从“血不利则为水”论治肾病水肿*

刘 畅，支 勇，曹红波

(1. 天津中医药大学第一附属医院,天津 300380；2. 天津中医药大学，天津 301617)

近年来，根据流行病学调查结果显示，我国慢性肾脏病患者数量呈逐步上升趋势，患病率约为10.8%[1]，严重威胁人们的健康。慢性肾脏病发病隐匿，临床主要以水肿为突出表现，属于中医学“水肿病”范畴。中医治疗肾病水肿有其独特的优势，笔者从“血不利则为水”角度出发,探讨肾病水肿的病因病机及辨证论治，希冀为慢性肾脏病的临床治疗提供新的视角。

1 “血不利则为水”之释义

“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治》：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……血不利则为水，名曰血分。”此段阐释了瘀血与水肿密切相关，生理上津血同源互化，两者均为水谷精微化生，津液不断渗入脉中与营气相合化之为血，脉内之血亦可渗出脉外化为津液，血与水通过气化作用出入于脉道内外，相互资生、相互转化，共同维持体内水液平衡。“血不利”即血行不畅，机体处于血瘀的病理状态，最终导致瘀血的产生。瘀血既为病理产物又为致病因素，瘀阻脉络，津失转输，津溢脉外，水液潴留发为水肿。又因瘀血不去则新血不生，津血转化失常，脏腑失其所养，脏腑功能失调，水液代谢障碍则发为水肿。因此，“血不利”为水肿发病的直接因素,并贯穿疾病发展过程的始终，影响水肿病的转归及预后。“血利”则需要三个基本条件,即血量充足，动力充沛，脉络通畅。其中任何一个环节出现问题都会导致“血不利”，最终发生水肿。《医碥》有云：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”[2]，气血水三者相互影响，气血同病是水肿发病的根本所在。络脉是气血运行的通道，络脉瘀阻则影响气血的运行，气滞则血瘀，血瘀则水停。所以，气充血足及络脉通畅是水液正常运行的基础。从脏腑角度分析，与其相关的脏腑主要为肺脾肾。肺失宣降、脾失转输,肾失开阖，三焦气化不利，水液输布障碍发为水肿。其本在肾，其标为肺，其制在脾；对于肾病水肿当主要责之于肾，这与肾主水的生理功能及肾脏的生理结构密切相关。

2 “血不利则为水”与肾病水肿

肾主水液，水在人体内“出入升降”的循环依靠肾气为动力，若瘀血阻于肾络则肾之气化失常，津血输布互换障碍，水失运化、泛溢肌肤发为水肿，此与“血不利则为水”理论不谋而和。瘀血不去则新血不生，瘀血日久，气血亏虚，肾失濡养，加速肾病水肿的发生发展。古云:“血主濡之”，血液具有濡养脏腑组织的功能，脏腑组织功能的发挥以正常的血液循行为物质基础，肾主水生理作用的发挥同样需要血液的濡养。血行不畅，瘀血内阻，瘀血失去血液的濡养功能，导致肾脏不得血之灌注、濡养，则“必随所在而各见其偏废之病”。肾主水失司则“肾虚水无所主而妄行”，眼睑、颜面、双下肢甚至全身发为水肿[3]。从络病理论分析，肾络是分布在肾脏区域的阴络，包括肾脏区域中小血管、微血管、微循环，特别是肾小球的毛细血管襻。肾络是气血津液渗灌场所，肾络气血运行以血流缓慢、血流量大、面性弥散、末端连通、津血互换、双向流动、功能调节[4]等为特点。现代医学研究发现，在正常成人安静状态时，每分钟约有1200 ml血液流经肾脏，相当于心输出量的1/4[5],因此充足的血液对肾脏功能的发挥至关重要。

3 从“血不利则为水”论治肾病水肿

肾络细小致密的结构基础，使其具有易瘀易滞、易积成形的病理特点，且“久病入络”“久病必瘀”“久病入肾”，更易导致肾络气血运行不畅。因而保持肾络调畅是机体气血调畅的生理基础。“络以通为用”，临床多选用入络药味，达到“通”的效果，因此调畅肾络法中常施祛瘀通络法与养脏和络法[6]。

