基于脏腑辨证理论探讨糖尿病肾病的中医治疗

姚亚娟,孙新宇

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南省中医院,河南 郑州450002)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病常见的微血管并发症,以血管内皮组织功能紊乱、血流动力学改变、肾小球动脉硬化为主要特征,临床表现为不同程度蛋白尿及进行性肾功能减退,属于中医“消渴肾病”范畴。根据流行病学统计数据显示,2017年全球有4.15亿糖尿病患者,预计到2045年,将增至6.42亿[1],而这些糖尿病患者中约40%会发生DN[2],严重影响患者的生活质量。中医药在预防和治疗DN方面有一定优势,现总结如下。

1 中医对糖尿病肾病的认识

根据DN的病因和临床症状,可归于中医“消渴”“水肿”“尿浊”等疾病范畴。中医古籍中虽无明确记载,但在《圣济总录》《石室秘录》中可见相关描述,如:“消渴病久,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,小便至甜,有膏。”“消渴虽有上中下之分,其实皆肾水不足也。”消渴肾病是在消渴日久的基础上发展而来,病位以肾脏为主,涉及多脏腑。肾主水、藏精,肾虚则蒸腾气化失司,水液不布,形成水肿;肾封藏失职,精关不固,蛋白质等精微物质外泄,发为DN。中医对DN的认识为其治疗奠定了理论基础。

2 脏腑辨证

DN的发生与多脏腑有关,其中与肾、脾、肝三脏密切相关,心肺功能失调也对该病产生了一定的影响。

2.1 肾虚是根本原因 《素问·六节藏象论》言:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”说明了肾的封藏功能与精微物质的关系。肾虚封藏失职,精关不固,则蛋白质等精微物质外泄。肾气是人体生命活动及气化作用的原动力,人体水液代谢需要多个脏腑协调配合,尤其是肾的蒸腾气化作用,若肾气化功能正常,则开合有度;若肾精气亏虚,气化功能失常,则开合不利,湿浊瘀毒内停,引起水肿、小便不利及体内尿素氮、肌酐、尿酸等代谢产物升高。有学者通过对中医理论的深入探讨和实验研究发现,DN的发生与肾中精气亏虚密切相关,肾脏衰则精关不固、蛋白外泄,蒸腾气化失常则水液停聚,进而导致DN的发生[3-5]。

2.2 脾虚为关键因素 脾为后天之本,气血生化之源,可将饮食水谷转化为精微物质,营养周身。脾气充足,运化如常,水谷精微方可正常输布,五脏六腑、肌肉筋骨得以濡养,正如《素问·经脉别论》所言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”所以,若脾气虚弱,运化失职,津液精微失于输布,津液不能上承,见口干渴多饮;水湿困于中焦,或下流走泄,见小便频多、蛋白尿、水肿等。肾为先天之本,脾为后天之本,肾藏精,脾化精,脾胃虚弱,则无以滋养先天,易导致或加重DN。

2.3 肝失疏泄是主要环节 肝主疏泄,能协调平衡人体气机升降出入,促进精血津液的运行输布及脾胃的运化。中医认为,若肝失疏泄,会引起人体气机紊乱,乘脾、犯肺、耗肾、扰心、伤津、耗血等,从而引起人体脏腑功能紊乱,气血津液输布功能失调。此外,中医常提及“乙癸同源、肝肾同源”理论,指的是肝藏血、肾藏精,精血互化,病理上两者相互影响,常见肝阴不足与肾精亏损的疾病表现。肾主水,肝属木,肾水不足,水不涵木,致肝阴亏虚;若肝阴先虚,日久必竭肾水,致肾精亏损。若肝疏泄失职,则肾藏精受扰,肾中精微下泄,从而导致DN。

2.4 心肺功能失调是影响因素

(1)肺功能 肺主宣发肃降,可将脾上输的精微物质布散至全身肌肤、毛窍、脏腑等。肺主治节,有治理和调节体内水液代谢的作用,可将人体呼出的浊气及水液代谢产生的废物排出体外。若肺的生理功能失调,容易引起津液代谢障碍,津液不得宣发则口渴多饮,水不化津直趋于下,则见小便频数量多。若肺的肃降功能失常,一方面不能将脾所输精微及津液向下、向内输送至其他脏腑以发挥滋润濡养的作用,使肾中精气亏虚;另一方面水精宣发肃降失调,精微物质下泄,发为蛋白尿。

(2)心功能 心的生理功能失调,虽不能直接引起DN,但心火过旺或心血瘀阻是其主要影响因素。心为阳脏,心火亢盛日久传至其他脏腑,耗伤阴津,导致肾水亏于下,心肾不交,加重DN。心主血脉,脉为血之府。故心气充足,则能化生血液,流畅经脉。若心气不足,则无力化生血液,脉府不充,无力鼓动血行,血行不畅,日久成瘀。瘀血既为病理产物,又为新的致病因素,可阻滞脉络,影响人体气血津液的运行与输布。《血证论》言:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血,则气为血阻,不能上升,水津因不能随气上布,是以发渴。”有学者提出DN的病因病机为肾虚血瘀[6],认为瘀血贯穿DN病程的始终[7-9]。

