王孟英论治痉厥证特色探析❋

杨 涛，沈 劼

(南京中医药大学，南京 210023)

“痉证”是指项背强急、四肢抽搐甚则角弓反张为主要特征的急性病证[1]369。“厥证”是以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要临床表现的一种病证[1]333。在温病发展过程中常出现肢体抽搐与神志不清并见，故将其并称为“痉厥”。清代医家叶天士首次将痉厥并称，薛雪补充提出了湿热痉厥证，晚清时期著名医家王孟英在继承叶薛两家对痉厥证论述的基础上，进一步发展完善了痉厥证的病因病机和辨证治疗。本文基于《温热经纬》《王孟英医案》对王孟英论治痉厥证的学术特色进行探析。

1 病因病机

叶天士在《临证指南医案·痉厥》中提出：“厥阳挟内风上逆，遂致痉厥”[2]，将痉厥证病因病机归于肝风上逆。《温热经纬·卷四》薛生白湿热病篇中指出：“阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里、上下充斥肆逆。故是证最易耳聋干呕，发痉发厥”[3]89，“热多湿少则风乘三焦而痉厥”[3]93，可见薛雪将痉厥证病因归于湿热风火四邪。王孟英对痉厥证病因病机的认识继承结合了叶薛两家之言论，并补充提出“痰挟风阳而为厥也”[4]145。认为湿热温毒病邪蕴结化火，烁液成痰，同时热极生风，以致痰随风升、蒙蔽清窍而成痉厥，故将痉厥证的病因归于湿热火风痰5种病邪，病理机制为湿热痰火蕴结生风，风火相扇，遂成痉厥。

2 辨治原则

2.1 辨治分虚实

王孟英辨治痉厥证首分虚实，因外感邪热引起肝风内动所致痉厥者为实证，因内伤久病出现阴虚动风所致痉厥者为虚证，在治疗上也施以不同治法。王孟英辨治痉厥证实证以清热为主，其中热在阳明气分者，用白虎汤加减以清阳明气分热盛；热入营血或温邪犯肺逆传心包或感温邪后误投温补，以致邪热闭塞心窍，引动肝风而致痉厥者，用紫雪丹、牛黄丸、至宝丹或犀角地黄汤加减以清热解毒、镇静开窍；因肝风挟痰上扰神明而痉厥者，用小陷胸汤、蠲饮六神汤、雪羹汤加减，以泄热涤痰、开窍醒神；因暑热闭塞清窍所致痉厥者，用牛黄丸、至宝丹以清热解毒、芳香开窍，其辨治痉厥证虚证以滋阴为主。如温病后期病邪日久缠绵耗伤阴液、水不涵木、阴虚风动痉厥者，治以滋阴潜阳、平肝息风，并强调需大剂投用。常用西洋参、生地、麦冬、女贞子、墨旱莲、贝母、竹茹、知母、龟板、鳖甲等以滋阴清热，同时配伍紫石英、蛤壳、龙骨、牡蛎等以重镇息风。

2.2 急则治其标

痉厥者神志昏厥与肢体抽搐并见，属于温病中的急危重症。因其病理因素有湿、热、风、火、痰，病变过程中易出现多种病邪相兼、虚实夹杂等各种复杂情况，故在其治疗用药时需分清主次缓急。王孟英治疗痉厥证遵循急则治标、缓则治本原则，实证者多先投牛黄丸、紫雪丹以开窍醒神急治其标，次用清热养阴、清热化痰等以缓治其本；虚证者大剂投用滋阴清热药以救其急，再辅以重镇潜阳药以缓治其本。如治疗顾奏云季秋患感案[4]10误投温补药，患者出现舌卷痉厥，腰以下不能略动，察脉虚促欲绝，病情危重。王孟英诊后先给予紫雪一钱，犀角地黄汤二剂，清热解毒、开窍息风以救其急。服下后，厥虽止而舌腭满黑，目赤如鸠，辨证热邪未清，继续用犀角地黄汤清热解毒治疗。服下后黑苔渐不退，神识乃清而呃忒频作，考虑病人因热盛伤阴、胃失和降而频发呃逆，以犀角、元参、石斛、连翘、银花、竹茹、知母、花粉、贝母、竹叶为方，清热养阴，顾护胃气。服之解黑色胶状大便4次，舌色始润，略进米饮，腿能稍动，继续给予甘润育阴药，续解黑色便5次后，大便颜色渐正常。再投以滋养药，日渐向安。

3 治法要点

3.1 注重养阴，顾护脾胃

王孟英出生并生活于江浙一带，温热病邪为患甚多，而时医多尊崇前朝温补学说，妄投辛温燥热药，以致阴液耗伤、津亏而亡。针对时弊，王孟英在治疗温病诸证过程中，主张首要瞻顾养阴以顾护胃气，反对滥用温补。在《温热经纬·卷四》中提出：“痉厥并见，正气犹存一线，则气复返而生。胃津不克支持，则厥不回而死矣。[3]92”治疗痉厥证多用西洋参、麦冬、沙参、竹叶、天花粉、石斛、知母等以清热养阴，顾护津液。同时，王孟英兼顾脾胃，用龟板、鳖甲、牡蛎等重镇息风药时采用煎汤代水、浊药清投的方法，以防其滋腻碍胃。如治疗沈裕昆之女案[4]27：患者连进轻清凉解而病不减，气逆无寐，咳吐黏痰，舌绛咽干，耳聋谵语，体瘦，脉细数，尺中更乱。王孟英认为其阴气先伤，阳气独发，痉厥之变，不须旋踵。追问病史方知患者发热前1 d陡然带下如崩，是真液漏泄，故给予西洋参、生地、二冬、二至、元参、犀角、黄连、鸡子黄、知母为方，另用石斛、龟板、鳖甲各四两、左牡蛎一斤煮汤代水煎药，以滋阴潜阳、充液息风。

