岳仁宋基于玄府理论探讨糖尿病胃轻瘫经验❋

杨茂艺，胡志鹏，岳仁宋

(成都中医药大学附属医院，成都 610072)

国际糖尿病联盟(international diabetes federation，IDF)2019年发布全球有4.63亿的成年人患有糖尿病(diabetes mellitus, DM)，在众多DM并发症中糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis, DGP)是最为常见的一种。据调查显示，DM患者中有30%～50%会出现不同的胃肠道并发症[1-2]，其中DGP的发病率占50%～76%[3]。DGP主要表现为呃逆、吞咽困难、胃脘部饱胀、便秘、腹泻等症状[4]，常常被患者和医者忽视。DGP发作日久易导致患者消化吸收障碍，影响血糖控制并加重DM病程。本病发病机制不明，西医缺少行之有效的治疗方案。临床利用玄府学说治疗DM疗效显著，然而玄府学说对于DGP的治疗尚未有相关论述。岳仁宋教授基于玄府理论，认为DGP是以脾胃精微不散、玄府郁闭不通为病机，提出助脾散精、复玄府通利为治疗原则，以《伤寒论》半夏泻心汤为代表方。基于此法此方治疗糖尿病胃轻瘫临床疗效显著，现将其理论源流及经验试论于此，以飨同道。

1 简述玄府理论

玄府一词首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问玄机原病式·六气为病》言：“玄府者，谓玄微府也；然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”“升降出入，无器不有”。刘完素基于《内经》的理论，结合各家关于腠理、孔窍、玄府的观点，建立了玄府学说，认为玄府是密布于人体不可胜数沟通内外的孔道状微观结构，其分布广、形态微、功能全，开为顺闭为逆，通则安塞则病，其构成人体气血津液精神升降出入、流行运转的微观结构基础。刘完素把气血、营卫、津液、精神在人体五脏六腑、皮肉、筋骨的玄府微窍中正常运行称为“气液宣通”，玄府通、气液畅则机体可维持正常生理功能[5]。

2 基于玄府理论探讨糖尿病胃轻瘫病机

2.1 糖尿病和糖尿病胃轻瘫的病机联系

糖尿病属于中医学“消渴病”范畴。刘完素著《三消论》载[6]：“况消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平；或耗乱精神，过违其度；或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也。”燥热邪气太甚则三焦肠胃的腠理怫郁结滞，玄府致密壅塞，而全身气液不得宣通，水液无法浸润周身。玄府郁闭不通这个病机贯穿于消渴疾病的全程，且其郁闭的轻重缓急和部位的不同，致机体发生相应的并发症，脾胃玄府郁闭、胃强脾弱、精微不得布散则发为糖尿病胃轻瘫[7]。糖尿病胃轻瘫主要是由消化系统自主神经病变导致的胃动力下降、胃排空延迟的糖尿病并发症，以恶心、呕吐、呃逆、胃脘部满胀、大便溏结不调为主要临床表现，应当将其归为中医病名“痞满”“纳呆”“胃缓”“呕吐”等范畴[8]。

2.2 脾胃玄府失于濡养则胃动力不足

脾胃玄府自身的开阖自如，有赖于精血津液的滋润濡养和气机的推动激发。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主升清，胃主降浊，两者纳运相济，气机调和。如《临证指南医案》中总结到[9]：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”而当消渴发病胃强脾弱，脾胃运化失司、气机调节不畅，饮食水谷入于脾胃而无法精微得升，浊阴为降，离经之精便是浊，导致脾胃之玄府被浊邪壅堵，缺乏精微物质濡养，日久则失养失润，结构受伤，玄府因虚而滞甚至衰竭萎闭。玄府为脾胃最小的结构组成，玄府衰而脾胃枯，无气无力去推动水谷的运化，脾不升清，胃不降浊，从而胃肠动力不足，胃排空时间延长。

