叶天士《临证指南医案》“培土制风”法探析*

陈 旭，贾 波

(成都中医药大学， 成都 610075)

清代医家叶天士著《临证指南医案》[1]，提及“内风”为“身中阳气之变动。”叶天士治内风案尤为重视肝肾与脾胃的关系，提出“肝木肆横，胃土必伤”“风木过动，必犯中宫”“风阳扰胃”等论，认为“肝为风木之脏……中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质,得为柔和之体”，强调从脾胃论治肝风的重要性。本文通过搜集“阳化内风”案，整理并研究“培土制风”法相关治案，通过脾胃阴阳分纲展示叶天士治法特色，阐释其学术思想，以期指导临床。

1 从脾阳论治内风

1.1 甘温益气

中风门唐案：“男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虚风内动……宜以固卫益气”，制方人参、黄芪、白术、炙甘草、陈皮、当归、天麻、煨姜、南枣。又如肝风门席案：“脉来弦动而虚……阳明脉衰，厥阴内风暗旋不息……肝阳直上巅顶，汗从阳气泄越，春月病发，劳力病甚……法当甘温益气。”制方人参、黄芪、当归、炙草、冬桑叶、麦冬、地骨皮、天花粉。

两案系脾胃气虚，营卫亏乏之象。时令春月阳气升泄，体虚精气外泄，气失和摄，故阳气浮荡生风，系气虚风动。两方皆从补中益气汤化裁，去柴胡、升麻升散耗气之弊，或加入天麻、桑叶等平肝抑阳、息风止痉；或合入麦冬、地骨皮、天花粉退热养阴。正如《临证指南医案》曰：“东垣大升阳气，其治在脾”，推崇李东垣脾胃学术思想，针对气虚生风病机，施以甘温益气、平肝息风法，使气盈秘固，虚风自息。

1.2 温阳封固

中风门周案：“中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹，肉瞤心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象，议用封固护阳为主”，制方人参、黄芪、附子、熟术。

本案系脾肾久衰，阳气失于敛固，虚阳即将脱越，故而气散为风，属阳虚风动。因津液外泄，脾虚风动故外见肉瞤；虚阳浮散故心悸、烦躁；阳气外泄故见亡汗之征，此为脱阳之象。方系理中汤或参附汤化裁，以人参、白术健脾益气，以固中宫；配附子回阳补火，以壮肾中真阳；配黄芪益气固摄，专司肺卫三焦，防气津亡脱之变。诸药以甘温补虚、温阳封固为法，使脱阳回纳摄敛，气固风息。

1.3 化痰息风

如眩晕门吴案：“诊脉芤弱，痰多眩晕，心神过劳，阳升风动……治痰须健中，息风可缓晕”，制方九蒸白术、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。

本案系心脾营气内耗，脾失健运，故水湿难化，痰浊内生，以致阳升风动，痰浊随风阳聚散流行。故方以白术、茯苓建中运湿，绝以生痰之源；白蒺藜祛风化痰，平疏肝阳；菊花炭去辛用苦，主平肝敛阳；枸杞甘温能栽培肝肾精血，诸药健脾化痰，平肝息风。

若胃虚痰逆挟内风逆动者，如眩晕门周案“内风挟痰眩晕，吐出清水”，酌加半夏、陈皮等苦辛通降，和胃降逆，系脾胃并治。痰火者，如眩晕门某案“痰火风在上”配栀子、花粉等清化痰火。风痰入络，浊痰闭窍，如痫痉厥门唐案:“……痫症……阴风已入脾络矣”[1]，以人参、生术健中运脾，合蜈蚣、全蝎、 姜汁炒南星、姜汁炒白附为伍，补虚化痰，息风攻络[2]。

2 从胃阳论治内风

2.1 通补和胃(通胃平肝)

木乘土朱案：“偶涉嗔忿，即麻痹干呕耳聋，随即昏迷如厥，诊脉寸强尺弱，食减少，口味淡，微汗，此厥阴之阳化风，乘阳明上犯……法当和阳益胃治之”，制方人参、茯苓、炒半夏、生白芍、乌梅、小川连、淡生姜、广皮白。

