杨仁斋《伤寒类书活人总括》伤寒格法研究

马星雨，谢雪姣，刘国华

(湖南中医药大学，长沙 410208)

杨士瀛，字登父，号仁斋，为福建古代四大名医之一[1]，撰有《仁斋直指方论》《仁斋小儿方论》《伤寒类书活人总括》等著作，在内科、儿科等方面均有突出成就，其所书《仁斋直指方论》更是对后世中医内科学的发展产生了深远影响。然而其《伤寒类书活人总括》考述文献极少，可谓流传不广，所知不多，其伤寒学术价值有待挖掘。

当今医学界治伤寒和内科杂病的思路似有泾渭之别，而杨仁斋在《伤寒类书活人总括》中明确提出“伤寒格法”的概念，将伤寒学与中医内科学加以交叉融合，从内科杂病的角度阐述发挥伤寒学，既丰富发展了伤寒学科内涵，又为临床实践提供了新思路。笔者通过研读《伤寒类书活人总括》及相关文献，试总结陈述如下，以期略窥一斑。

1 杨仁斋“伤寒格法”学说的形成——启于朱、王取法永嘉

“格法”一词最早见于北宋末年徽宗赵佶画院派画师韩拙[2]所言：“凡人之无学者，谓之无格，无格者，谓之无前人之格法也。岂脱落格法而自为超越古今名贤者欤。”此处“格法”可以解释为“规矩和法度”。将“格法”一词引入医学的是南北宋之交永嘉医派创始人陈言，其在《三因极一病证方论》著有“六经伤寒用药格法”[4]篇。杨仁斋沿用永嘉医派“格法”概念同时加以发挥[5]：“伤寒格法，张长沙(张仲景)开其源，朱奉议(朱肱)导其流……吾儒之孔孟矣。”杨仁斋把张仲景、朱肱比作儒家圣人孔子、孟子，将《伤寒论》上升到“规矩和法度”的高度，这是对张仲景及《伤寒论》学术地位的充分肯定，也反映出杨仁斋在治学上对朱肱《类证活人书》的极大推崇。杨仁斋伤寒学说启发自朱肱《类证活人书》，除此之外并不拘泥于一家之言，并明确点出引自《伤寒证治》的内容有17处之多。《伤寒证治》又名《证治论》，为南北宋之交王实所书[6]。王实曾从学于王安石，又是庞安时的高足，亦与朱肱等交游甚密。《伤寒证治》原书已亡佚，仅有部分内容散见于后世数部医书中，而杨仁斋书中多次引用王实《伤寒证治》的治法及药方，可见其对王实伤寒学说颇为认可。

从唯物史观来看，每个人的成长都会被打上时代烙印，研究其学说不能不考虑其所处时代的大背景。彼时北方金国已亡，南宋正与蒙元对峙，故北方学派与江南永嘉医派其实是各自独立发展的。与北方河间、易水学派的创新争鸣相比，生长于江南这片土壤的永嘉医派则相对保守。南宋医学界普遍以《太平惠民和剂局方》为指导，重方药而轻变通，永嘉医派正是以陈言的《三因极一病证方论》为基石、王硕的《易简方》为中心而发展起来的学术流派[7]，其主张平和简约、执简驭繁，在辨治上注重因循简易，讲究“平淡守成”，实际上反映出在宋室偏安江南后，学界普遍追求中庸平和的心态。除了在“格法”这一概念上沿学了永嘉医派创始人陈言的提法，笔者还注意到，杨仁斋书中引自《易简方》的观点多达10余处。《易简方》的作者王硕师从陈言，是永嘉医派的中心人物，倡导“由博返约”[7]，在当时学界影响颇大。杨仁斋亦深受其影响，曾在《仁斋直指方》中高度评价概括[8]曰：“《易简方论》前后，活人不知其几，近世之士，类以《春秋》之法绳……后学指南，四时治要”，反映了杨仁斋秉承永嘉医派的治学理念。

由上可见，杨仁斋伤寒学说启发自朱肱的《类证活人书》，同时主要得益于王实的《伤寒证治》及永嘉医派等江南学派，体现出在特定的历史大环境下，博采众长，兼容并包，师古不泥古，在治学和临床上注重继承与创新。

2 杨仁斋“伤寒格法”书写方式——歌诀提纲，法括四要

《伤寒类书活人总括》共7卷，前3卷为总论，后4卷为分论。卷一活人证治赋谈医理；卷二伤寒总括论阴阳表里虚实寒温；卷三伤寒证治言三阴三阳脉证、汗下温正法及变法、合病并病、温病证治等；卷四至六分论诸病篇幅最多，占全书的七成以上，是全书的中心内容，所书伤寒主要为病症阐述，共列出78种病症，每一病症下必首题七言歌括总括全文；卷七则为杂说，列述小柴胡加减法、伤寒禁忌、产妇伤寒、小儿伤寒等内容。