2.3 脾胃玄府痰脂膏浊阻滞则恶心呕吐

脾胃玄府位于人体中焦，作为人体一身之气血津液运行通道的核心，若消渴之阴虚火旺、湿热下注、实热旺盛造成津液运行不畅或血流缓慢，都易形成拥堵之邪毒。津凝为痰，液稠为脂，精浊为膏，妨碍脾胃玄府畅通则加重玄府壅塞。如《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”水谷精微本为后天精气之源，今胃纳过多、壅滞中焦不得宣散，脾输不利留置脉络化生痰瘀，精微久蓄体内逐渐变生浊邪，浊邪日积月累拥堵每一个玄府，使得瘀堵之邪毒无处发散，故自觉胃脘部胀满不舒，且痰脂膏浊胶着凝固不易消除，脾胃犹如一谷仓，痰脂膏浊一味累积只可上逆于口咽吐而缓之。

2.4 脾胃玄府开阖失度则便秘或泄泻

玄府因其具有类似门的结构[10]，适当开阖调控机体的气血津液运行与阴阳平衡，当开阖失度则机体发病。由于痰脂膏浊的瘀滞，脾胃玄府只闭不开，而玄府之为病本就以气机不畅为先导。正如《金匮钩玄》言[11]:“气本属阳，反胜则为火矣”，痰脂膏浊本就黏腻胶着，加之玄府火邪蒸浊，其津液则枯无法传导大肠，便秘则成；而当玄府失于濡养，日久虚萎则大门无力关闭，只能打开，清浊不分，任由痰脂膏浊自行混杂倾泻而下则成泄泻；还可由于玄府敞开不闭，风邪内袭直中脾胃而致泄泻。《素问 ·风论篇》有云: “久风入中,则为肠风飧泄。”《素问·生气通天论篇》 曰: “因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”

由于脾胃玄府开阖失度，玄府外邪毒、内精微自由内外进出，机体内环境失去保护，且由此及彼累及肠道之玄府开阖，精微物质不能濡养机体四肢百骸，外邪可以在肠道玄府内自由侵袭扩散，内外环境也会因此而改变，从而DGP患者表现为时而便秘时而腹泻。该理念在现代肠道菌群和糖尿病胃轻瘫的相关研究中得到证实。研究显示[12]，肠道菌群的改变和糖尿病胃轻瘫的发生互为因果且进行性加重。

3 基于玄府理论论糖尿病胃轻瘫的治疗

3.1 半夏泻心汤乃助脾养玄与散精开玄之主方

糖尿病胃轻瘫的发病系因脾胃玄府闭塞，导致精气血津液无法发挥正常的生理功能，精微物质不能滋润濡养玄府孔窍，所以糖尿病胃轻瘫基本治疗原则是开通脾胃玄府，“疏其血气，令其调达，而致和平”。刘完素在治疗消渴证的病案记载中提到[13]：“玄府郁闭当以辛散结，令郁结开通，气液宣行。”发散开玄指的是利用辛热之品的发散宣透之性开通玄府郁结，主张在发散之时应辅佐以苦寒之品，苦能燥湿，寒能胜热，辛苦寒合用则气液宣平。“若以辛苦寒药，按法治之，使微者甚者皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和而愈，无不中其病而免加其害”。岳仁宋在熟读古籍的基础上结合自己丰富的临证经验，提出糖尿病胃轻瘫当选用开通玄府、助脾散精之法为核心治法，半夏泻心汤为其治疗的代表方。方中半夏味辛苦入脾胃，辛开以散结，苦降以止呕，除痞满呕逆为君药；干姜辛温祛寒；黄芩、黄连苦寒泄热消痞为臣;人参、大枣甘温补中益气为佐;甘草补脾胃调和诸药为使。纵观半夏泻心汤全方，一组辛开苦降，开畅气机，补泻同施，寒温并用，升降相因；一组甘以补之，补中扶正。方中既有补脾益气之品“助脾、濡养玄府”，亦有辛开苦降之味“散精、发散玄府”。

3.2 痰脂膏浊厚重者加以风药治之

痰脂膏浊厚重堵塞玄府者，痰脂膏浊性质似胶，易黏黏、聚集不易消散，虽然助脾之升清、胃之降浊，然仅靠脾胃本身无法完全通利玄府，故需加川芎、防风、葛根、柴胡等风药以治之。风药味薄气轻发散，善走窜，主升发[14]，既可帮助脾之升清功能，又可轻宣发散，使痰脂膏浊分解、清稀，从而玄府得通。

