民航空管系统中质量安全管理体系建设的探讨

姚文玲

(民航安徽空中交通管理分局，安徽 合肥 230051)

随着经济的发展，在空中飞行流量日益增长的环境下，如何保障航空运输安全、正点和效率，这个问题促使管理者不断探索新的管理模式。民航局在民航强国战略中明确提出：整合推进空管安全管理体系和质量管理体系建设，建设可靠高效的空管质量安全管理体系(QSMS)。空管系统运行的质量安全管理体系(QSMS)融合了质量管理体系(QMS)和安全管理体系(SMS)，其建设规范了空管业务运行，是一体化空管发展的要求，也是完善和提升空管运行单位内部管理、实现持续安全和效率的需要。

一、质量安全管理体系建设的背景和现状分析

随着航空运输业的迅猛发展，空管安全与运行效率面临着更加严峻的挑战。民航局2007年9月下发了《中国民用航空安全管理体系建设总体实施方案》，2011年5月发布了《民航空中交通管理安全管理体系(SMS)建设指导手册(第三版)》，明确了空管系统安全管理体系建设的方案和总体框架；民航局空管局于2011年6月发布了《民航空管系统运行质量管理体系实施规划》和《民航空管运行质量管理体系建设技术指南》，明确了空管系统质量管理体系(QMS)建设的规划和技术方案。

民航安徽空中交通管理分局(下简称分局)是民航空管系统中质量管理体系建设的先行军。分局于2004年1月建立ISO9000质量管理体系，参照依据为GB/T19001-2000--ISO9001:2000标准，2004年8月通过ISO9001质量管理体系认证。

2009年底，根据民航局、民航局空管局、华东空管局建设安全管理体系的要求，分局制订了《民航安徽空管分局安全管理体系建设计划》，明确了安全管理体系建设四个阶段的工作目标任务和需要开展完成的具体工作。按照华东空管局安全管理体系建设工作方式、计划和时间节点的统一安排，分局完善了安全管理体系建设组织机构，2011年12月顺利通过了华东地区管理局(安徽监管局)安全管理体系审核组的审核。

根据民航华东空管局的统一安排，分局2013年顺利完成了质量管理体系和安全管理体系的融合，经梳理优化、整合提升，形成了统一、规范的质量安全管理体系，并于该年9月接受了民航华东空管局组织的质量安全管理体系的评审。

空管质量安全管理体系经过7年的运行，分局的安全管理工作发生了一些较为明显的变化，一是建立了质量安全管理体系文件系统，提供管理规范与指导，力争做到凡事有章可循，凡事有据可查、凡事有人监督，凡事有人负责。二是加强了风险管控，形成了变被动式管理为主动式、预先管理方式的理念，实现了从事后管理到事前管控的变化。三是健全了安全信息收集渠道，完善了安全信息管理机制，各项管理活动水平得到了一定的提高。

但是，质量安全管理体系架构庞大，各单位在建设时对体系的理解存在差异，使得体系运行效果受到一定的影响。如何提高体系的运行效能，提高广大的空管系统员工对体系建设的认知度和认同度，提高员工对体系管理工具使用的熟悉度和信任度，还值得深思。现阶段对体系建设重新进行全面的、深刻的思考，审视和探讨体系建设工作经验和存在的问题，是把体系建设工作落实到实处的当务之急。

二、质量安全管理体系建设主要存在的问题

随着体系建设工作的推进，贯标工作的深入，体系的契合度和有效性得到进一步的提升，但是质量和安全管理体系建设以及一体化管理还存在一些难点和问题，表现在以下几个方面：

(一)质量安全管理体系建设工作和空管日常安全生产工作结合不够紧密，存在“两张皮”的现象

随着质量安全管理体系建设的持续深化，体系文件的建设存在策划层次不够明确，接口不完善，修订不及时等问题。具体从事体系建设的人员感觉到压力越来越大，基层员工和部分管理者不太认同，质量安全管理体系的有效性发挥受到影响，表现为：

