《黄帝内经》虚里诊辨析❋

林静怡，田 露

(天津中医药大学中医学院，天津 301617)

《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至曰死。乳之下其动应衣，宗气泄也。”经文从生理病理两方面对虚里诊病情况进行了论述。通过查阅相关资料发现，历代医家学者对于“盛喘数绝者，则病在中”之“中”在何处，及“结而横，有积矣”所述“积”存何所认识不一。笔者不揣愚陋，略申己见，供同道参考。

1 历代注释、教材的理解

1.1 盛喘数绝者，则病在中

经笔者整理发现，历代注家对于“中”字的理解观点不一。对于中焦脾胃马莳[1]注云：“若虚里之脉盛而发喘，或数而兼绝，则病当在胃之中。”张介宾[2]言：“若虚里动甚而如喘，或数急而兼断绝者，由中气不守而然，故曰病在中。”又黄元御[3]注曰：“若盛喘数绝者，数绝，数之极也。缘甲木克贼戊土，二气壅迫之故，则病在中。”以上三位注家均认为“中”指中焦脾胃；对于腹中王冰[4]注云：“中，谓腹中也。”对于脏中杨上善[5]注：“其脉动如人喘数而绝者，病在脏中也。”对于膈中高世栻[6]言：“盛喘而数，其气欲绝者，是宗气不上出于肺，以司呼吸，则其病在膈中也。”

各版《内经选读》教材对此句的理解也不尽相同。王庆其主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材[7]及翟双庆、黎敬波主编的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材[8]《内经选读》在注解此句时均遵从张介宾之说，将“中”理解为中焦脾胃。然王庆其在导读中解读道：“搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变。”可见，教材对“中”的解释略有差别，易使初学者产生困惑。

《素问·平人气象论篇》原文言虚里“脉宗气也”，诊虚里可知宗气之强弱，而宗气是由脾胃运化水谷精微所产生的水谷之气与肺从自然界吸入的清气两者相结合而形成，故宗气的生成及病变与脾肺二脏关系密切。诊虚里时出现了异常情况，仅将病归结于中焦脾胃，似不能自圆其说。

1.2 结而横，有积矣

各注家对“积”在何处解释颇多且各不相同。①胃腑：张介宾[2]言：“胃气之出，必由左乳之下，若有停阻则结横为积，故凡患症者多在左肋之下，因胃气积滞而然。”吴崑[9]注曰：“言虚里之脉结而横，是胃中有积。”此外，黄元御[3]注云：“若气结而横阻，是少阳之经痞塞不开，应有积矣，此太过者也。”联系前后注释可知黄元御亦将病所定位在胃腑，此处描述的是胆郁犯胃、胆胃不和之象；②腹中：杨上善[5]注：“此脉结者，腹中有积居也。积，阴病也。”③膈中：高世栻[6]注：“病在膈中，故宗气内结而横逆。结而横，则膈中有积矣，此言胃络之病气也。”另有注家如张隐庵在《素问集注》[10]中言：“如脉结而有止者，虚里之横络有积滞也”，将积的病所定位在虚里之横络。

同时，黎敬波、纪立金、郑红斌主编的普通高等教育“十三五”规划教材《内经选读》[11]在注释“横”字时言：“其搏动盛满有力，是为心胸有积气之征”，但在教材后续经文分析处却道“搏动无常，坚硬横挺，则是腹内积聚的征象”，分析中所言病位腹内与前文注释心胸似有矛盾。

通过整理诸家注释及教材可发现，历代注家各执一词，注释难以统一，且各版教材前后之解读亦不甚统一，不利于后学者准确把握条文要义。就此问题，笔者兹将拙见详述如下。

2 中医对虚里异常搏动病位的辨析

2.1 盛喘数绝者，则病在中

欲知晓“中”之义，需明晰“盛喘数绝”的含义。《释名疏证补》[12]曰：“喘，湍也。湍，疾也，气出入湍疾也。”王冰[4]在《素问》中注：“喘，谓卒来盛急。”故此句应理解为：虚里之脉动甚如湍流，且屡有歇止。张隐庵[10]注云：“宗脉贯膈络肺，如喘盛而乳下之脉数绝者，宗气病于膻中也。”虚里脉宗气也，而宗气在胸中积聚之处称为“气海”，即“膻中”。因此，“中”应理解为宗气汇聚之“膻中”处，其部位应指胸中。近代学者如苏颖[13]、陈农[14]等均将此句“中”字解读为胸中。且这一解释也与王庆其主编的“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《内经选读》[7]注释的“多系胸中心肺病变”相吻合。

2.2 结而横，有积矣

“结”指虚里之脉来迟且时一止。对于“横”字，吴崑[9]言：“横，横格于指下也。”丹波元简[15]注：“简按横，盖谓其动横及于右边。”故笔者认为此处“横”即位置横移之意，是左右心室肥大的征象。目前中医界对于虚里较为统一的认识[16]为：虚里为心之外应，位于左乳下第四、五肋间，乳头下方稍内侧，为心尖搏动处，为诸脉之所宗。可见，按诊虚里即感知心尖搏动的状况。此外，虚里脉宗气也，而宗气贯心脉，具有促进心脏推动血液运行的功能，因此心搏的力量及节律等均与宗气密切相关。综上分析，笔者认为“积”之病位在心，此句系描述心尖搏动迟缓且时有歇止，同时有心室肥大的征象。

3 虚里异常搏动与西医心系疾病

通过查阅相关文献笔者认为，《素问·平人气象论篇》“盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至，曰死”在描述疾病进展中的3个阶段，可与西医2种心系疾病的发展过程相对应。