3.3 水湿黏腻重浊者加用淡渗利湿之品

中焦脾土喜燥恶湿，而脾胃又最易被湿邪侵袭，加之玄府失于开阖，致使中焦脾阳为湿所困而不升，精微不布，治疗上除温补脾阳外还当除湿，可以合用五苓散加减或者加以茯苓、薏苡仁、苍术等利水渗湿之品。

3.4 玄府虚衰严重者合用升阳举陷之方

玄府壅闭堵塞而无法正常发挥功能，日久失用则废，且玄府失于精微物质的濡养滋润不荣则枯，中焦玄府虚衰则无力升举。治疗上除助脾散精外还可直接合用补中益气、升阳举陷之方，助玄府升举，选方则选择补中益气汤直接原方合用。

4 典型病案

患者周某某，男，四川成都人，28岁，2017年3月28日于岳仁宋门诊就诊。患者诉腹泻且时有肠鸣音，饭后恶心欲呕，时而加重伴呕吐，胃脘部胀满不舒。既往有1型糖尿病病史5年余，查舌红苔黄腻，脉弦。西医诊断1型糖尿病、糖尿病性胃轻瘫，中医诊断消渴病、呕吐，辨证属脾胃寒热错杂、玄府闭塞，治宜调节寒热、燥湿运脾、开通玄府，选择半夏泻心汤合并平胃散加减治之。方药：法半夏15 g，酒黄芩15 g，黄连15 g，干姜10 g，党参15 g，大枣15 g，厚朴15 g，紫苏叶15 g，茯苓25 g，苍术15 g，生甘草5 g，陈皮15 g，自加生姜10 g，7剂水煎服，每日1剂。2018年4月5日复诊：患者诉服药后症状有所缓解，大便每日一行，其形态不规则，仅晨起有恶心感，饮热水后缓解，上周无呕吐，胃脘部仍有胀满，但得矢气则舒，舌白苔黄腻，脉弦滑。上方倍用法半夏、黄连、茯苓、苍术、生姜，法半夏30 g，黄连30 g，加强消散玄府郁闭、降逆止呕之效；苍术30 g、茯苓60 g加强行气除湿之功，取燥湿祛湿以健脾，使得滞气得行，湿浊得去，恢复玄府开阖有度之意；生姜30 g加强其温中散寒之意，辅佐苍术、茯苓温散脾胃水湿寒邪；加荔枝核30 g行气散结、驱散寒邪，7剂水煎服，每日1剂，不适随诊。2017年4月12日三诊：患者无特殊不适，大便每日一行，且大便成形，恶心呕吐未发作，无胃脘部痞满，舌淡苔白微腻，脉弦。嘱其按照首诊处方守方7剂，每日1剂巩固疗效。2017年7月、10月随访，该患者自述恶心呕吐未发作，仅在饮食不慎时大便稀溏，余无特殊不适。嘱患者规律检测血糖，严格遵守糖尿病患者饮食要求，不食过于寒凉、肥甘厚腻的食物，结合适量体育锻炼。

按语：患者素体本虚，糖类等精微物质本就不循经运行，易拥堵于玄府，精微物质堆积日久而生内热，加之久居四川，体内多湿邪偏盛，玄府郁闭复加中焦湿阻，故发为糖尿病胃轻瘫。湿邪困于胃肠则发为泄泻，肠鸣音亢进，饮食过后加重脾胃玄府痰脂膏浊堆积，不可传导下行则发为恶心呕吐，胃脘胀满，治宜平调寒热、燥湿运脾、开通玄府，选半夏泻心汤合平胃散加减治疗。二诊患者水湿困玄府、精微闭玄府效果显著，四诊合参，应当继续加强开达玄府、燥湿健脾、行气和胃之力，随症加减。三诊患者玄府郁闭得宣、水湿得利，但大病初愈谨防在玄府孔窍留有余邪闭阻，故选择继续守方彻底宣通玄府，以巩固疗效。