卵巢正常反应患者拮抗剂方案新鲜胚胎移植与全胚冷冻后首次冻融胚胎移植的临床结局比较

张敏 姜宏

安徽医科大学解放军临床学院第901医院生殖医学中心（合肥230031）

促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotrophin releasing hormone antagonist，GnRH-A）方案因促排卵周期短、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生率低、周期取消率低、方便灵活、患者依从性好等优点，近年在国内外应用越来越广泛。但因其新鲜周期移植的妊娠率低于激动剂方案及冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET），有学者认为实施拮抗剂方案的患者应采用全胚冷冻和FET策略［1-2］。然而，全胚冷冻是否适用于所有患者尚存争议，尤其是卵巢正常反应患者（normal ovarian responsers，NOR）。囊胚移植因其能进一步筛选出发育潜能更高的胚胎，冻融囊胚移植后可获得更好的妊娠结局，目前已成为常规的胚胎移植策略［3］。本研究通过比较NOR患者新鲜周期胚胎移植和全胚冷冻后首次FET的临床结局，旨在探讨正常反应患者拮抗剂方案的胚胎移植策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析解放军第901医院生殖中心2015年1月至2018年12月行IVF/ICSI的782例患者的临床资料，其中新鲜胚胎移植（A组）578例，全胚冷冻后首次FET（B组）204例。按获卵数分为两个亚组：a1组（4～9枚）和a2组（10～15枚），并根据移植胚胎发育阶段将A、B两组进一步分为卵裂胚移植组（A1组，B1组）和囊胚移植组（A2组，B2组），比较各组的临床结局。

纳入标准：（1）均为GnRH-A方案；（2）年龄≤38岁；（3）获卵4 ～ 15枚；（4）均为首次胚胎移植，移植卵裂胚均为7细胞II级以上优质胚胎；新鲜周期移植囊胚≥3BC或3CB；FET周期移植囊胚≥4BC或4CB。排除标准：（1）无可移植胚胎；（2）子宫异常如子宫畸形、腺肌症、内膜息肉、宫腔粘连等；（3）复发性流产史者；（4）多囊卵巢综合征或卵巢储备功能减退。全胚冷冻原因包括：（1）孕酮（P）＞ 1.5 ng/mL；（2）OHSS风险；（3）子宫内膜或宫腔异常者；（4）输卵管积水未处理；（5）因家庭意外，患者主动要求行全胚冷冻者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵、胚胎移植及冷冻月经第2～3 d，根据基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）、基础性激素水平及体重指数，Gn用量100～300 IU/d促卵泡发育。根据阴道超声监测和性激素水平调整用药量，当最大卵泡达12～14 mm或E2＞300 pg/mL，予醋酸西曲瑞克0.25 mg/皮下注射。当2个主导卵泡直径≥18 mm或3个≥17 mm时，注射hCG 250 μg，36 h后取卵，根据精液参数，行常规IVF或ICSI。受精后继续培养至第3天或第5～6天移植（≤2枚），术后给予常规黄体支持。全胚冷冻组采用玻璃化冷冻方法冷冻所有胚胎。

1.2.2 FET全胚冷冻组取卵2月后择日行FET。所有患者均采用激素替代方案准备内膜，当子宫内膜厚度≥8 mm时，给予黄体酮40 mg/d肌肉注射转化子宫内膜，3～5 d后选择卵裂期胚胎或囊胚解冻及移植。

1.2.3 妊娠判断移植后14 d行血HCG测定，血HCG＞20 U/L定义为生化妊娠，移植后30 d行阴道超声见孕囊定义为临床妊娠，孕12周内妊娠丢失定义为早期流产。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 获卵数4～9枚患者的一般资料、促排卵情况及临床结局比较各组间患者的年龄、不孕年限、体质量指数、基础FSH、基础AFC、Gn总剂量、Gn总天数、HCG日E2、获卵数差异均无统计学意义。B1、B2组HCG日孕酮（P）水平显著高于A1、A2组（P＜0.05）。在结局指标中，B2组胚胎种植率显著高于A1、B1组（P＜0.05）；B2组临床妊娠率显著高于B1组（P＜0.05）；异位妊娠率和早期流产率各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 获卵数4～9枚患者的一般资料、促排卵情况比较Tab.1 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a1±s

表1 获卵数4～9枚患者的一般资料、促排卵情况比较Tab.1 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a1±s