1.管理体系的建设本身是推动、指导和规范安全生产保障的，但在具体建设和运行过程中，质量安全管理体系的运行和实际安全管理工作在某些方面仍然存在“两张皮”的现象，在具体实施过程中存在一定的形式主义，体系的“形式”要求高于“内容”和“本质”，在实际工作中，存在把“体系建设”和“运行保障”隔离开来的现象，重视具体运行而轻视体系管理。一是体系本身存在一定的理论高度，不容易理解，执行起来难度比较大，体系文化建设力度不够，许多基层员工认为体系建设是管理者或者某个管理部门的事情，全员参与的积极性不够高。二是部分基层管理者缺乏用管理体系指导运行工作的思维和意识，不能摆正体系建设和日常工作的关系，甚至将体系建设视为额外负担。

2.体系文件的策划层次不够明确，重复冗余，规章接口不完善，缺少严谨性和完整性，不能及时根据上位规章和安全生产的变化修订手册，造成手册的实用性和可操作性差，这些是导致职工和基层管理者不认可的根本原因之一，也导致了“两张皮”现象的持续存在。一是文件的层级不清。文件编写过程中存在大量的冗余现象，表现为各个空管分站体系文件看起来都差不多，犹如“孪生子”。在分局内部，同样存在部门抄录分局层面、科室抄录部门层面的现象，而一些需要细化的地方没有细化，缺乏实际操作性。以安徽分局体系文件为例，第一个层面的总册1本，第二个层面的管理层手册11本，第三个层面的运行手册20本，共计32本，每本大约有5万字到15万字不等，体系文件大约有320万字，再加上法律法规、行业规章和规范性文件等，可谓规模浩瀚庞大，但是手册在安全生产中的指导作用还值得思考。二是科室与部门、部门与分局、分局与上级单位等文件接口不够完善，没有形成上下贯通的管理链路，这样造成了既有上下、左右管理脱节空白的地段，又有相互交叉矛盾的地方。有些规章没有根据上位规章的变化及时更新，这些都制约了管理体系运行的有效性。

(二)风险管理和安全评估工作深度不够,不能充分发挥质量安全管理体系中风险管理的核心作用

风险管理是质量安全管理体系的核心，也是体系建设的重点。目前，风险管理理论的发展及应用相对滞后，普遍存在风险意识不足、缺乏风险管理技术和风险管理专业人才的现状。空管的特点决定了危险因素广泛存在于各系统、过程、环节的5M(即人机环任务管理)之中[1]49-52，风险管理成了空管质量安全管理体系建设的难点。

1.安全评估缺少深度和力度，少部分人觉得评估是为了“评估”而“评估”，其原因有多种，一是安全评估需要根据实际工作来进行，例如变更管制方式、实施新的飞行程序或管制程序、新建、改建、扩建空管运行设施设备等建设项目，这些事项如果是上级统一部署实施，决策已形成，这时分局要做的就是做好实施过程中的风险管控，不需要重复进行可行性分析，再走一遍安全评估、事前评估的流程。二是安全评估的作用还不够凸显，有重“形式”的倾向。有些很具体的事项只需要制定一些具体措施就可以，却要套上“评估”的链条，按照评估的格式走一遍，造成人为的形式主义。三是重“事前评估”轻“跟踪评估”，不能形成风险评估的闭环管理。其原因是把“评估”当成一项工作任务去完成，而不是作为风险管控的手段和工具，评估完成后，就不再对其中的风险进行跟踪检查，处于一种虎头蛇尾的状态。

2.风险管理(危险源管控)工作在今后的工作中有待完善。一是风险管理矩阵模型中“严重性”和“可能性”的定量难度大，具体工作中，对某个危险源“风险值”的确定存在拍脑袋的现象，其原因就是一些具体的程序中“定性或定量”可操作性不大。风险评价方法有很多种，需要研究决定具体使用哪种方法[2]。但由于空管工种、管理和生产过程繁杂，往往需要几种方法混合使用。不管采取哪种方法，即使是常用的半定性半定量方法，得出的评价结果有时也会有局限性，需要采取措施修正。二是在实际工作中，存在对风险管理中“危险源识别”的认识缺陷。有些部门把危险源造成的后果作为危险源来分析，势必形成逻辑上的混乱。三是风险管理理念的宣贯力度不够。在检查中发现，虽然各个现场按照要求打印了危险源清单，通过询问，一些最基层的员工并不知道本科室的危险源有哪些，风险管控的效果可想而知。四是存在风险缓解措施不够明确、具体措施监控和跟踪检查不到位的情况。例如使用含糊的“加强”、“强化”、“提高”等描述缓解和跟踪措施，没有诸如修改手册工作程序、某时开展技能培训等明确的要求和计划，不便于实际运行操作，同时风险缓解具体措施监控和跟踪检查不到位，不能形成闭环管理。