在卷四、五、六中体现的“歌诀体”提纲挈领、合辙押韵、方便记诵，同时该部分重视鉴别诊断，提点其脉证治法，参以个人学术见解，最能反映作者理论修养和临床水平。如在“手足汗”篇即赋歌诀[5]曰：“手足如何汗不休，胃中热聚液旁流，热家燥粪为谵语，寒证难分水谷留。”歌诀朗朗上口，将手足汗病机概括为二，即寒聚于胃或热聚于胃均可使津液旁达四末见手足汗出，若同见谵语、大便难则为阳明热证，当与承气汤下之；若同见水谷不分，初硬后溏则为阳明中寒，当与理中汤。卷四至六分论诸病，唯有缺憾是虽列方药但无剂量，不知是否失传，可参照杨仁斋《仁斋直指方论》《仁斋小儿方论》用于临床。篇中这种“歌诀体”在明以前较少出现，但其对后世影响颇深，更在明清后的医学界风行一时，清代《医宗金鉴》的“要诀体”即得其中卓越。

杨仁斋将伤寒法度总括为四要[5]并循序渐进，引人深入。首论伤寒调理统论，系统性地提出“伤寒汗、下、温之法最不可轻”“据脉以验证，问证而对脉”，体现出辨治大原则；次谈阴阳虚盛、用药寒温；再论伤寒治法，纲领性指出“内则审脉，外则审证”，当以辨表里虚实为先；最后讲用药格法，这篇部分引述陈言的《三因极一病证方论》中《六经伤寒用药格法》的内容，总结性指出伤寒随经用药为约法，据脉与外证验之则为活法，当机圆法活；同时针对南宋用药温燥的习惯，批判性地指出世俗常用的四君子汤因白术“温而闭气”，由此可窥见杨仁斋在临床上既遵循古法又不囿于成见。

3 杨仁斋“伤寒格法”辨治要领——以病类证，伤寒杂病合参

本书未按三阴三阳分论，而以病症统领全篇。篇幅最重的卷四至卷六列出的78种病症，可以总结概括为7个方面，即寒热、头身、诸汗、二便、渴与不渴(口中津液)、急重症、金匮伤寒病名等，实是采用内科杂病编排思路，将六经辨证体系贯穿其中。杨仁斋尤其重视“寒热”，论述涵盖发热、潮热、寒热、热多寒少、汗后寒热、下后有热等11篇段，将张仲景有关“寒热”的论述归纳在一起，以主症为领，次列辨证分型，彼时阴阳寒热自会分明。如“背恶寒”，杨仁斋谈到其有“阴阳两证”当以口中润燥判之[5]：口中和为阴寒气盛不能耗津，属少阴用附子汤；舌干口燥(口不仁)为热证消津，属三阳合病用白虎加人参汤。在“诸汗”方面亦有较多论述，有自汗、无汗、头身汗、手足汗、不得汗、不可汗等6篇段涉及，体现其对汗法的重视；更在“不得汗”篇记载了一种应用于服药不汗的特殊蒸法[5]：烧地令热，去火洒水，铺桃柏叶、蚕砂等三寸，令人仰卧，汗出则温粉扑之。此不可以常理度之，侧面反映出其临证之机变。

同时杨仁斋注重病、症的鉴别，主张脉证合参，从病因病机的角度对疾病进行分析，在辨病的基础上采用先辨病再辨证这种内伤杂病辨证方法。

如在“咳嗽”一篇中尤其谈到“水咳三证”的辨别[5]，如水与表寒相合而咳，为太阳之表水，并可见身热、微利等，用小青龙汤发汗而解；水与里寒相合而咳，为太阳之里水，可见四肢疼痛、腹痛下利等，用真武汤温之而解；水与里积相合动肺，为阴证之水，可见心下痞满、引胁疼痛等，当用十枣汤下之。由此可见，杨仁斋将六经辨证思维与内科杂病辨治思维做了探索性结合，而“以病类证”的思维无疑对理清医理、结合临床有较大的帮助，并更适应临床的辨证诊疗体系，辨病辨证精简可行，与后世“十问歌”有异曲同工之处。杨仁斋这种编排次序及分中有合、合中有分、拆分条文，以病症统领全篇的写作形式，体现其深厚的文献功底。更为重要的是，这种“歌诀体”和“以病类证”思维的配合，以及以伤寒学为“经”条理脉络，以内科杂病学为“纬”，串联互证的纵横交织的书写风格，更利于伤寒学与内科学的交叉融合。

4 结语

综上，“伤寒格法”学说反映出杨仁斋在临证及学术上均有独到见解。集朱肱、王实的伤寒学说和江南永嘉医派之所长，创新地使用了“歌诀体”的写作方式，同时以病类证将伤寒学与中医内科学加以交叉融合，顺应了中医学学科的发展趋势，一定程度上扩大了伤寒学的临证治疗范围，丰富了伤寒学科内涵，对后学临床实践有着诸多的启发。为更好地发展中医药理论和临床，其伤寒学术价值仍有待进一步挖掘。