李建仲运用风府区整复手法配合肩关节三轴扳法治疗肩周炎经验

贾希瑞,指导老师:李建仲

(山西省中医院,山西 太原030012)

李建仲主任医师是山西省名中医,全国第5、6批名老中医药学术经验继承指导老师,通督正脊流派领军人物。通督正脊流派以督脉(脊椎关节)为中心、中医经络学说为指导,以脏腑、经络与脊椎具体部位相关性为基础,通过经络辨证、脏腑辨证指导临床,以整复脊椎关节错位为主要手段,调达督脉气血,通畅经络,调和阴阳,进而达到消除病痛的目的。李建仲主任以通督正脊理论为指导,采用通督正脊术与局部手法相结合的方式治疗多种疾病,每获良效。本文以肩关节周围炎(简称肩周炎)为例,介绍李建仲主任以风府区整复手法配合肩关节三轴扳法的治疗经验如下。

1 风府区定位

通督正脊流派学者通过多年的临床实践,总结发现人体脊椎某一节段或连续多个节段的错动,会导致相关脏腑经络疾病发生。同时,人体脏腑经络的相关疾病,可在相应的脊椎节段触及错动。换言之,人体很多疾病均可以循督脉(脊柱)辨证施治。根据多年总结,以传统中医经络理论为指导,将人体脊柱(从颈椎到骶尾椎)划分为9个区,分别为脑风区、风府区、肺区、心区、膈胰区、肝胆区、脾胃区、肾区和膀胱水液区[1]。其中,风府区位于第3颈椎至第1胸椎,该区可用于治疗颈椎病、落枕、肩周炎、肩背肌劳损及鼻炎、咽炎、牙周炎等病。

2 风府区常用整复手法

2.1 坐位推正法 以第5颈椎棘突左偏为例。患者取正坐位,双手放于大腿上,颈肩部放松。医者站于患者身后,左手拇指抵于第5颈椎棘突左下方,右手指尖朝上,掌指面扶按于患者头部右侧前半部分(以两耳连线前部为宜),指尖朝上,指面部顺势紧贴头皮。右手缓缓使患者头部进行前后左右晃动,左手拇指面感知第5颈椎棘突有无阻力,待力矩达到第5颈椎棘突时,双手同时向对侧用力,当出现弹响声及左手拇指斜上方棘突有滑动感时,表示复位成功。此法常用于第6颈椎、第7颈椎、第1胸椎附近,如果医者手法熟练,可将该手法扩大到第3颈椎至第7胸椎椎体的错位。

2.2 低头摇正法 以风府区颈椎棘突左偏为例。患者取坐位,颈肩放松,头部略向前屈。医者站其身后,左手前置,托住患者下颌,另一手指尖朝上托扶患者枕后部。双手协同用力,使患者头颈部向左侧旋转,当感知其颈部旋转到最大幅度时,进行有限度、增大幅度的快速转动,听及弹响声,表明复位成功。李建仲主任认为,医者在整复颈椎时,可以根据患者的病情需要,选取抬头、平视、低头3种不同的摇正手法,以达到不同的整复目的。低头摇正法较抬头、平视摇正法相比,整复范围可以从第3颈椎椎体达到第7颈椎椎体,手法熟练者可达到第3、4胸椎椎体。

3 肩关节三轴扳法(以左侧肩周炎为例)

三轴即冠状轴、矢状轴和垂直轴,肩关节在冠状轴可做前屈、后伸运动,在矢状轴可做外展、内收运动,在垂直轴可做外旋、内旋运动[2]。肩关节三轴扳法分为肩关节三轴静态扳法和肩关节三轴动态扳法。下文以左侧肩周炎为例,先行肩关节三轴静态扳法,再行肩关节三轴动态扳法,最后运用拔伸摇肩法治疗肩周炎。