(三)日常工作中的审核(检查)缺少系统机制，存在多头审核、多头发文、多头整改，甚至互为矛盾的现象

质量安全管理体系要求定期对安全政策、相关法规、程序、合同等进行符合性审核与评价，包括对产品安全、过程安全、体系安全进行审核与评价，综合审核与评价安全生产活动及其结果是否满足规定，对发现的不合格/不符合/隐患采取纠正与预防措施，制定有效的风险控制措施，推动体系的持续改进[3]67。监督审核、纠正预防和自我评价完善功能的安全审核机制是保证质量安全管理体系有效运行和持续改进的必要条件和重要保障。在日常工作中，该项工作存在下列问题和困惑。

1.各类检查繁多，存在多头审核、多头发文、多头整改，甚至互为矛盾的现象。目前，空管系统的安全检查包括：一是运行质量安全管理体系的系列检查，即空管分局(站)每年至少开展一次内部审核和管理评审，验证质量安全管理体系是否得到有效地实施、保持和改进,每三年一次接受局方对安全管理体系的监督评审。二是在日常工作中实施运行质量监督检查,采用三级检查方式，分局每月对各运行单位至少进行一次检查，二、三级机构每月组织本单位内部自查，每年接受一次空管兄弟单位的运行质量监督交叉检查。三是空管系统不定期的安全审计，还有“运动性”的整改、回头看等相关检查活动。在检查的依据上，《内部审核检查表》《运行质量监督检查单》和《安全审计检查单》多种内容相互交叉、标准不太统一，这势必加重了运行单位的负担，不能起到很好的监督效果。

2.检查人员的素质有待提高。基层的审核(检查)员主观能动性和专业技术能力不强，影响检查的力度和效果。一是客观能力的问题，检查人员对体系的条款理解和对本专业的规范内容把握参差不齐，曾经出现过一个检查员说要如此整改，到了另外一次检查，又被指出需要改回去，虽然是个别现象，但也折射出检查人员的专业技术不够精湛，表现在检查的深度和层次不够，浮于表面，抓不到重点。二是主观能动性不够，在管理体系运行中，有些检查人员的检查力度不够，不敢查，不愿查，存在着好人主义的倾向；检查出现“疲态化”，找几个无关疼痒的问题，不能真正从安全生产、对被检查部门负责的角度出发，让检查失去权威性和信赖感。

三、提高质量安全管理体系建设效能的措施和建议

为加强监督指导，及时解决安全管理体系建设过程中遇到的相关问题，对体系中长期(3～5年)建设工作提出几点建议。

(一)根据质量安全管理体系基本理念，结合民航空管的实际，建立起一套适合单位自身特点和需要的质量安全管理体系

1.质量安全管理体系是质量管理体系和安全管理体系两个体系的结合，由于体系最原始的条款从国外引进，如果没有认真理解学习、宣贯，势必有生搬硬套、流于形式的可能，如果得不到广大员工内心真正的认可，必然有抵触情绪。成功实施质量安全管理体系的关键在于正确的认识、良好的方法和积极的行动。理解其精髓然后付诸实践，而不是按照框框条条生搬硬套。首先，从领导做起，做到不摆花架子，不半途而废，不隔靴搔痒，领导亲自组织参与，成功的可能性就大。其次，转变观念，宣贯培训，确保广大员工深入理解体系的内涵、实质、适用条件及内在机制，防止出现流于形式的现象。

2.建立起一套适合民航空管特点和需要的质量安全管理体系文件，并将体系在安全生产中不断完善，确保管理机制的“延续性”和“连贯性”。做好体系文件的建设是质量安全管理体系运行的基础。一是要根据职责进行文件策划，空管“三定”时的职责比较笼统和高度概括，可以此为依据，分解各部门的任务(即具体做什么)，一项任务可能由多个工作组成。然后对这些具体的工作和任务写出相关的规定和程序。初始编写时不要求“大而全”，时机合适时再扩展。一旦体系文件架构和格式定下来后不要随意调整，否则可能会造成大量工作的重复和浪费。二是体系文件需要精简提炼，上级机关已经有的，可以直接用就直接用，需要细化的就进行细化，不需要重复抄录。