3.1 祛瘀通络

早在《素问·汤液醪醴论篇》中即有治疗水肿的原则：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府。”“去宛陈莝”意即祛瘀逐水法，阐明瘀血为水肿的致病因素。《血证论·汗血》中指出：“血与水本不相离，治水即以治血，治血即以治水。[7]”古代医家很早就认识到瘀血与水肿的密切关系，尤其是肾络瘀阻是肾病水肿的重要发病机制，进而总结出祛瘀治水法，为后世医家治疗水肿提供了宝贵经验。邹云翔为孟河一派临床大家，认为久病入络，气分治疗无效的顽固性水肿当从血分求之，通过活血利水、运行血气以增强肾气，从而提高利水的效果；而且根据“血不利则为水”理论擅用虫类药治疗肾病水肿[8]，为现代医家治疗本病奠定了理论基础。肾病迁延过程中产生的湿瘀浊等，结于脏之阴络，即肾络其胶着难解，一般药物难达病所，致使病势难以逆转，而辛味药善走窜通络，既可透达络邪使之外出，又可引其他药物达于络中以发挥作用[9]。如叶天士提出“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，因此在肾病水肿的辨证论治中后世医家尤其注重辛通畅络法，提倡“辛通畅络治肾”的理论观点，临证遣方用药常施辛味药，如辛开通络、辛咸通络、辛甘通络等药味之品；对于肾络“血不利则为水”者多注重辛咸通络，常施以虫类药如水蛭、地龙、土鳖虫等破血消癥、祛瘀畅络。清代医家吴鞠通以“无癥不至，无坚不破”来形容虫类药虫类药性善走窜，灵动迅速，善走肾络而搜邪剔络，既走络气又行络血，从而使血行通畅，气达宣通。久病入络，久病必瘀，肾病日久，血行不畅，肾络瘀阻形成水肿，唯虫类药所能通达。如水蛭性善破血逐瘀、通经络利小便，治疗瘀血内停所致的肾病水肿有很好的疗效。近代医家张锡纯如是描述水蛭“破血药中功列第一”“只破瘀血不破新血”，具有良好的祛瘀通络作用。

3.2 养脏和络

肾络为气血运行通道，“血不利”导致肾络瘀阻，因瘀致虚，气血亏虚，肾络失养，肾失疏泄，水液失常生成水肿。慢性肾脏病日久，气血阴阳不足，气虚不充，血衰不荣，阴虚络滞，阳虚失温，肾脏失于濡养，不能正常发挥利水功能，加速水肿的形成。《临证指南医案》首倡“大凡络虚，通补最宜”之说[10]。叶天士认为感而未发之伏邪最易藏于络脉的至虚至衰之处，过时而发，首次提出络虚通补法，注重通补兼施，寓通于补，主张气虚以益气通络，血衰以养血通络，阳虚以温阳通络，阴虚以滋阴通络，并根据阴阳气血虚证之不同，创辛甘通络、辛温通络、辛润通络、补气通络、滋阴通络之法辨证施用，治以通补阴阳气血。古云：“血肉有情之品，通奇经而不滞”。通补络虚常与益气补血、温阳滋阴、荣养络脉等血肉有情之品通灵含秀。此类药物长于以脏补脏、以髓填髓，如人参、黄芪重在补气；鹿茸、肉桂重在温阳；阿胶、麦冬重在滋阴养血；鹿角胶、紫河车重在填精生髓[11]。对于肾病水肿临床多选用黄芪、当归等益气和血、补虚通络；血虚络损常以当归、阿胶、白芍等养血活血、荣通肾络；肾络失养、不荣而瘀宜伍茜草、鸡血藤等通络祛滞之品，以行血滞、通畅络脉。

