张聿青治湿学术特点与法度❋

郑 齐，于 峥，王 芳，杜 松△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京 100010)

张聿青(1844～1905)，本名乃修，字聿青，清末名医。其代表性著作《张聿青医案》由其门人整理而成，全书记载了张聿青临床诊治医案1100余则，其病案记载较为完整，病案后的按语概括扼要，深中肯綮，对病因病机、辨证关键、疾病转归、治法方药的分析颇为透彻，堪为中医学医案著作中的一部精品。通过对其医案的学习与研究发现，张聿青对于湿证的治疗，在全书1100多则医案中，与湿证相关的医案达到537则涉及77种病证。特别是在治湿过程中，对于燥湿相兼的证治，突出体现了以燥治燥、流失润燥的思想，并彰显了其灵活、多样的治湿法度。通过收集研究《张聿青医案》湿证治疗医案，总结其湿证治法，阐发其治湿学术特点，为临床提供有益的借鉴与启发。

1 治湿学术特点

张聿青治湿的特点与其整体学术思想有密切关系。由于以气化学说作为湿病诊疗理论的基础，决定了他注重津液与痰湿之间的关系，善于调动自身的功能恢复津液代谢的失常，而不是以病理性代谢产物来对抗性地处理痰湿。由于他注重津液的气化，于是能够深刻体悟燥与湿的变化过程，创造性地提出“燥是其标，湿是其本”[1]的论断以及以燥治燥、流湿润燥的思想。由于他对燥湿问题有着深刻的体悟，所以对湿热病伤阴的问题就有了更为清醒的认识，才能在实践中着手解决这一矛盾性难题。他善于用五行生克理论来认识脏腑之间的病机，并确立治法，在其湿证诊疗中也贯穿了这一思想与手段。

1.1 化湿为津，以复其常

人体的津液在气的气化作用下，才能完成生成、输布与排泄。气化是在气的升降出入运动中所发生的物质和能量转化[2]。如果脏腑功能失调，气化作用失常，津液的代谢过程就会出现障碍，而出现痰饮水湿各种病理性代谢产物。张聿青对这一生命过程有着深刻的体悟：“人受气于水谷，水谷之气，流则为津为液，滞则为饮为痰，盖流者气化之流，滞者气化之滞也”[1]194，“气停于是，湿停于是，痰停于是，饮停于是”[1]191。脾胃的脏腑功能正常与否是气化功能得以实现的基础，“气之化与不化，悉视脾阳之转运如何”[1]193，“胃为阳土，水谷至此，顷刻即消，吾身之一丹灶也”[1]191。所以他主张“湿与痰皆不可力制”1[38]，治疗湿证不是把痰湿作为病理性代谢产物病邪来对待，而是从人体自我功能修复出发，调整气的升降出入运动，使津液的代谢过程恢复正常，化痰湿为津液。“调理之策，维有补脾降胃，鼓动气机，使气得流化，则不治痰而痰默消，不理湿而湿胥化”1[199]。尤其是对于久病、年高之患者，其治疗过程突出体现了这一点。

1.2 以燥治燥，湿去津回

疾病发展过程中，经常会出现燥与湿的病机变化，其反映的是津液气化过程中津液与阳气之间消长进退的情况。气化功能旺盛则津液得化，病机可能会向燥的一面转化；反之，气化功能不及则津液不化，水湿内停，病机朝向湿的一面转化。前文述及，张聿青注重津液的气化过程，也就更关注燥与湿的动态变化。尤其对于气化不及、脾失健运、痰湿水饮停留于内、水谷精微不能布散的清浊相干、燥湿同病的情况，尤为重视。“今湿邪抑郁，则津液不布，燥是其标，湿是其本”1[59]。此时之燥“与清凉未寒，天气爽燥之燥，判若霄渊”1[502]，而是由于水湿停聚、津液不布，机体津液相对不足，所以燥为假燥，而湿是真湿。治疗的重点在于以燥药治真湿之机，也就是以燥药治假燥之象。他在前人所论的基础上，提出流湿润燥之法，后人评价“以燥化燥生平之效果，历历不爽”1[45]。

