自由民主制度〈liberal democratic peoples〉与其他非西方国家的合宜制度〈non-liberal decent peoples〉[2])，鉴于你们的生命伦理学四原则与罗尔斯的两个正义原则一样都是发源于一套相似的西方的“深思熟虑的判断”，并且是它们之间相互平衡的产物，您是否可以论证你们的四原则和他的两个正义原则在应用方面有所不同？

丘：我们承认这些“深思熟虑的判断”是有历史的，我们不会把它们表述为脱离现实的或无历史的。同样，我们的理论也是有历史的。而且，我们承认我们的理论——包括我们将这些深思熟虑的判断构建为原则的表述——可能并不完全适当(adequate)。我们也可以理解为什么人们会倾向于将这些原则和这些深思熟虑的判断当作具体历史时期中的具体社会文化背景下的产物，特别是现代西方自由民主社会的产物，从而淡化甚至摒弃它们。然而，我们认为，如果能就这些原则中的哪些原则是有问题的，为什么有问题，哪些能够得到更好的表达以及如何更好地进行表达,以及哪些原则在不同文化中具有显著的相似性等问题，进行一个严肃和持续的跨文化对话，那就会更有意义并且更可能取得成果。

王：您上次在回答我们的第五个问题时，您说“基于基本文化价值(包括儒家原则和美德)进行的生命伦理探索不仅是‘学术上合理的’，而且是非常合适和有成果的……它们还经常影响有关生命伦理问题的公共政策的形成”[3]，并且列举了美国干细胞研究政策中专业人士出于良心的拒绝(conscientious objections)和相关的不参与权利(rights not to participate)作为例子。这是否意味着，您认为一个国家的公共政策不仅应该以所谓共同道德理论作为指导，而且也应该以该国盛行的具体道德(particular morality)作为指导？

让我再强调一下，要在一个社会中使这些原则在用于确认谁应该是照料老人的主要责任方以及照料的具体内容时更加具有确定性，涉及对这些原则的细化和平衡，而这些细化和平衡是延伸性工作，这类延伸性工作并不具备和原则本身相等的权威。我们完全可以预期会存在基于不同的解释、细化和平衡而产生的合理分歧。即使是在四项原则被接受和当作共同的出发点时，我们也不应期待完全的一致性。

1) 构建出错因子影响因素的层次模型树， 从失误的根源—出错因子出发，建立出错因子—认知—评价因素—设计的层次模型树。

丘：让我们来看看其中涉及的一些概念性和规范性问题。你的问题中提出的“最低限度”(minimal)和“最大限度”(maximal)的概念可能会有帮助，但它们不像《生命医学伦理原则》中经常使用的“不确定的”(indeterminate)和“确定的”(determinate)那样具有启发性。无论是进行临床决策，还是进行公共政策制定，将道德原则和具体情境联系起来的最大问题都来自于不确定性。我们为生命医学伦理学所确立和发展的原则是广泛、抽象和内容精简的，因而是不确定的。因此，细化(specification)和平衡(constrained balancing)的过程对于将这些原则与具体情境联系起来至关重要。细化，顾名思义，为原则的阐释和应用提供了更大的具体性，并通过阐明原则适用的时间、地点、方式和对象来减少或者化解与其他原则的冲突。这个过程解决了原则应用的范围或领域问题。平衡的过程则考虑特定情境下不同原则的权重(weight)而非采取先验的重要性排序，来解决那些无法通过细化来减少或解决的原则之间的冲突。

丘：是的，这些被我们认为是深思熟虑的判断，并因此当作生命伦理反思和慎思起点的原则能够为我们进行实际问题的论述提供一个正式框架。不同的论述参与者可能会根据他们的其他实质性理论或文化信念，以不同的方式来减少原则的不确定性和解决它们之间可能存在的冲突。然而，虽然我们的框架可以起到这一作用，但我们也相信，这些原则是从共同道德中得出或推出的，它们在我们寻求融贯性的过程中设置了实质性的限制。