注：与B2组比较，*P＜0.05

A组B组女方年龄（岁）不孕年限（年）体重指数（kg/m2）基础FSH（mIU/mL）基础AFC（枚）Gn总剂量（IU）Gn总天数（d）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）获卵数（枚）A1组（n=257）31.01±4.36 4.32±3.17 23.08±3.12 8.63±2.41 13.55±6.94 1 955.77±823.27 8.97±2.14 1 810.19±808.37 0.88±0.35*6.87±1.50 A2组（n=25）31.32±4.43 2.80±1.91 23.27±4.15 8.55±2.50 13.64±9.25 2 006.00±837.70 9.00±2.12 2 070.36±1 895.20 0.90±0.50*6.72±1.79 B1组（n=68）31.94±4.37 3.92±3.42 22.65±2.95 9.00±2.62 12.31±7.08 2 110.85±887.79 9.13±2.32 1 975.35±1 115.70 1.25±0.76 6.65±1.70 B2组（n=23）30.70±4.69 3.78±3.07 23.93±4.56 7.83±1.86 13.09±8.28 2 257.61±832.94 10.13±1.96 1 907.59±1 081.39 1.80±1.36 7.22±1.51 P值0.437 0.115 0.421 0.261 0.644 0.423 0.294 0.434 0.000 0.455

表2 获卵数4～9枚患者的临床结局比较Tab.2 Comparison of clinical outcomes of all groups in sub-group a1

2.2 获卵数10～15枚患者的一般资料、促排卵情况及临床结局比较各组间患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH、基础AFC、Gn总剂量、Gn总天数、获卵数差异均无统计学意义。B1、B2组HCG日E2水平及HCG日孕酮（P）水平均显著高于A1、A2组（P＜0.05）。在结局指标中，B2组胚胎种植率显著高于A1、B1组（P＜0.05）；临床妊娠率、异位妊娠率和早期流产率各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 获卵数10～15枚患者的一般资料、促排卵情况比较Tab.3 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a2±s

表3 获卵数10～15枚患者的一般资料、促排卵情况比较Tab.3 Basic information and stimulation characteristic of all groups in sub-group a2±s

注：与B2组比较，*P＜0.05

B组女方年龄（岁）不孕年限（年）体重指数（kg/m2）基础FSH（mIU/mL）基础AFC（枚）Gn总剂量（IU）Gn总天数（天）HCG日E2（pg/mL）HCG日P（ng/mL）获卵数（枚）A组A1组（n=237）30.44±4.14 3.97±2.67 22.44±2.54 7.93±2.02 15.91±5.11 1 802.35±614.60 8.89±1.50 2 754.84±1 249.91*1.02±0.40*12.22±1.71 A2组（n=59）29.34±3.58 3.35±2.10 23.01±3.55 7.65±1.90 17.08±4.38 1 689.92±615.15 9.03±1.53 3 014.03±1 344.74*1.04±0.45*12.63±1.53 B1组（n=62）30.00±4.27 3.90±2.63 21.90±3.47 7.68±2.45 16.18±6.23 1 917.54±806.61 9.23±1.79 3 465.42±1 572.14 1.65±0.93 12.31±1.75 B2组（n=51）29.65±3.69 3.67±2.82 21.72±2.59 8.20±2.24 17.51±7.48 1 785.05±590.69 9.25±1.74 3 738.34±2 453.28 1.65±0.87 12.43±1.89 P值0.218 0.404 0.061 0.473 0.186 0.284 0.282 0.000 0.000 0.416

表4 获卵数10～15枚患者的临床结局比较Tab.4 Comparison of clinical outcomes of all groups in sub-group a2

3 讨论

GnRH-A作为一种GnRH拮抗剂，可通过与GnRH竞争性结合垂体的GnRH受体，阻断内源性GnRH对垂体的兴奋作用，避免提前出现的黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰及卵泡黄体化，有助于在控制性超排卵过程中获得一定数量的优质卵母细胞。与GnRH激动剂相比，拮抗剂起效快（1 h即发挥垂体抑制效应）、用药时间短（4～5 d），且无GnRH受体消耗，垂体功能恢复快，停药后48 h即可解除对垂体的抑制作用。而激动剂的垂体降调节作用需要2～3周，并消耗大量的垂体GnRH受体，停药后2～3周才能解除对垂体抑制作用，故治疗周期更长，所需的Gn量更大，费用更高。因此近年拮抗剂方案在临床得到了更广泛的应用。2017年的一项Meta分析报道［4］，拮抗剂方案不影响多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和卵巢反应不良患者的妊娠率，且OHSS发生率更低，推荐作为常规治疗方案。

但GnRH-A添加多在卵泡发育的中晚期，可能会导致卵泡中晚期LH水平过度抑制［5］，影响雌激素的合成及卵泡发育。并且使用GnRH-A后，子宫内膜基质细胞中内膜容受性标记分子同源盒基因HOXA10表达降低，子宫内膜核仁管道系统在分泌期提前出现，卵泡与子宫内膜发育不同步，子宫内膜容受性降低［6］，导致其新鲜周期的临床妊娠率显著低于长方案及FET，因此有学者认为使用拮抗剂方案的患者应采取全胚冷冻+FET策略［1-2］。