3 常见证型及中医治疗

3.1 脾肾亏虚型——健脾补肾 此型患者临床多表现为腰膝酸痛,畏寒肢冷,面色萎黄,神疲乏力,大便稀溏,小便清长或尿少水肿或夜尿频多,舌淡胖或有齿痕,苔薄白或水滑,脉沉细或沉迟。黄渭等[10]通过临床疗效分析发现固肾健脾化湿方(黄芪、白术、党参片、茯苓、淫羊藿、山药、山萸肉、当归、菟丝子、金樱子、芡实、甘草)治疗脾肾亏虚型患者疗效甚好,能明显减少尿蛋白,降低炎症因子水平。王东等[11]从脾肾亏虚角度论治DN,偏脾气亏虚用补中益气汤加减治疗,脾肾两虚用四君子汤合六味地黄汤加减治疗,肾虚为主用实脾散合金匮肾气丸加减治疗,可有效降低尿蛋白,缓解患者的临床症状。脾为后天之本,主运化水谷与水湿,肾为先天之本,主水藏精,先天与后天相互资生,共同维持精微物质的化生与封藏。因此,健脾补肾对于DN的治疗具有重要意义。

3.2 肝肾阴虚型——滋补肝肾 此型患者临床多见形体消瘦,潮热汗出或盗汗,五心烦热,目睛干涩,腰膝酸软,眩晕耳鸣,多梦遗精,舌红少苔或有裂纹,脉细数。姚玉红等[12]通过实验研究证实,益肾康颗粒(黄芪、黄精、金樱子、丹参、女贞子)对肝肾损伤型DN治疗作用明显,能有效降低肌酐、尿素氮水平,改善细胞转移生长因子和蛋白酶的表达,验证了“补肝益肾”治疗DN的科学性。李金莲[13]在研究中运用益肾清浊汤(生地黄、山萸肉、山药、茯苓、牡丹皮、知母、黄柏、桑寄生、川牛膝等)治疗肝肾阴虚型患者,可明显改善患者的血糖水平,降低尿蛋白、血肌酐水平,减轻靶器官损伤。因此,基于肝肾同源理论,滋补肝肾、精血并重对于DN的治疗具有重要意义。

3.3 肺肾气虚型——补肺益肾 此型患者临床多见气短乏力,动则气促,自汗,易外感,腰膝酸软,舌淡胖、苔薄白,脉沉细。荆焰等[14]通过研究发现,DN患者肺通气及肺弥散功能均有损害,且疾病越严重,肺功能损害越明显,说明补益肺肾治疗该病有其合理性。郑新认为DN早期治疗以益肺气、补肾阴为主,常用参芪地黄汤加减(党参片、黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮等)益气养阴,既补肺气,又滋肾阴,可明显改善患者症状,延缓疾病进展[15]。肺肾金水相生,二者之阴阳相互资生,且肺的肃降功能有利于肾的纳气,肾气、肾精充足才能正常发挥肾的封藏作用。因此,调理肺肾对于DN的防治具有一定意义。

3.4 心肾不交型——交通心肾 此型患者临床多见心烦失眠,心悸不安,耳鸣健忘,五心烦热,腰膝酸软,遗精带下,舌质红,脉细数。汪悦等[16]从交通心肾入手治疗DN,常用六味地黄丸或黄连阿胶汤加减治疗;若患者心阳不振,肾水失温,致水饮凌心,方选苓桂术甘汤加减治疗;若患者肾阳虚弱,阳虚水泛,方选真武汤加减以温肾助阳利水。若心肾气虚,则心无行血之力而致血脉瘀滞,肾无气化之能而致水湿停聚。孙卫卫等[17]从心肾相关理论出发,提出DN中晚期病机为心肾气阴两虚或阴阳两虚及瘀血阻滞肾络,治以心肾同治、益气养阴、消癥散结,药物常选黄芪、熟地黄、山药、党参片、红花、牡蛎、海藻、龟板等,疗效显著。因此,调理心肾对于预防DN的发生具有一定意义。

3.5 肾阴阳两虚——填阴助阳 此型患者临床多见形寒肢冷,腰酸耳鸣,阳痿早泄,小便清长,舌淡胖,苔薄白或水滑,脉沉迟而细,或舌红、脉细数。不同患者疾病早期或以肾阳虚为主,或以肾阴虚为主,病程日久,常出现肾阴阳两虚。张景祖等[18]采用金匮肾气丸加减治疗阴阳两虚型患者,可有效降低血糖,改善肾功能,治疗有效率为96.6%。张大宁认为DN后期出现阴损及阳、阴阳俱虚,治疗阳虚为主者,用金匮肾气丸补肾助阳,常配伍芡实、金樱子等健脾、固摄蛋白之品,阴虚常加女贞子、生地黄、墨旱莲补肾滋阴,常获良效[19]。肾之阴阳为一身阴阳之根本,肾中阴阳平衡是人体脏腑阴阳平衡的基础,也是肾脏正常发挥主水、藏精等生理功能的基础。因此,调理肾中阴阳对于DN的预防及治疗具有重要意义。

4 小结

DN作为糖尿病严重的并发症之一,与多脏腑相关,严重危害人们健康,降低其生活质量。与西医治疗相比,中医治疗更加安全、经济,因此应充分发挥中医诊疗的优势,以中医理论为指导治疗DN,可提高临床疗效。