此案系积劳内伤，肝胃失和，升降逆行，清浊倒置，胃失和降，肝阳亢逆化风。故食少、口淡、呕逆、脉迟弱是脾胃虚弱、胃虚痰逆之征；昏厥、麻痹、耳聋、寸强是阳亢化风、挟痰浊上逆之象。本案方系大半夏汤加减化裁而成。叶天士有云：“厥阴阳明药也，胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热拥于上，故少佐姜连以泻心，肝为刚脏，参入白芍乌梅,以柔之也”，诸药通补和胃，平肝息风。胃气非虚者，如木乘土唐案“通胃平肝”法。

3 从脾阴、胃阴论治内风

《临证指南医案》曰：“脾属阴，主乎血”，故脾阴是营血营阴之意。又曰：“若脾阴一虚，则胃家饮食游溢之精气，全输于脾，不能稍留津液以自润，则胃过于燥而有火矣……此乃脾阴之虚而致胃家之燥也”“治当补脾阴，养营血，兼补胃阴，甘凉濡润，或稍佐微酸”，指出脾阴与胃阴相因相生，补脾阴侧重补阴血，而胃燥阴虚又当兼补阴液。

3.1 养血和营

肝风曹案：“阳已勃然变化，内风游行扰络……清窍为蒙，状如中厥，舌喑不言……其实阴虚阳亢为病也……夫肝风内扰，阳明最当其冲犯”，制方生牡蛎、炒生地、菊花炭、生白芍、炙甘草、南枣肉。

此案系营血津液两伤，血不涵阳，阴不制阳，阳气失潜藏而化风，属阴虚阳亢、血虚风动。方系桂枝汤去桂枝、生姜等刚燥助风阳之弊，施以大枣、甘草、芍药酸甘化阴，健脾养营；加生地、牡蛎、菊花炭等甘苦咸涩，主育阴养血、潜阳息风而成。诸药健脾养营，养血息风，故营血营阴充盈脉隧，使风阳自灭。

3.2 力厚填阴

崩漏某案：“暴崩当温涩,久漏宜宣通……知阳动不息，内风必旋……晨进养肝阴和阳息风以安胃，盖冲脉即血海，隶于阳明胃脉，乃仿经旨立方”，制方人参、阿胶、白芍、生地、旱莲膏、女贞子、桑寄生、咸秋石、黄芩、胡麻药末，胶膏，再加熟蜜为丸。小暑至处暑，生脉散送服。

此案系经漏阴伤致阳明气血虚损，肝肾精血亏乏，奇脉空虚，冲任并损，血虚风动。叶天士有云：“冲脉隶于阳明”，即脾胃与冲脉一为气血之源，阳明多气多血之经；一为血海、十二经之海，又以任统诸阴，冲任主阴血。此案奇经血虚、任亏冲逆是虚风成因。又云：“草木药饵总属无情,不能治精血之惫，故无效当以血肉充养,取其通补奇经”，血肉有情之品，味厚沉柔，力达奇经。故方以阿胶甘柔味厚，能养阴补血、充益阳明，柔补冲任、填养真阴；人参健脾益气和营，充溢三焦，一助气化生运气血，二能益气摄血；白芍、生地滋阴补血，滋水涵木；女贞子、墨旱莲、桑寄生补肝益肾、养阴填精，合黄芩清虚热以凉血止血；秋石咸寒收涩，滋阴潜阳、涩精止漏；胡麻仁、蜂蜜补虚健脾、养血润燥、通润血脉；合用生脉散益气养阴、敛阴摄血。诸药共奏养血滋阴、静摄冲任之效，合阳明并治奇经，故令和阳息风。

3.3 甘凉濡胃

中风某妪案：“久热风动，津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴”，制方生扁豆、麦冬、北沙参、天花粉、柿霜、百合、甘蔗浆、饴糖熬膏。

此案系久病伤阴，肺胃阴伤亏损，阳明化燥，阴虚阳躁化风。《临证指南医案》曰：“甘凉濡润，以养胃阴”“肝阳升举，宜益胃阴以制伏”，方以麦冬、沙参、甘蔗浆甘凉濡润、生津液益胃肺；合百合、柿霜、天花粉清金润燥，清润肺胃；扁豆平补中气，气香醒脾，能运水津以濡养胃腑；饴糖甘缓滋润、补虚和中，培土生金，诸药甘凉濡胃、养阴生津、滋阴和阳而息风。

