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结直肠癌术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗

2020-01-15白江江宗新玲高维东曹光材霍爱鑫

中国现代医学杂志 2020年10期
关键词:肠壁肠管肠梗阻

白江江,宗新玲,高维东,曹光材,霍爱鑫

(延安大学附属医院 1.肛肠外科,2.免疫风湿科,陕西 延安 716000)

20 世纪70年代,黎介寿院士[1]发现,腹部手术后肠梗阻患者再次手术探查后会发生复杂肠外瘘。经过对此现象长期不懈的研究,1995年全国胃肠外科学术会议上首次提出术后早期炎性肠梗阻的概念,并于1997年发表第1 篇关于早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)发生、发展的论著[1]。EPISBO 是腹部手术后早期常见的并发症[2]。KIM 等[3]报道,90.0%患者术后早期肠梗阻是EPISBO。尚晓斌等[4]报道,EPISBO 的发病率为0.06%~14.31%。夏建福等[5]报道,腹腔镜结直肠癌手术后EPISBO 的发病率为5.3%。徐宗斌等[6]回顾分析512 例结直肠癌手术,23 例(4.49%)出现EPISBO。文献报道EPISBO 是结直肠癌根治术后常见的并发症,发病率为7.72%[7]。

1 EPISBO 的发病机制与临床特点

EPISBO 是由腹部手术、肠管损伤及肠内容物外泄等原因导致肠管壁水肿、炎症渗出而形成的粘连性肠梗阻[8]。与一般粘连性肠梗阻不同的是,EPISBO 是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。由肠壁内浸润的白细胞介导的炎症反应是EPISBO 的首要因素,结直肠癌根治手术时肠管长时间暴露,腹腔内出血、异物导致腹腔内无菌性炎症,进而引起肠管壁水肿,炎症细胞聚集并释放包括白细胞介素等在内的各种炎症介质,增加纤维蛋白的渗出,导致肠动力障碍、腹腔炎症粘连[9-11]。有文献报道,EPISBO 是结直肠癌术后常见的并发症,大多发生在术后2 周内;临床表现以腹胀、肛门停止排气排便为主,肠鸣音减弱或消失,腹痛症状较少发生[12]。

EPISBO 的发病机制复杂。黎介寿院士[13]认为,结直肠癌手术过程中肠壁损伤是EPISBO 发病的主要因素。MATTEOLT 等[14]研究发现,结直肠癌术后EPISBO 的持续时间主要取决于肠管肌层的炎症程度,手术应急、肠管损伤激活肠壁内巨噬细胞及募集白细胞,引起多种细胞因子和趋化因子的瀑布样释放,进而导致EPISBO 的发生。

MUELLER 等[15]认为,调节胃肠运动的神经反射受到抑制是EPISBO 的首要原因。JOHNSON 等[16]、VISCUSI 等[17]、BOELENS 等[18]研究指出,结直肠癌术后患者应用阿片类药物镇痛后EPISBO 发生率高于未使用患者。王李等[19]研究认为,腹部手术后胃肠道动力调节机制主要由神经反射、炎症反应及药物共同参与,EPISBO 的发病机制与三者的平衡被破坏有关。

周创业等[20]提出,EPISBO 的发生与纤溶系统有关,手术后肠壁内间皮细胞释放大量纤维蛋白原,正常组织型纤溶酶原激活剂(tissue plasminogen activato,TPA)或尿激型激活剂(urokinase plasminogen activato,UPA)激活纤溶酶原的途径被机体产生的TPA 和UPA 的拮抗物阻断,导致EPISBO 的发生。许钊荣等[21]认为,结直肠癌根治手术过程中清扫淋巴结时损伤淋巴管及淋巴干,导致淋巴液回流障碍,从而引起腹腔炎症,导致术后EPISBO。NG 等[22]和MILLAN 等[23]认为,左半结肠切除过程中盆腔神经的损伤可导致结肠运动障碍,引起EPISBO。朱乃标等[24]回顾性分析120 例结直肠癌EPISBO 患者的临床资料发现,EPISBO 的发生与患者年龄、手术方式、腹部手术史、肠道准备情况、术中防粘连剂使用及手术时间有关。腹部手术史及术前未进行肠道准备是EPISBO 发生的独立危险因素,腹腔镜可以降低EPISBO 发生率。