1.3 选药剂型，别具巧思

湿为阴邪，热为阳邪，湿邪困厄阳气，而热邪又耗伤阴液，所以湿热类疾病后期既可以伤阴又可以伤阳，造成复杂的矛盾和局面[3]。如本虚与标实的矛盾、阴伤与湿滞的矛盾、脾湿与胃燥的矛盾等。处理这些矛盾，从理论原则上讲可能并不难，而真正在临床实践中，则需要医者在用药方面要有丰富的经验与细致的考量。从张聿青的医案中可以发现，其在湿证诊治的用药方面，在药物的配伍、炮制、剂型的选择等方面有着精心的考虑，对后人颇有启发。

1.3.1 双层丸药 如痰饮门中胡案，患者古稀之年阴阳两虚，痰湿内停，而正津不布，渴不多饮。此时温燥化湿会耗伤阴液，而滋阴又会有碍化湿，所以在剂型上用心良苦，采用2种丸药结合的方式。内层丸药由龟板胶鹿角胶、阿胶、大生地、炒杞子、炒白芍组成，重在温补肝肾、益精养血；而外层丸药则是别直参、炒于术、云茯苓、制半夏、广皮、枳实、泽泻、猪苓，补益肺脾，化湿行气。两药结合，肝肾充，气化复，脾胃健，痰湿化，其义还是在于调动机体功能，使津液的代谢过程恢复正常。

1.3.2 露药 张聿青喜用露剂，纵观其医案各种露剂种类繁多，如银花露、枇杷叶露、蔷薇露、荷花露等。各种露剂有不同的用意：甘寒清热之品银花露、白残花露、蔷薇露，主要“专取其气，以润其津，于脾无损，于胃有益”1[59]；荷花露、佛手露主要取其轻清上浮之气，用于升清、行气。露剂往往用于湿温病或湿热类杂病的后期，此时多有湿滞而津不化、津伤而湿未除，用露剂于生津除热有利，于湿遏热伏无妨。

1.3.3 炮制与配伍 湿证治疗常不离燥湿、化痰、理气诸品，这类药物正是因为其燥性才可祛邪化浊，但亦因其燥性会耗伤津液。如遇痰湿内蕴而阴津已亏的情况，每在炮制时以滋润之品监制。如姜用蜜炙，陈皮以蜜水浸后用陈壁土炒，吴萸亦用蜜水浸后用盐水炒，香附用蜜水拌炒，苍术用麻油炒黄，皂荚子用重蜜涂炙，研末蜜水调服。

1.4 生克之理，纵横捭阖

张聿青不仅重视湿邪与阳气的关系，还要结合脏腑生克关系分析病机变化。由于脾主湿又恶湿，湿证不离脾胃，而肝木克脾土，同时土得木而达，脾胃与肝在生理病理上又有密切联系[4]，所以肝胆与脾胃是其最为重视的一对脏腑关系。他在医案当中多次论述了肝胆与脾胃的关系：“肝脏之气合脾脏之气上升，而心血以生，胆腑之气，合胃腑之气下降，而命火以化”1[504]，二者在生理上保持着阴阳水火升降的平衡。病理情况下，一方面如肝木之气失于条达，“木郁则土滞，土滞而水湿不行，渐成蓄饮”[1]194；另一方面如痰气交阻于中焦，“土滞木郁，肝木从而不平”1[193]。他以肝胆与脾胃的关系为核心，着重强调与之相关的三对脏腑关系：一是金与木的关系，“肺金无权，不足以制服强肝”[1]134；二是水与木的关系，“木为水子，用刚体柔，营液既虚，则木失涵养，横暴之气，挟痰攻冲。脾胃皆受其困”[1]187；三是火与土的关系，“土为火子，真阳不治，则土德愈衰，木邪愈肆，补火生土，一定之理也”[1] 321。这样其治湿的法度就以肝脾关系为切入点，与其他脏腑关系的调整纵横交织在一起，体现在多种杂病证治过程中，如水肿、淋证、泄泻、痢疾、痰喘、中风、惊悸、失眠等。

2 治湿方法

张聿青治湿的学术特点体现在其具体治湿法度的运用中。这些治法中，如流湿润燥法和苦辛开泄法，是其独具特色的治湿之法，而芳香化浊法、清热化湿法、攻逐水湿法等则是传统的治湿之法，他在运用中也有自己的体会，并赋予了新意。限于篇幅，本文仅就其中几个比较有代表性的治法进行讨论。