肾病水肿的治疗除以上虫类药及血肉有情之品外，临床中亦常用藤类药物。因藤蔓具有蔓延缠绕、纵横交错等特点，通过取类比象法，藤类药多有通络的功效，既能祛瘀通络又能养血通络。《本草汇言》中明确提出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”[12]，其既可通经入络以祛除病邪，又可作为引经药引领诸药物直达病所，常用于络病的治疗。如养血化瘀通络的药物有鸡血藤、首乌藤，气血双调、化瘀通络则有鸡血藤、海风藤，化瘀清热、通络止痛则有忍冬藤、络石藤[13]。肾病日久，肾络瘀阻，藤类药能够直达肾络，祛瘀通络，亦能引诸药直达肾络，对肾病水肿具有良好疗效。

4 典型病案

初诊：患者胡某，女，60岁，既往体健。主诉双下肢水肿间作半年。症见双下肢中度水肿，按之凹陷不易恢复，面色晦暗，神疲乏力，腰部刺痛，纳可，寐安，夜尿频，大便调，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。辅助检查尿常规示尿蛋白(+++)，尿潜血(++)；血生化示肌酐57umol/L,白蛋白23 g/L，胆固醇6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量3720 mg/24 h。西医诊断肾病综合征,中医诊断水肿病,辨证属脾肾亏虚、浊瘀阻络证,治法宜益肾健脾、祛瘀通络。方药：黄芪30 g，当归20 g，党参15 g，防己15 g，青风藤10 g，丹参30 g，土鳖虫20 g，川芎15 g，粉萆薢15 g，石菖蒲10 g，牛膝15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，威灵仙15 g，甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂，300 ml分早晚2次温服。

二诊:双下肢水肿、乏力较前减轻。咳嗽少痰，偶有口干，夜寐差，仍守前法，兼养血安神，理气化痰。前方去党参、防己、泽泻、猪苓，加知母15 g、麦冬15 g、酸枣仁15 g、半夏12 g、陈皮10 g，连服7剂，服法同前。

三诊：双下肢水肿、口干明显缓解。治当原法进退，前方去知母、麦冬，继服7剂随诊。

按语：水肿发病基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，病因主要包括风邪、水湿、疮毒、瘀血。据患者症状、体征特点属于中医学水肿病范畴。肾藏精主水，精血同源，患者年老体虚，肾体亏损日久，瘀阻肾络，肾失开阖，肾络失养，津血转化失常，水溢肌肤发为水肿。初诊方中黄芪、党参、茯苓益气健脾，以杜水湿之源，寓“培土治水”之意，配以当归、丹参、川芎以增其行气活血祛瘀之效。土鳖虫咸寒入络，破血消癥，气行则血行，血行则水利，进而达到补虚通络之功；牛膝补益肝肾，培育先天之本，增强其主水之功，同时可活血祛瘀以祛水患；防己利水消肿，粉萆薢分清化浊而利湿，石菖蒲芳化湿浊，泽泻、猪苓利水渗湿，合用共奏消散水湿、利水消肿之效；青风藤、威灵仙祛风通络，络通则水循常道，甘草调和诸药。纵观全方治以“益肾健脾，祛瘀通络”为大法，标本兼顾从而达到养脏和络、祛瘀通络之功。二诊时患者水肿、乏力症状均已减轻，仍谨守此法，去党参、防己、泽泻、猪苓；患者咳嗽少痰偶有口干、夜寐差，加知母、麦冬、酸枣仁养阴清热，益心安神；半夏、陈皮理气化痰。三诊患者双下肢水肿、口干已明显缓解，去知母、麦冬。从“血不利则为水”角度治疗肾病水肿，运用祛瘀通络及养脏和络法，灵活施用虫类药及藤类药能够收到良好疗效。

5 结语

近年来，随着生活方式的改变，环境、饮食等多方面因素的影响，我国慢性肾脏病的患病率逐年上升，肾病水肿的治疗面临巨大挑战，中医药在此发挥着举足轻重的作用。本文从“血不利则为水”角度探讨了肾病水肿的治疗，标本兼顾，瘀去新生，气血恢复，肾脏调和，对肾病水肿具有指导意义，但仍需更多的临床及实验研究为中医药防治肾病水肿提供进一步的指导。