中老年不同亚型急性脑梗死患者出血转化的影响因素分析

刘凤琴

(山西省心血管病医院,山西 太原030024)

急性脑梗死是一种临床常见的神经内科急危重病,多因脑血管破裂或血液循环障碍引发的局限性脑组织缺血性坏死或软化[1]。急性脑梗死存在不同亚型,主要包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型等。急性脑梗死患者出血转化是缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血,包括自然发生的出血(自发性出血转化)及采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。出血部位既可在梗死灶内,也可在梗死灶远隔部位,严重影响溶栓的安全性及效果。基于此,本研究对中老年不同亚型急性脑梗死患者出血转化的影响因素进行探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年5月山西省心血管病医院收治的100例中老年不同亚型急性脑梗死患者的临床资料,其中大动脉粥样硬化型40例,心源性栓塞型30例,小动脉闭塞型30例。依据静脉溶栓治疗后是否出血转化分为对照组(未出血转化,80例)和观察组(出血转化,20例)。

1.2 诊断标准 参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》中急性脑梗死的诊断诊断[2];经CT或MRI明确不同亚型。

1.3 排除标准 心、肝、肾等器官疾病者;恶性肿瘤者;凝血功能障碍者;合并其他心血管疾病者;患传染性疾病者;神经及意识功能障碍者;生活不能自理者;动静脉溶栓禁忌证者。

2 方法

2.1 溶栓治疗 首先针对有局灶定位体征的患者,进行常规生化检查(血糖、出凝血全套、血常规、急诊9项、肌钙蛋白)、头部CT检查后决定治疗决策,实施动脉或静脉介入溶栓治疗,溶栓时间窗一般控制在3 h内,也可以在4.5 h内进行溶栓治疗,建议全身静脉溶栓,发病在4.5～6 h内者建议动脉局部介入溶栓。术前备皮(腹股沟区皮肤)、套尿套或留置尿管、碘试、左下肢留置针、静脉推注泵。术前备药rt PA(静脉溶栓首选)或注射用尿激酶(青岛冠龙生物制药有限公司,国药准字H20184169),术前使用0.9%氯化钠注射液250 m L＋胞二磷胆碱注射液(吉林百年汉克制药有限公司,国药准字H22026208)0.5 mg、0.9%氯化钠注射液20 mL＋地塞米松棕榈酸酯注射液(Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation,注册证号H20160168)5 mg。送入介入室进行溶栓治疗,将50 mg rtPA融入50 mL 0.9%氯化钠注射液中,前5 min按10%的量静脉推注,余下药液用微泵1 h内注入,最大剂量不能超过90 mg。术后密切观察患者生命体征,血压控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),绝对卧床24 h。24 h后复查CT时不用抗凝、抗血小板药。24 h后观察足背动脉,给予阿司匹林肠溶片(河北金砖药业有限公司,国药准字H13024268)口服,300 mg/d,共治疗10 d;观察穿刺口有无活动性出血,以后改为维持量50～150 mg/d。右下肢制动6 h,常规用药穿刺部位用沙袋压迫。

2.2 影响因素分析 收集所有患者的临床资料,制作一般情况调查表,调查并记录其年龄、体质量指数(BMI)、溶栓时间窗、基础疾病控制情况、是否有活血化瘀药物使用史、梗死面积、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血同型半胱氨酸(Hcy)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)指标等。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料以例(%)表示,采用χ2检验;多因素Logistic回归分析引发急性脑梗死患者出血转化的影响因素,以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 单因素分析 两组年龄、基础疾病控制情况、BMI、活血化瘀药物使用史、溶栓时间窗比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);观察组梗死面积(≥10 cm2)、NIHSS评分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)占比均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 引起出血转化的单因素分析[例(%)]

3.2Logistic多因素分析 经Logistic多因素分析显示,梗死面积(≥10 cm2)、NIHSS评分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是引发出血转化的危险因素(OR＞1,P＜0.05)。见表2。

表2 出血转化发生的Logistic回归分析

4 讨论

急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出现症状性颅内出血是溶栓治疗严重的并发症之一,通常发生在溶栓治疗后24 h内,可能造成脑梗死患者病情恶化甚至死亡,容易引发医患纠纷[3]。因此,在临床实践中判断急性脑梗死患者溶栓治疗后发生出血转化的危险因素非常重要。

本研究中经Logistic多因素分析显示,梗死面积(≥10 cm2)、NIHSS评分(≥16分)、Hcy(≥15μmol/L)、MMP-9(≥150μg/L)是出血转化发生的危险因素。王玮娜等[4]研究指出,脑梗死面积是急性脑梗死溶栓后发生出血转化的危险因素。急性脑梗死患者多为颈内动脉、大脑中动脉闭塞所引起的大面积脑梗死,梗死面积越大,则脑水肿越严重,会加剧较大血管基底膜受损情况,再发灌注对血脑屏障的损伤越明显,大大增加了出血转化的发生风险。孙凡等[5]临床研究认为,大面积梗死是出血转化的重要预测指标,也是其危险因素。朱润秀等[6]研究指出,NIHSS评分越高,则急性脑梗死短期不良结局发生风险越高,出血转化风险也随之升高。由于NIHSS评分的升高往往由大面积脑梗死所造成,评分越高,则静脉溶栓的预后效果越不佳,溶栓后24 h内出血转化的风险较大,影响短期不良结局[7]。Hcy是一种含硫基的氨基酸,是必需氨基酸蛋氨酸中间代谢产物。内皮功能受损是动脉粥样硬化发生的始动因素,是临床动脉粥样硬化疾病的标志。内皮功能异常与心脑血管疾病发生密切相关,Hcy升高可能是引起脑梗死发生的重要因素之一,且与脑梗死的病情程度呈正相关。其可能机制是Hcy可促进氧自由基和过氧化氢生成,引起血管内皮损伤及动脉平滑肌细胞增生,激活血小板黏附和聚集,大大增加了溶栓后出血转化的风险。MMP-9是基质金属蛋白酶家族(MMPs)中与急性脑梗死关系较为密切的一种酶,水平越高则病情越严重,血管基底膜受损情况越重,溶栓后出血转化风险越大。吕佳等[8]研究指出,MMP-9是脑梗死出血转化的影响因素,对心源性栓塞型影响最强,其次是大动脉粥样硬化型;Hcy主要影响小动脉闭塞型脑梗死患者,因为高Hcy可加大损伤脑组织炎性反应及氧化应激程度,加剧脑细胞的功能损害,在小动脉闭塞型患者中出血转化风险更高。同时需要注意的是,本研究选取大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型等不同亚型的急性期溶栓患者作为观察对象,没有深入对不同亚型进行分类研究,且进行的是单中心小样本研究,选取的影响因素也不全面。为了更好地提高研究的准确性及研究价值,要在后期进行不同亚型、多中心、大样本的随机对照研究,以提供更为详细的研究数据。

综上所述,梗死面积大(≥10 cm2)、NIHSS评分升高(≥16分)、Hcy水平升高(≥15μmol/L)、MMP-9水平升高(≥150μg/L)是中老年不同亚型急性脑梗死患者发生出血转化的影响因素,故临床上需要重点关注出现有以上危险因素的患者。