3.4 清火养阴

痉厥唐案：“积劳伏暑，欲寐时，心中轰然上升，自觉神魂缥缈，此皆阳气上冒，内风鼓动，所以陡然昏厥”，制方石膏、知母、甘草、粳米、生地、麦冬、竹叶心。

原案系“暑邪内陷胞络闭结”，温邪内陷阳明，灼烁津液，风火相扇，系正虚邪闭，热极生风。方系白虎汤合增液汤去玄参，加竹叶心清心降火而成。诸药甘寒清气，清火生津以灭风火，与三消门杨案同法。

4 讨论

“培土制风”法以张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”[3]为要旨，是叶天士治内风案的重要治法，其特点如下。

4.1 以脾胃阴阳四纲分治以统概诸法

叶天士根据脾胃阴阳异性提倡脾胃分治法。脾阳即脾气与阳，脾阴即营血营阴，胃阳即胃气与阳，胃阴即阴津阴液。治脾阳或胃虚寒湿崇以升健温运；治脾阴(营血)即和补营血；治胃阳虚滞以通为补，配以苦辛淡渗；治胃燥阴伤提倡甘凉濡润以充滋津液。《临证指南医案》提出：“胃易燥，全赖脾阴以和之;脾易湿，必赖胃阳以运之”，指出脾胃关系相辅相成,二者刚柔并行，燥湿并济，升降相因，纳化相成，提示临床脾胃病诊治需要彼此兼顾。

4.2 统以脾胃阴阳四纲治则可直切内风病机

叶天士认为阳气变动是化风之本，如阳虚生风为虚阳失摄敛，气浮动越而化风，或由气虚不能满盈脉隧、三焦，以致内风激荡；阴虚生风为阴不涵阳，阴虚阳亢化风；血虚生风为血不涵阳，血虚阳浮而化风；热极生风和肝阳化风属热盛阳气亢躁，逆乱生风。临床辨治内风即需治血、治气、治阴、治阳、治火、治痰等，正符合脾胃阴阳立法。如叶天士说“益胃阴伏肝阳”即是治阴，“通胃平肝”即是治气，“封固护阳”即是治阳，养血和阳息风即是治血。

4.3 推崇气味配伍

《素问·藏气法时论篇》：“肝苦急，急食甘以缓之”[4]，即为“培土制风”法的立法配伍依据。叶天士之“甘以理胃”,即缓和补益，直切中土。案中亦见甘凉生津、甘酸化阴、甘温益气、甘温补虚、辛甘化风、甘淡渗湿等法。《素问·至真要大论篇》曰：“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之。[4]”如前案中按曰：“牡蛎体沉味咸，佐以白芍之酸……地黄微苦，菊微辛，从火炒变为苦味……益以甘草大枣之甘，充养阳明……实参轩岐底蕴。[1]”

4.4 重视从阳明合治奇经虚风

奇脉与肝肾、脾胃关系紧密。奇经主藏蓄与调节经血，不连属脏腑，仅经脉贯通，如环无端，其位极深。阳明经多气多血，为生血之源、营卫之泉，能渗溉诸脉；坐镇中州，能统摄带脉，制约冲气。故脾胃亏损，精血乏源，损及肝肾，渐及奇经，导致奇经脉隧空乏，血虚阳浮，致冲气升动逆乱是其化风原因。治理奇经虚证多以血肉有情之品为属，用如“鹿性阳入督脉，龟体阴走任脉”，药性味厚力柔主补，柔阳通脉，酸涩主摄敛，金石、介类沉坠下达[5]，故能领诸药流入奇经。因冲任隶于阳明，统摄奇经必要兼补运阳明，使气血运化，助以渗溉流通，能使精微下渗，故能充滋八脉。

4.5 择时服药

叶天士治内风案常有法时令的特殊治法，如中风张案“早用地黄饮子煎法以治下，晚用星附六君子以益虚宣窍”等。“阳化内风”与气血阴阳消长盈亏相关，故十二时阴阳消长是推动病机发展的潜在因素。在前期研究中，阐释了叶天士“朝补奇经，夜补脾胃”[6-7]的意义，即一日之中时令阳升，故补阴血能制阳躁，应时而生气血；时令阳降，使理阳能御阴邪内陷，理阴能伏阳亢升逆，乃因时制宜之法。

今试举叶天士“培土制风”法，以脾胃阴阳分纲，从气血阴阳不同角度分析更能切中其对阳化内风与脾胃、病机与治法的系统认识，如管中窥豹一览治案特色，期以有效指导临床，提高疗效。