2 EPISBO 的诊断

EPISBO 的诊断主要依靠以下几点,①病史: 反复腹部手术、肠粘连病史,肠管暴露时间长、术前腹膜炎及肠内容物外泄等[25];②临床表现: 多发生在术后2 周内,术后早期常有假性通气,由于炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,因此叩诊多为实音,听诊肠鸣音减弱[26-28];③辅助检查: 腹部立位平片显示肠胀气和气液平面,腹部CT 是诊断EPISBO 的主要检查,不但可以显示肠壁水肿、肠道粘连、肠腔积液积气等,而且能排除其他腹部病变[5]。

3 EPISBO 的治疗

EPISBO 应以保守治疗为主,不宜再次手术探查。因为EPISBO 发生后肠壁炎性水肿,管壁脆,腹腔的任何手术操作不可避免均会损伤肠管,黎介寿院士[13]报道,EPISBO 患者再次外科手术治疗而致复杂肠瘘的发病率达5.8%(35/605)。钱培贤等[29]报道,66 例EPISBO 患者行保守治疗后均痊愈出院,表明保守治疗疗效显著,而再次外科手术治疗的并发症不容忽视。以禁食、胃肠减压及全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)为基础的综合治疗是目前治疗EPISBO的共识,治疗措施有: ①禁食和胃肠减压。胃肠减压有助于减少肠腔内积液、积气,加速肠壁血循环,减轻无菌性炎症反应。保守治疗方案中,生长抑素治疗已成治疗方案的模式化重要组成之一[7],生长抑素是一种由14 个氨基酸形成的短肽类激素,可全面抑制消化液的分泌[30],从而减轻肠管内压力。②应用完全胃肠外营养支持。龚剑峰等[31]给予117 例EPISBO患者TPN 支持治疗,能缩短EPISBO 患者住院时间。③对是否应用广谱抗生素存在争议。部分学者[32]认为,抗生素的使用能够控制腹腔内炎症。也有学者认为,EPISBO 是一种非细菌性炎症,抗生素的使用并不能减轻腹腔内炎症反应,反而有可能加重肠道内细菌条件性感染可能[7]。④口服泛影葡胺。高渗性的76%泛影葡胺的将组织间液体转至肠腔,从而减轻肠壁水肿。彭际奎等[33]研究泛影葡胺联合生长抑素治疗EPISBO 时发现,泛影葡胺联合生长抑素的治疗效果较单独使用生长抑素好。⑤EPISBO 的炎症为无菌性炎症,肾上腺皮质激素的治疗有利于减轻肠壁水肿,促进无菌性炎症消退。应该早期、短程应用糖皮质激素[34]。⑥应用祖国传统医学治疗。EPISBO 属中医腹胀、肠结的范畴。肠道气机痞结、气滞血瘀、胃肠传化通降功能失调其病因。吴启[35]用中药复方大承气汤加减(厚朴15 g,枳壳15 g,桃仁l0 g,赤芍15 g,大黄20 g,芒硝15 g)治疗12 例EPISBO 患者的临床效果显著[35]。有学者通过研究复方大承气汤的药理作用机制后发现,大承气汤通过上调肠壁内胆碱能神经和5-HT4受体来促进胃肠蠕动[37]。樊奇等[38]通过荟萃分析发现,中西医相结合的治疗效果优于单纯西医。大量实验研究显示,针灸具有促进胃肠蠕动、抑制胃酸分泌及保护肠壁上皮纤毛细胞的作用[39]。有学者研究发现,针刺足三里、内关、下巨虚等穴位能减少肠壁内炎症细胞募集,减轻EPISBO 炎症反应程度[40-41]。申莉萍等[42]发现电针加穴位注射治疗能减少白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 的释放,进而减轻肠壁水肿。亦有学者采用其他基于中医理论的治疗方法,包括中医理疗、药散贴脐等[43-44]。

4 总结

结直肠癌术后EPISBO 患者具有典型肠梗阻的临床表现,以中西医相结合的保守治疗疗效显著。术前充分肠道准备,术中减少肠道损伤及肠内容物外溢,减少腹腔污染的机会,术中适当应用防粘连剂,术后抑制炎症反应可预防EPISBO 的发生、发展。

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