2.1 流湿润燥法

流湿润燥法是张聿青常用治湿证的重要方法，在其医案中以多种称谓出现，是其“以燥化燥”思想的具体体现。流湿润燥的治法在宋金元时代就有医家提及，张聿青将其治法落实到临床实践中，并通过医案体现出来。严格地讲，流湿润燥是一种治疗思想，张聿青在医案中针对不同的病证，有流化气湿、流化湿痰、流化气分、流化湿邪等不同的称谓。主要是针对湿温病或湿热类内伤杂病，湿邪或湿热之邪阻闭阳气，津液不得输布，出现真湿假燥之机，皆可应用。正如张聿青所言：“气湿未能流化，清津安能上供？燥也，皆湿也”1[67]。当然在具体应用中，即便未见燥象，只要把握住气湿不化的关键，即可应用：“气得流化，则不治痰而痰默消，不理湿而湿胥化”1[199]。其最常以郁金、菖蒲、豆豉、白蔻、陈皮行气化湿，配伍杏仁、桔梗、炙杷叶调理气机升降，酌情使用薏仁、通草、滑石淡渗利水，这是其流化气分、流气化湿的基本配伍格局。如湿邪郁久、炼液成痰则多伍用竹茹、枳实、胆星等，也就是其所谓流化湿痰的配伍。如湿邪偏表、湿温初起、胸痞肢困、背微恶寒、身热不扬、苔白不渴则多伍用藿香，取其芳化宣表之用，俾湿随气行，使湿温表闭无汗及白得汗而解。张聿青对这一治法的运用颇具经验，其判断气行湿化的标志是小便通畅与否：“冀得小溲渐畅，湿流气宣，方是好音耳”1[200]。

代表性医案如湿温门中的张(左)案1[39]。患者湿温半月，烦热无汗，赤疹隐约不透，胸次窒闷异常，咳不扬爽，时带谵语，频渴不欲饮，饮喜极沸之汤。脉数糊滑，苔白心黄，近根厚掯。张聿青分析“此由无形之邪，有形之湿，相持不化”1[40]，这里的无形之邪应为温热之邪，“邪虽欲泄，而里湿郁结，则表气不能外通”1[40]，所以仅仅使用汗法，体内的气湿不得宣畅，疹汗不透。在组方上，他保留了吴鞠通三仁汤的三仁，去掉了偏于淡渗下行的滑石、竹叶及下气的厚朴，意在让气机向上向外发散，而且也虑其伤及阴液，加用的豆豉、橘红、郁金、菖蒲是其最喜用的行气化湿之品，枳壳、桔梗意在升降气机。

2.2 苦辛开泄

苦辛开泄，张聿青在医案中多简称泄化，是其比较独到的一种治法，有别于温病学派医家惯用的治湿法度。泄是开泄、苦泄之意。此法是仿照张仲景辛开苦降泻心汤的配伍思路，用于“湿热郁阻中州，致脾清不升，胃浊不降”[1]342，多见中州痞满、呕哕恶心、大便不畅或泄泻不爽之证。张聿青云：“气湿之结，前人谓非辛不能开，非苦不能降，拟泻心为法”[1]72，多以黄连、干姜、半夏、郁金为主，辛开苦降，燥湿除满，亦配伍行气化湿之藿香、蔻仁、陈皮、佛手等。如有饮食内停、积滞不化、腹胀满痛，配合使用枳、朴、神曲、备急丸等消食攻积。并十分注重脏腑生克的关系，在调理脾胃升降之时，尤重肝脾、肝胃之关系。“脾土不运，胃土不降，二土气滞，木气遂郁”“欲求安谷，必先降胃，欲求降胃，必先平肝”[1]117，所以运用本方，如湿热不重亦配伍白芍于土中泻木，宗张仲景乌梅丸之苦辛酸主治。