范：您的意思是说，在面对一个生命伦理学问题时，人们可以一般性地采纳这四条原则，但要根据自己所认同的规范性道德理论(如义务论或功利主义)或具体的文化(如基督教、儒学或自由主义)来为它们提供具体的解释、细化和平衡，从而为自己的生命伦理学判断做出论证。这样一来，取决于人们所喜欢或接受的具体理论或文化，你们的四原则肯定会导致非常不同的道德解决方案，尽管人们好像都“正式地”使用了这些原则来提供他们的生命伦理学论证。您确定接受这种理解吗？

丘：如前所述，《生命医学伦理原则》强调在具体道德中——比如在医学专业人员的道德和具体文化的道德中起作用的是各种更具体的规范。并非所有这些规范都来源于或代表了从共同道德中得出并得到细化后的原则。但我们认为，它们“如果违反了共同道德中的规范，就无法得到道德上的辩护[1]5。”这意味着——正如我在2020年6月召开的世界生命伦理学大会(World Congress of Bioethics)中表明，而且也比在《生命医学伦理原则》中强调更多的——我们应该考虑在共同道德与具体道德之间进行持续的互动。从历史上看，具体道德往往来自于专业的或文化的实践，但我们应该始终把它们放在与共同道德的辩证互动中来对它们进行评估。我们可以并应该使用共同道德来挑战和修改具体道德，特别是对具体道德设定规范性限制——那些它不应该违反的限制。另一方面，具体道德能够并应当去细化和平衡共同道德中的规范；但是，必须重复强调的是，具体道德并不仅限于那些出于直接关注共同道德而产生的内容。这是一个持续进行的道德论述和慎思的过程。

范：是不是共同道德理论只规定了最低限度的要求(minimal requirements)，而更详细的要求交给了具体道德来提供？那么，由于不同国家有着不同的具体道德，你们的共同道德理论是否将不仅允许，而且不得不为他们制定不同的生命伦理政策进行辩护？

范：在具体道德之间通常会有分歧。例如，儒家伦理认为子女对父母的孝道义务(filial obligation)是理所当然的，认为这种义务(和美德)是基于天道的，是一种普遍的义务和美德，并且政府应该通过合理的方式加以推广；相反，自由主义伦理学者，如诺曼·丹尼尔斯(Norman Daniels)论证子女没有这种道德义务，因为子女是否来到这个世界都是父母的决定，并没有经过子女本人的同意。您对这个分歧有什么看法？

丘：我要指出的是，《生命医学伦理原则》并没有论述所有的义务和美德，无论是一般人际关系中的，还是仅在家庭内部的义务和美德。我们主要关注生命医学伦理学。老年人应该得到照料——我们甚至可以说他们有权得到照料——包括食物、住所和医疗。在包括美国在内的许多社会中，这种照料现在应该得到实质性的改善。在规范性意义上说，提供这种照料或确保提供这种照料的义务可以分配给不同的主体(agents)。尽管丹尼尔斯持相反的观点(我并不觉得他的观点令人信服)，儒家的孝敬道德是在具体语境下表达这种规范性责任的一种合理而有吸引力的方式。圣经中“敬重你的父亲和母亲”的告诫可能是类似的方式。但也可以有其他的方式，包括把提供照料的主要责任分给国家而非子女。简言之，照料老年人的义务可能落在几个责任主体中的任何一方身上，甚至分散在几方之中。在一个多元化的社会之中以及在不同的社会之间，对于谁应该承担养老的主要责任很可能会形成几种不同的观念。

教师要善于从学生练习的反馈中捕捉到闪光点，及时评价学生练习的结果，充分利用评价语言的魅力，鼓励学生，使学生在品尝到成功喜悦的同时，对学习产生浓厚的兴趣，建立自信。

丘：即使我们接受《生命医学伦理原则》的四项原则，并同意在任何社会中老年人都应该得到照料，但在具体的文化和情境中，对于决定由谁来负有提供这种照料或确保照料提供的主要责任，仍然可能存在合理的分歧。当我们考虑在一个具体社会以及具体情况下谁应该承担主要责任时，我们很可能会对这四项原则得出不同的细化和平衡结果，并且得出不同的衍生规则，例如忠诚(fidelity)。此外，我们还可以预料到，如何对这四项原则进行细化和平衡从而确定应该提供的照料的内容时(比如应该提供多少照料和什么样的照料)，也会存在争论。