3.2 重视化痰，调理气机

王孟英认为肝风挟痰痉厥者，因风火痰热互结，形成结胸、阻塞气机、蒙蔽清窍所致，故治疗时除用小陷胸汤清化痰热外，还常配伍菖蒲、薤白、竹茹、半夏、贝母、天花粉、胆南星等豁痰开窍、调理气机。如治夏氏妇怀娠患感案[4]235：医投以温补辛散之药，患者出现不寐、时欲痉厥、脘闷呻吟、渴难受饮、脉滑数而溢。王孟英诊后辨证为痉厥证肝风挟痰，给予小陷胸汤以清热化痰，加石膏、知母、栀子以加强清热功效，再加薤白、大腹皮、杏仁、苏子、旋覆花、竹沥、竹茹以化痰，调理气机，患者旬日而愈。

3.3 忌投风药，慎用温补

王孟英认为痉厥证病理机制为湿热痰火蕴结生风，风火相扇，遂成痉厥。病位主要在心、肝，故治疗痉厥者需以清心凉肝之药。若误投以风药、温补药，则助火热之邪更盛，使病情加剧。他指出尤以小儿发热不辨病因，误投柴胡、葛根者为多。在《温热经纬·卷五》方论中提出辨证不当妄用柴胡，可致长热不退甚则引动肝风而成痉厥。如治疗乔有南之侄案[4]72：患儿5岁发热数日，儿医与柴葛解肌汤1剂，肢搐而厥，目张不语。王孟英曰：“病是暑邪，治以风药，热得风而焰烈，津受烁以风腾。乃风药引起肝风，再投俗尚惊风之剂，稚子根本不牢，而狂风不息，折拔堪虞。”给予王氏犀角地黄汤，加羚羊角、生石膏、元参、桑叶、菊花、银花、牡蛎、知母、麦冬、竹叶诸药，以清热息风、重镇降逆治疗，数服而痊。

4 用药特色

4.1 内服外用，双管齐下

王孟英在治疗痉厥证时灵活应变，内服汤药，外用嗅法、敷贴等，以加强疗效。如治疗陈秋槎案[4]209：患者便下黑血数升，继吐鲜血，汗出神昏，肢冷搐溺，躁乱妄言,察脉左手如无，右弦软，按之数。王孟英诊断为虚在阴分，热迫血行，故便血、吐血，心肝无血养而痉厥，治疗以西洋参、犀角、生地、银花、绿豆、栀子、元参、茯苓、羚羊、茅根为剂，冲入热童溲灌之以泄热凉肝息风；外以烧铁淬醋令其嗅之，以开窍醒神；用龙骨、牡蛎研粉外扑敛汗，生附子捣碎贴涌泉穴，以引纳浮阳。两服血止，左脉渐起，又加以龟板、鳖甲以滋阴潜阳，服三帖神气始清，各恙渐息。

4.2 以食为药，药食配伍

王孟英认为只要辨明食物寒热温燥之性，以纠正疾病寒热虚实之偏，即可用作药物[5]。在其治疗痉厥证时善用雪羹汤。雪羹汤由大荸荠、海蜇2种食物组成，具有泻热凉肝、润燥生津的功效，故其临证多用雪羹汤配伍蠲饮六神汤、小陷胸汤或栝楼、竹沥等，以豁痰开窍、开泄宣通。如治朱仲和令正案[4]168，于分娩后突然出现痉厥证，服大量温补药治疗后神清如常，但病根未除。再次分娩后出现痉厥证，诊脉甚弦滑，厥前必先作胀，更衣得泻始舒，巅顶时疼，饮食不减。王孟英辨证为肝风挟痰，给予蠲饮六神汤合雪羹，加栝楼仁、竹沥以清热化痰，开泄宣通治疗，服30剂病渐愈。

4.3 分时而治，晨服午进

分时而治是顺应人体生理运动变化规律，根据不同时间段人体内部生物节律的不同而给予对应的药物治疗，从而充分发挥药物的治疗作用，减少不良反应，对治疗疾病可起到事半功倍的作用。王孟英常用分时而治的方法治疗痉厥者。如治疗程燮庭乃郎芷香案[4]34，患者春病温而精关不固，旬日后陡然茎缩寒颤。众人皆以为虚疟欲投参附，王孟英则曰：“非疟也。平日体丰多湿，浓味酿痰，是以苔腻不渴，善噫易吐，而吸受风温，即以痰湿为山险，乘其阴亏阳扰，流入厥阴甚易，岂容再投温补，以劫液锢邪而速其痉厥耶？”其用分时而治之法，午后进肃清肺胃方，以解客邪、蠲痰湿而斡枢机；早晨投凉肾舒肝法，以靖浮越、搜隧络而守关键，病果递减。后又让患者晨服膏药以填肾阴、清肝热，午用缪氏资生丸方调中养胃、消食健脾。服至入秋，患者渐得康健。

5 小结

痉厥证为临床常见急性病证，除外感病证外，内伤杂病中亦不少见。王孟英之痉厥证虽为外感温热所致，也可为今日之中风等见痉厥者参考。温病大家王孟英集众家之所长，在叶天士、薛雪论述的基础上，进一步补充完善了痉厥证的病因病机，在治疗痉厥证时遵循急则治标、缓则治本的原则，辨治痉厥证首分虚实，临证用药精当，特色鲜明，同时言明禁忌，强调重视痉厥证的先兆症状，并提出预防用药，其论治痉厥证的学术特色，对当今临床治疗以及预防痉厥证具有重要借鉴指导意义。