代表性医案如伏暑门中某案[1]72。病人适逢月经，伏邪发病，热入血室，经水中断，冲脉闭阻。而冲脉隶于阳明而附于肝，故而肝经不舒，脾胃升降失常。证见中州痞满、痰湿停聚、哕恶呕吐，中州阻闭、心火与肾水失于交通，水火不济，坎离不接，故夜不能寐。张聿青对于这样一个病人，既没有活血调经治疗经水不来，也没有交通心肾治疗不寐，而是抓住中焦湿热闭阻这一环节，以川连、制半夏、干姜辛开苦降，配伍白蔻仁、大腹皮、藿香行气化湿，鲜佛手、竹茹、生姜、陈皮和胃降逆。脾胃湿热得化，脾升胃降有序，水火交通，自然得寐；土得木而达，土气疏调，也有利于木气调达，肝经气血通畅，月经自然以时而至。这则医案不仅是其治湿法度值得关注，其治疗中对标本的取舍及病机主次的把握也给我们诸多启示。

2.3 芳香化浊

芳香化浊一法，张聿青在医案中多简称芳化。芳化并不是我们常说的芳香化湿，而是使用芳香避秽、开窍破浊之品，帮助透泄痰湿之邪，疏通阳气的闭阻。每遇神志昏蒙或是中焦气机闭阻、脾胃升降失常、吐泄交并的患者，常辅助应用于流化与泄化2种治法之中，多是应用成药，如辟瘟丹、玉枢丹、至宝丹、紫雪丹、制雄丹等。如伏暑门中温明远案[1]67，在流化气湿基础上参以芳香破浊法，配合使用玉枢丹。玉枢丹由山慈菇、红大戟、千金子霜、五倍子、麝香、雄黄、朱砂组成，原是治疗时行瘟疫、山岚瘴气、喉闭喉风等症状，张聿青借其芳香避秽、化痰开窍、破浊解毒之功，透散湿浊，恢复气机升降。

2.4 清热化湿

本法与清热化痰法，在张聿青案中多以清化概言。清热化湿主要针对湿郁热蒸之证，较之苦辛开泄之法，此法针对的湿热证多偏于热盛于湿，应用的范围较广，涉及多种病证，如呃逆、吐血、泄泻、痢疾、黄疸、淋浊、遗泄、痹证、带下等。其组方配伍原则，主要是“淡以渗之，苦以泄之”[1]337，多为苦寒清热燥湿之品，与淡渗利水之品相伍，配合应用甘寒清热、健脾益气与疏调气机之品。清热燥湿药的选择多视不同的病证而有所变化，泄泻痢疾多用黄连、黄柏、黄芩、秦皮、白头翁，带下多用椿白皮、鸡冠花，淋浊多用萆薢、木通、黄柏，痹证多用防己、秦艽、萆薢，黄疸多用茵陈、栀子、大黄等。湿邪郁久，炼液为痰。本法从广义上讲也包括清热化痰法，其组方思想基本相似，但多以清热化痰药为主，如郁金、竹茹、天竺黄、枳实、瓜蒌皮、胆星等，亦常在温胆汤基础上化裁，一般不用甘草。

2.5 攻逐水湿

攻逐水湿法使用攻下逐水之品，泻下内停之水湿，针对饮停胸胁以及水肿、鼓胀等疾病，证见水湿泛滥或凌心射肺之证。本法是治疗水湿之证的一个传统法度，但是一般的医家多虑其险峻而不敢擅用。张聿青多是以汤丸结合或汤散结和的方式，将攻逐水湿的成药与运脾利湿的汤药配合使用。汤丸结合，成药如神佑丸、舟车丸、耆婆万病丸等；汤散结合，多用甘遂、黑丑、千金子、红芽大戟各2～3分，与内金研末吞服，或使用牡蛎泽泻散、禹功散、三物白散。在这些散剂丸剂中，尤其偏爱牡蛎泽泻散和神佑丸，“此二方皆生平每投辄效者”[1]336，对牡蛎泽泻散的方义做了深入分析。对这些攻逐水饮之剂的功效做了排序，认为禹功散较弱，牡蛎泽泻散次之，神佑丸与三物白散最强。如果不是在临床中长期使用探索，是很难做出这样判断的。在攻逐水湿剂的使用中，一半多认为要中病即止，多配合使用扶正之品。而张聿青不以为然，他认为扶正可以祛邪，而祛邪也才能保存正气，这其中有着辨证的关系。所以主张驱邪务尽，“泻下之后，不在补药中求针线也”[1]336，肿势大退，还要以五皮五苓之类清其渊薮。他告诫后人“所虑者，既泻既利，病仍不退，不虑其虚脱也”[1]336，其经过丰富的临床实践锤炼形成的胆识，于此可见一斑。