制订实施 《永康市人民政府关于实行最严格水资源管理制度全面落实节水型社会建设实施意见》《永康市节水型企事业（单位）和居民小区）创建指导意见》等5个规范性文件。

范：如果基于你们所提出的四项原则来进行审慎思考，我们能否就照料老年人的主要责任问题得出一个明确的结论呢？特别是，这样的思考将会得出和丹尼尔斯的自由主义道德信仰相似的结论，还是和儒家的道德信仰相似的结论？这种思考是否可能对于不同社会得出不同的结论：比如对美国来说会得到一个自由主义伦理的结论，而对中国来说会得到一个儒家伦理的结论？

需要强调的是，再从传统的管理角度来考虑放权和集权，这本身就是错误的。实际上，新型的互联网组织，应该淡化整个管理的色彩，强调的是赋能的思路。

丘：对于这个问题，我十分肯定“一个国家的公共政策不仅应以“共同道德”为指导，而且还应以该国盛行的具体道德作为指导”。因此我们有理由期待，在一定限度内，不同的国家可以制定“不同的生命伦理学政策，因为，它们具有不同的具体道德”。但我们仍然认为，道德原则和人权等方面提供了实质性的限制，人们有理由对基于具体道德的国家政策(无论是美国的，还是其他国家的国家政策)提出批评意见。

王：虽然你们把自己的理论称为“一种共同道德理论”，但一些中国学者的讨论认为，更准确地看，应该将其视为一种有用的生命伦理学方法论(而不是一种规范性伦理学理论)，它提供了更为形式化的而非实质性的道德指导[5]。这种理解正确吗？

丘：《生命医学伦理原则》认为共同道德理论确实可以成为一种有用的方法论。然而，在承认这一点后，我们并不认为它不是一种生命医学伦理学的规范性理论。相反，我们坚持认为共同道德具有规范性力量。我们一直声明，共同道德的内涵比我们在书中所论述的要多，部分原因是我们需要把注意力集中在生命医学伦理而非一般的伦理之上。同时，我们认识到我们关于共同道德的理论的局限性。所有这些都是希望通过结合细化和平衡的过程，将不确定的原则和临床及公共政策中的实际决策联系起来，从而使原则更有确定性，并且减少或解决原则之间可能存在的冲突。

王：那么，共同道德和具体道德之间的恰当关系是什么？

看了题目，你是不是觉得拥有如此大嗓门的人是个男生？哈，那我可要告诉你，你猜错了，我们的班长是个看起来很柔弱的女孩子。

就在当前的美国(2020年9月)，几个不同的政府部门和机构以及一些咨询小组正在试图确定一种最公平的方式来对新型冠状病毒疫苗进行分配(一旦它们被确认为安全有效之后)。即使那些接受这四项原则作为出发点的人，也可能对到底哪种分配政策在伦理上最为合理而持有不同意见。因此，没有理由认为所有国家都应该采取完全相同的疫苗分配政策。即使是在一个国家内部，比如美国，在不同的州和地方之间也会有一些不同。然而，如果我们没有发现它们之间具有实质性的重叠，比如像“世卫组织战略咨询专家组关于COVID-19疫苗接种的分配和优先次序的价值观框架”(WHO SAGE values framework for the allocation and prioritization of COVID-19 vaccination)[4]所反映的那样，那才是令人惊讶的。

（1）水体700 nm波段的后向散射系数与总悬浮物浓度和无机悬浮物浓度具有较好的相关性，所构建的指数反演模型具有可行性，因此后射散射仪具备实时监测悬浮物浓度的功能，能够作为水体组分垂向结构分析的测量手段。