3.1 肩关节三轴静态扳法 ①冠状轴前屈、后伸法:患者取坐位,左侧上肢自然下垂,肘关节伸直,掌心朝向体侧,医者立于患者左后方,右手扶按在患者左侧肩井处,以固定患侧肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂绕肩关节冠状轴分别做前屈、后伸动作,缓缓活动至患者可承受的最大范围,以其感到轻微疼痛为宜,保持10 s左右,重复2～3次(具体保持时间及次数根据患者病情适当增减)。②矢状轴外展、内收法:患者取坐位,左肩放松,肘关节伸直,肩关节外旋,掌心朝前,医者立于患者左后方,右手扶按固定患侧肩胛骨,左手握患者左腕部,使其上臂绕肩关节矢状轴做外展动作,缓缓活动至可承受的最大范围,以患者感到轻微疼痛为宜,保持10 s左右,重复2～3次。然后嘱患者屈曲左肘关节,将左手搭在对侧肩关节前方,肘部贴近胸壁,医者立于患者右后方,医者左手扶按患者右侧肩关节后方,防止患者躯体旋转,医者右手抓握患者左肘,使其上臂绕肩关节矢状轴做内收动作,缓缓活动至最大范围,以患者感觉轻微疼痛为宜,保持10 s,重复2～3次(具体保持时间及次数根据患者病情适当增减)。③垂直轴外旋、内旋法:患者取坐位,左肩放松,肘关节屈曲90°,掌心朝向体侧,上臂紧贴胸壁,医者立于患者左后方,以右手握患者左侧肱骨下段,使其上臂紧贴于腋中线上,左手握患者左腕,使其上臂绕肩关节垂直轴做外旋动作,缓缓活动至患者可承受的最大活动范围,以患者感觉轻微疼痛为宜,保持10 s左右,重复2～3次。然后医者立于患者左侧后方,嘱患者做肩关节后伸、内旋,肘关节屈曲90°,掌心朝后,医者左手握患者左侧肱骨下段,使其上臂紧贴于腋中线上,右手握患者腕部,使上臂绕垂直轴做内旋动作,缓缓活动至患者可承受的最大范围,以患者感觉轻微疼痛为宜,保持10 s左右,重复2～3次(具体保持时间及次数根据患者病情适当增减)。

3.2 肩关节三轴动态扳法 肩关节三轴静态扳法是肩周炎治疗的第一阶段,经1次或数次静态扳法治疗后,医者视患者病情及肩关节放松情况为度,施以肩关节三轴动态扳法。具体方法为:在肩关节施以略微加大幅度的扳动力,即上臂绕肩关节的冠状轴做前屈、后伸动作,绕矢状轴做外展、内收动作,绕垂直轴做外旋、内旋动作,至最大范围后,施以略微加大幅度、短促的扳动力,以适当超出患者能耐受为度,每个方向重复2～3次。

3.3 拔伸摇肩法 医者立于患者左侧后方,右手固定患者左肩胛骨,左手握其腕部使其肩关节外展,并向远端施加适当牵引力,在牵引状态下分别顺、逆时针做有幅度的环转动作各9圈,幅度由小到大,速度和缓均匀,直至肩关节活动至最大幅度,以适当超出患者能耐受为度。

4 病案举例

患者,女,53岁,2019年6月3日就诊。主诉:右侧肩部疼痛、活动受限4个月。现病史:4个月前患者因活动不慎、右肩受力出现右肩部酸困疼痛,自行贴膏药、热敷、居家锻炼等治疗,症状日渐加重,伴夜间疼痛明显,无法完成穿衣、梳头等动作,遂来我科就诊。查体可见:右肩关节三轴(冠状轴、矢状轴、垂直轴)各个方向活动受限;右肩被动外展上举时可见明显“扛肩”现象;右侧肩前区、三角肌滑囊、肩后区、肩胛骨内侧缘可触及压痛;第3颈椎至第1胸椎棘突可触及向右侧偏歪,棘突右侧可触及肌肉痉挛,压痛明显;右侧肩井区可触及条索状物,压痛明显。舌质暗,苔白腻,脉弦紧。西医诊断:肩周炎(冻结期)。中医诊断:肩凝症(外伤筋骨,瘀血阻络)。李建仲主任予以右肩部及颈部常规放松手法、风府区整复手法及肩关节三轴静态扳法治疗。每日1次,连续治疗5 d。

2019年6月10日二诊:患者述右肩部疼痛改善,夜间可以安睡。查体可见:右肩关节三轴活动度较治疗前改善。予右肩部及颈部常规放松手法、风府区整复手法及右肩关节三轴动态扳法治疗。每日1次,连续治疗5 d。

2019年6月17日三诊:患者述右肩疼痛明显改善,夜间无疼痛。查体可见:右肩三轴活动度均大幅度提高。予右肩部及颈部常规放松手法、风府区整复手法、右肩关节三轴动态扳法、拔伸摇肩法治疗。每日1次,连续治疗5 d。