(二)完善风险评价方法，切实发挥风险管控和安全评估等工具作用

1.淡化形式，注重实际，根据实际情况开展安全评估工作，避免教条主义。安全评估分为事前评估和跟踪评估两个阶段。事前评估是指对预期变更的可行性、安全性和可靠性以及实施后是否满足预定安全水平的评估。事前评估目的是对本单位启动的重大变革，启动安全评估流程，对风险进行梳理，并制定有效的措施。对于执行上级决定的变革，本单位就不需要再走一遍事前评估流程,可以针对本单位的特殊情况,列出风险点。克服注重事先评估忽略跟踪评估的倾向。跟踪评估是对预期变更实施后是否满足预定安全水平以及未来安全发展态势所进行的验证评估,验证风险缓解措施的落实情况，分析可能存在的剩余风险和衍生风险。跟踪评估如发现主要危险源未得到有效控制、新增危险源较多或风险等级较高、变更实施后没有达到预期安全水平，应进行再次评估，确保安全评估的闭环管理。

2.组织学习培训，研究确定危险源辨识方法，在完成危险源辨识后，建立危险源数据库，对危险源进行等级评定和动态控制，并将危险源动态变化信息发布，让全体员工知道。研究风险管理矩阵模型(尽可能定量)，研究确定风险评价方法，研究确定风险控制手段，从人、机、环、管几个方面开展，细化危险源的管控措施，提高措施的可执行性。

(三)将安全审计、运行质量监督检查、体系评审等结合起来，提高检查(审计)效能

提高检查员(审核员)的审核能力，将检查工作落实到实处，是实施质量安全管理体系的保障。

1.将安全审计、运行质量监督检查、体系评审等结合起来，将《安全审计检查表》《运行质量监督检查表》《QSMS内审要素表》在内容和逻辑上融合，避免出现多头审核、多头发文、多头整改，甚至互为矛盾的现象。制定安全审核制度(包括审核大纲、审核计划、审核程序、不合格控制程序、纠正与预防控制程序等)、审核员管理制度(资质、证书和审核等)，规范审核行为[4]。整合各类记录表单，重实质轻形式，如果同一件事情要以不同的记录模式来满足不同的检查，就会给运行部门带来很大的负担，也会给员工带来抗拒的情绪。

2．建立安全审计、运行质量监督与质量安全审核有机融为一体的质量安全管理体系审核员(检查员)队伍，提高检查水平。加大领导对检查人员的支持力度，克服不敢查、不愿查、怕得罪人、怕丢选票、怕被考核等心理，真正从对被检查单位负责的角度出发，发现问题，解决问题，确保安全生产。注重对审核员(检查员)的培训，提高对系统的认知水平，积累检查经验，强化沟通能力，锻炼文字水平。

近年来，由于民航空中交通管理原因造成的不安全事件时有发生，除了按照程序追查责任，更要从深层次查找诱因，空管的安全保障需要防患于未然，从系统安全的角度来思考。质量安全管理体系能否有效建立与维护，需要系统的联动，系统作用的发挥需要管理层的统一思想和行动，需要正确的管理思路，需要一支懂风险管理、安全管理能力强、有责任心的优秀团队。《易经》强调“变易、不易、简易”，在质量安全管理体系建立过程中，一要“变易”，安全管理每时每刻都在变，质量安全管理体系是动态的，而不是静态的，不能千篇一律，如果照葫芦画瓢，形而上学，作为管理工具和手段的管理体系就会变成管理负担。二要“不易”，虽然影响安全的因素时刻在变，但却有不变的规律，那就是“安全是相对的，风险是永存的，事故是可避免的”，发现规律、研究规律，并把规律体现在体系之中。三要“简易”，最复杂的理念，总是要落实到简单行动上来实现与升华[5]。要抓住推行质量安全管理体系的关键环节，化繁为简，化难为易，克服长篇累牍的形式主义，一句话，大道至简。