3.1 心功能不全——心力衰竭的发展过程

人体出现心功能不全时机体会通过多种途径进行代偿，其中心脏本身的代偿包括功能性调整，即心率增快、心脏紧张源性扩张、心肌收缩力增强等；结构性代偿，如心室重塑[17]。心脏的功能性调整往往可在疾病早期短时间内发挥作用。对比内经原文发现，“盛喘数绝”的描述与心功能不全时心脏功能性代偿心率增快的表现极为相似。人体通过加快心率以提高心输出量，维持血压及重要脏器的血供，“有诸内者，必形诸外”，故可触及虚里处搏动频率增加。

“结而横”则与结构性代偿心室重塑近似。心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理机制，是指心室在压力负荷和容量负荷长期作用的基础上，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性综合性代偿适应性反应，其中心肌细胞的结构性适应包括心肌肥大、心脏在外观会出现器质性改变[18]。“结”所描述的虚里搏动迟缓且时有一止的状态，与西医心律失常中的二度一型房室传导阻滞极为接近。二度一型房室传导阻滞的心电图表现为PR间期(心房开始除极到心室开始除极的时间)逐渐延长，即心房的冲动传导至心室的时间延长，心室搏动频率减慢而见“脉来迟”，直到一个心房的激动不能传到心室，P波(心房除极波)后脱漏一个QRS波群(代表心室肌除极过程)[19]，引起心室漏搏即“时一止”。“横”则是心脏在长期容量负荷或压力负荷的作用下，形成的向心性或离心性肥大的器质性改变。一旦心脏负荷进一步加重，心功能走向失代偿，最后心脏停止跳动“绝不至，曰死”。

3.2 风湿性心脏病-心瓣膜病-心力衰竭的发展过程

风湿病变呈急性或慢性反复发作，会使心瓣膜形成永久性瘢痕，最终导致瓣膜出现狭窄、关闭不全等结构改变，形成心瓣膜病。原文“横”即描述虚里(心尖搏动)处出现了位置横移，由于心尖主要由左心室构成，故可推断患者出现左心室肥大，而见球形心(二尖瓣关闭不全)、靴形心(主动脉瓣狭窄)等器质改变。由于器质性心脏病的出现，病人可伴有房室传导阻滞(脉“结”)。在各种诱因下，心脏的负担进一步加重，最终导致心力衰竭“绝不至”。

由此可见，《素问·平人气象论篇》中关于虚里诊病情况的记载形象地描述了心系疾病病情逐步加重的过程，古今中西医理相互印证，对目前临床仍有较大的指导意义，值得深入挖掘，进一步指导临床疾病的诊断。

4 虚里诊法讨论

虚里诊法源自《黄帝内经》，后世医家俞根初在《通俗伤寒论》中单列“按胸腹”一节，认为“按胸必先按虚里”，强调虚里诊法的重要性。此外，丹波元简所撰的《诊病奇侅》《腹证奇览》两书专谈腹诊，对虚里诊法的临床意义及应用等相关内容进行了更详细的论述。虚里诊作为传统中医诊法之一，通过诊察虚里的位置、动态、搏动频率及范围等情况来判断宗气、心气、胃气的盛衰，测知疾病之虚实及预后之吉凶。“往往脉候难凭时，按虚里则确有据”，虚里诊法在危急病证寸口脉难凭时具有重要的临床意义，后世医家多在《黄帝内经》的基础上进一步借鉴发挥。[20]

《素问·平人气象论篇》中描述的虚里位置与心尖搏动体表位置基本吻合，并进一步描述了虚里动甚、虚里位移及虚里欲绝等病理情况。张介宾言：“虚里跳动，最为虚损病本……动甚者病则甚。”虚里动甚大致包括两种情况，一是搏动频率过快、二是搏动幅度过强，两者均为病情危重之象,非大虚即大实。邪气过盛而正气不虚,正邪交争剧烈，虚里动甚多为大实；正气将绝致心阳欲脱，宗气大泄而见虚里动甚则为大虚[21]。《诊病奇侅》言：“虚里动甚者,俄顷昏倒,此证多于小儿,稀于大人。有小儿久泄泻后,卒倒死者,其证胸肠上有热,而虚里动甚,是元气虚脱故也……虚里之动,应手数而高者,恶候也,妊妇最忌。”小儿及孕妇见虚里动甚尤应提高警惕，以防骤变；虚里搏动位移常提示心脏、胸部、腹部存在病变，如风湿性心脏病、心脏肿瘤、胸腔积液、腹部肿块等；《诊病奇侅》曰:“虚里者,胃之大络,而元气之表旌,死生之分间也。”虚里之动否可辨病之轻重及预后之吉凶。虚里为脉之宗气所聚，与寸口六部之脉相应，临证时常与寸口脉诊相互参看，“虚里高者,寸口亦高,寸口结者,虚里亦结”[22]。但在厥脱闭证等危重情况下，寸口脉多伏而不现或散乱不收，难以触及，此时应以虚里诊为主。在寸口等诸脉皆伏的情况下,诊虚里可急察宗气之盛衰、预后之吉凶。除了指导临床诊断外，在治疗上也可参悟《素问·平人气象论篇》之理，采用培补宗气等方法使病症转危为安。

综上所述，笔者认为《素问·平人气象论篇》所言虚里诊“盛喘数绝者”病位在胸中，“结而横”病位在心，该句经文写实性地描述了心系疾病逐步加重的过程，对中西医临床疾病的诊断及治疗均有较大的指导意义。由此可见，作为后学，在研习《黄帝内经》遇疑惑不解之处时需旁求博考，既要取各家注释之精华又要结合临床，从中西医不同角度分析医理并相互佐证，以求还原《黄帝内经》理论的真实内涵，并在批判性吸收古代先贤论述的同时进一步传承创新，使经典理论回归临床并指导临床。