王：上一次在回答第七个问题时，您说“生命伦理学非常之丰富也非常之重要，绝不能仅仅留给伦理学家或生命伦理学家去研究。” 您相信“一个人若基于某一学科作为一个主要学科去研究生命伦理学，将大有裨益。这个主要学科可以是一门规范性学科(如哲学、政治理论或神学)，可以是一门科学学科(如生物学或遗传学)，也可以是一门专业(如医学、护理、公共政策或法律)”[3]。我们确实和您一样认为，“仅有生命伦理学方面的某种培训是不够的，而是应当和其他主要学科或专业的学术准备相结合或作为其补充。”然而，我们怀疑这种看法是否降低了规范性学科对于生命伦理学研究的重要性：规范性学科、科学学科以及一门专业对于生命伦理学研究来说真的是同样相关或同等重要吗？

丘：我可能没有回答清楚上次的问题。我最需要强调的是下述两者之间的区别：①为生命伦理学作出贡献(例如，对于具体案例作出决策以及为生命伦理公共政策提供建议)；②将生命伦理学作为一个学术领域或学科来从事研究。作为一个学术领域或学科的生命伦理学是一种规范性研究，对于这种研究，规范性学科(如哲学、政治理论或神学)的训练至关重要，甚至是必不可少的。而且，我认为生命伦理学学者的根基应该是更广泛的规范性学科之一(如哲学、政治理论或神学)，而不是“规范性生命伦理学”本身。有时在研究生教育中设立的“独立式”(stand-alone)生命伦理学项目有过于贫乏的风险——它们往往成为一种狭隘的和无益的教条式学术努力，缺乏可以用来批判性和创造性地发展和丰富生命伦理学的资源。

范：完全同意。较之科学学科或医学专业，规范性学科对于生命伦理学学科来说确实更具相关性或重要性(当然，这并不意味着一位规范性理论家就一定比一位科学家或医生更精通规范性思维或更有规范性知识)。打个比方说，如果一位科学家或医生在其自己的领域取得了很好的成就，但严重缺少任何规范性学科的训练，却想要推广一种科学主义决定论的生命伦理学思想的话，我们有良好的理由拒斥这种想法。

丘：尽管如此，对于生命伦理学的贡献则可能来自于许多不同的领域、学科、专业以及许多不同的经验背景。正如我在回答上次的问题时所指出的，关于生命伦理学案例或政策的实际道德智慧并不仅仅是生命伦理学专家才有。对于此类实践性讨论的重要贡献通常来自生物学、社会学、人类学和历史学等非规范性学科的参与者，以及参与者丰富而多样的个人经验。此外，例如，历史学或社会学方面的工作可以启发生命伦理学的事业，探究其社会位置、假设和前提，从而使生命伦理学家对其研究进行更多的自我批评。

范：虽然生命伦理学确实需要得到那些并没有得到规范性学科训练的人的贡献，但要从事生命伦理学学科研究的话，在学术性质上不属于科学的规范性学科(如哲学、政治理论或神学)当然要比学术性质上属于科学的学科或专业(如生物学、遗传学或医学)更为根本和重要，这正如如果要从事生物学或遗传学这些科学学科研究的话，某些科学知识肯定会比规范性知识更为根本和重要一样。因此，我们大概可以得出结论：任何人想要做好生命伦理学研究，都应该学习一些伦理学、哲学、政治理论或神学。

丘：也可以先在一个非规范性领域、学科或专业(例如法律)接受训练，然后再在规范性领域或学科中获得足够的次级训练，这样才能算得上一位规范性生命伦理学家。所以，你说得没错，“任何人想要做好生命伦理学研究，都应该学习一些伦理学、哲学、政治理论或神学”。当然，通常还需要学得比“一些”更多。

在更广泛的规范性领域和学科中受过良好训练的生命伦理学家可以将他们的理论知识、道德传统及其反思，以及他们对于道德论述、推理模式以及逻辑要求的熟练掌握，既能一般性地也能具体性地同生命科学、医学、医疗保健、公共卫生等学科和领域联系起来《公共生命伦理学：原则与问题》[6])。伦理学家或生命伦理学家所能提供的通常对于案例和政策的实际道德思考具有很大价值。同时，根据我在生命伦理学和公共政策政府顾问委员会的经验，正如我之前所指出的，实践性的道德智慧并不单单是从那些规范性学科中推演出来的，也不是仅仅局限于那些规范性学科中的专业。