三诊治疗结束后,患者右肩活动时,仅在右肩外展时有轻微疼痛,能完成穿衣、梳头等动作,嘱患者坚持每日自行锻炼。1个月后随访,患者述肩周炎痊愈。

5 体会

肩周炎有广义和狭义之分,临床需区别对待。本文所述肩周炎为狭义肩周炎(盂肱关节粘连性关节炎),又称为冻结肩。根据临床发病过程,该病可分为3期:急性期(冻结前期、渐冻期)、慢性期(冻结期、粘连期)及功能恢复期(解冻期、缓解期)[3-5]。根据病理分期,可分为疼痛期、僵硬期及缓解期[6]。急性期主要表现为疼痛和关节活动受限,病程约为3个月。冻结期疼痛减轻,但由于软组织变形、挛缩,出现纤维组织粘连性“冻肩”,主动及被动活动均达不到正常范围,一般持续3～9个月。缓解期则表现为肩关节粘连和挛缩逐渐好转,肩关节疼痛和活动度改善。肩周炎病程较长,患者较为痛苦,及早进行正确的治疗可以有效缓解疼痛,改善肩关节活动度,改善生活质量。急性期以缓解疼痛为主,慢性期及功能恢复期以纠正肩关节活动障碍为主[5]。

李建仲主任在临床诊断时,常强调体格检查的重要性。他认为,体格检查时是否有被动“扛肩”现象是确诊肩周炎的关键指标。具体方法为:医者一手掌面扶压于患肩肩井处(手指指腹触及肩峰下缘)以固定患侧肩胛骨,另一手持握患侧肘部,向外上方被动外展患肩,然后用手掌感知患侧肩胛骨有无上提,同时用指腹部感知肩峰下缘有无出现明显凹陷和肱骨头有无滑动感。如患者主动外展患肩时,无“扛肩”现象,被动外展患肩时,医者手掌未感知患侧肩胛骨上提,指腹部可触及明显凹陷,并可触及肱骨头滑动感,可排除肩周炎。如患者主动外展患肩时,有“扛肩”现象,被动外展患肩时,医者手掌面未感知肩胛骨上提,指腹部可感知肩峰下缘出现明显凹陷、肱骨头滑动感,亦可排除肩周炎。如患者主动外展患肩时,有“扛肩”现象,被动外展患肩时,医者可感知肩胛骨上提,进一步用力下压肩井处,肩胛骨上提情况减轻,指腹部可触及肩峰下缘稍有凹陷,肱骨头有轻微滑动感,同时根据病史可以诊断为肩周炎急性期或功能恢复期。如患者主动外展上举患肩时,有“扛肩”现象,被动外展患肩时,医者可感知肩胛骨上提,进一步用力下压肩井处,肩胛骨上提情况未见改善,指腹部未触及肩峰下缘有凹陷,肱骨头无滑动感,同时根据病史可诊断为肩周炎冻结期。

通督正脊流派学者认为,从整体观角度,肩周炎与颈椎病有不可分割的关系[7]。该流派将颈椎及上端胸椎(即本文所述风府区)看作一个整体,该部分椎体支撑着双侧肩胛骨和上肢。当上肢用力时,会直接使该部分颈椎、胸椎受到牵掣,若单侧用力过久,或外力影响,会导致该部分椎体失稳,出现脊椎错骨缝现象。患肩周炎后,会使上肢的偏侧用力现象更明显,加重颈胸椎的错骨缝。李建仲主任认为,风府区椎体的错位可导致督脉阳气不宣,致风寒湿邪、瘀血阻滞肩部脉络。同时,冻结肩日久,由于长时间“扛肩”,导致肩胛骨上提的肌肉(上部斜方肌、肩胛提肌、菱形肌)长时间代偿,从而发生痉挛劳损,加重风府区椎体的错位。在治疗肩周炎时,李建仲主任将整复风府区贯穿始终,根据患者的病情及分期,分步采用肩关节静态或动态三轴扳法,待肩关节各方向活动改善后,再配合拔伸摇肩法,每获良效。该治疗方法系统性强,操作手法循序渐进,相比传统手法治疗,患者肩关节功能恢复更快,为肩周炎治疗提供了新的思路。