既往全胚冷冻策略主要用于预防OHSS、胚胎植入前遗传学检测、胚胎与子宫内膜发育不同步或内膜异常的患者。FET因子宫内膜与胚胎发育有较好的同步性，同时避免了新鲜周期异常性激素水平对子宫内膜容受性的影响，因此可获得较好的妊娠结局。CHEN等［7］的研究也证实，PCOS患者FET较新鲜周期移植能获得更高的活产率和更低的流产率，认为高反应患者应采用全胚冷冻+FET策略。关于NOR患者拮抗剂方案新鲜周期移植与FET的临床结局仍存在争议。2017年ROQUE等［8］的一项前瞻性队列研究发现，NOR人群获卵数为10～15枚时，其FET的种植率、临床妊娠率和持续妊娠率均显著高于新鲜周期移植，而获卵数为4～9枚时行全胚冷冻并不能获益。但近年两项RCT研究发现［9-10］，正常排卵和非PCOS患者全胚冷冻后首次FET与新鲜周期移植的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率间并无显著差异。本研究中NOR患者拮抗剂方案新鲜周期移植的无论是卵裂胚还是囊胚，其胚胎种植率、临床妊娠率与FET间均无显著性差异，与上述研究结果一致。且多项研究证实［11-13］，当刺激周期中获卵数较多时，全胚冷冻策略可能是有益的，但当获卵数＜15时，全胚冷冻的临床结局并不优于新鲜周期移植。此外，实施全胚冷冻+FET不仅延长了患者获得妊娠的时间，增加了患者的焦虑情绪，而且增加了FET周期的经济费用，同时FET妊娠后伴有更高的先兆子痫和巨大儿的发生率［7，14］。

随着临床实践和对拮抗剂方案认知程度的日益深入，学者们发现拮抗剂方案在显著降低OHSS发生率的同时，并不会影响正常反应患者的妊娠率及活产率［15-17］，并且拮抗剂方案子宫内膜基因表达谱更接近自然周期，GnRH-A不会改变月经周期正常女性着床期子宫内膜HOXA10蛋白的表达［18］。一项纳入23个RCT研究的荟萃分析也证实［19］，在预期卵巢正常反应人群中，拮抗剂方案可获得与激动剂长方案相似的持续妊娠率和活产率，并显著降低了Gn用量和OHSS风险。

有研究表明［20-22］，HCG日E2水平与OHSS的风险相关，并不影响拮抗剂方案妊娠结局，而HCG日高水平的孕酮则与低妊娠率明显相关。孕酮水平对子宫内膜容受性及临床结局的影响与卵巢反应性及发育卵泡数密切相关［23］，因为促排卵过程中不同发育卵泡数产生的累计P水平并不相同，HCG日P水平的升高更容易发生于卵巢储备及反应性较好的患者中，且随获卵数的增加，孕酮水平影响临床结局的切点值也随之升高。徐蓓等报道，低、中和高反应者孕酮水平影响妊娠率的切点值依次为 1.5、1.75 和 2.25 ng/mL［21］。本研究以P＞1.5 ng/mL作为全胚冷冻的标准，且不论获卵数多少，FET组HCG日的孕酮水平均显著高于新鲜移植组；当获卵数为10～15枚时，FET组HCG日E2水平也显著高于新鲜移植组，而高水平的孕酮和E2正是本研究FET组实施全胚冷冻的主要原因。

WIKLAND等［24］研究表明冻融囊胚移植的临床妊娠率显著高于冻融卵裂胚移植。本研究结果也证实NOR患者无论获卵数多少，全胚冷冻后首次冻融囊胚移植周期的胚胎种植率显著高于冻融卵裂胚移植周期，且获卵4～9枚时，其临床妊娠率也显著高于冻融卵裂胚移植周期。但在NOR人群中，冻融卵裂胚移植相较于新鲜卵裂胚移植，两者间胚胎种植率、临床妊娠率、异位妊娠率及早期流产率差异均无统计学意义，冻融囊胚移植相较于新鲜囊胚移植的临床结局亦无显著性差异。故该研究证实NOR人群拮抗剂方案新鲜周期移植与FET妊娠结局相似，且与获卵数无关。

笔者认为对于采用拮抗剂方案的NOR人群，在无移植禁忌症的前提下，应考虑选择新鲜周期胚胎移植，以达到缩短患者获得妊娠时间及减少经济费用的目的。此外，对于高孕酮、高OHSS风险、子宫内膜或宫腔异常、输卵管积水等不适宜新鲜周期移植的患者，行全胚冷冻后冻融囊胚首次移植周期临床结局优于冻融卵裂胚首次移植周期。鉴于本研究样本量较少，且为回顾性分析，其结论有待扩大样本量进一步研究证实。