经口内镜下幽门肌切开术治疗胃轻瘫研究进展

张倩，李亚，马卫国

（西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077）

0 引言

目前根据病因的不同可将胃轻瘫分为原发性胃轻瘫、继发性胃轻瘫。其中原发性胃轻瘫称为特发性胃轻瘫，年轻女性多见，发病机制尚不明确，研究发现胃的肌层或者支配肌肉的肌间神经丛可能为原发性胃轻瘫的病变部位；继发性胃轻瘫常见病因包括糖尿病、胃肠手术、感染等；按照病程即可分为急性胃轻瘫和慢性胃轻瘫；急性胃轻瘫目前常见于电解质紊乱、全身感染、糖尿病酮症酸中毒及急性腹部外伤等；慢性胃轻瘫是目前最常见的一类胃轻瘫，研究发现其可能与焦虑、抑郁，食物中毒、呼吸道、消化道感染、帕金森病、淀粉样变、硬皮病等因素有密切相关性。而在胃轻瘫中，糖尿病胃轻瘫及其特发性胃轻瘫占到了30%。美国国立卫生研究院胃轻瘫临 床研究协会研究表明，糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻 瘫患者胃组织内细胞数目有明显的改变。其中以胃体 Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal,ICC）数目减少和免疫渗透增加为主。CD206（+）巨噬细胞数目增加则不会引起胃排空延迟。在糖尿病胃轻瘫和糖尿病对照组研究中表明CD206（+）细胞数目和Cajal间质细胞数目有紧密联系[1]。胃轻瘫可造成营养缺陷，同时降低工作、生活能力, 严重降低生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担[2-3]。急性胃轻瘫可导致患者在短时间内出现大量恶心、呕吐，从而导致急性脱水及电解质紊乱，严重者可致休克；慢性胃轻瘫主要表现为营养不良及体重持续下降。目前针对胃轻瘫的治疗主要以内科保守治疗为主，包括药物治疗（促胃动力药、胃黏膜保护药、解痉、止痛药、止吐药等）及饮食调节（少食多餐、低脂饮食）等，但大多数患者存在疗效差、疗程长、容易复发等不足之处。近年来关于胃轻瘫的中医疗法得到业内人士的一定认可，主要针对轻度胃轻瘫及其以神经病变为主的胃轻瘫，对于严重胃轻瘫的相关研究较少，疗效有待进一步探究，中医学是祖国传统医学宝库, 具有辨证论治、整体治疗及相对廉价、非侵入性等优点,从中医药中寻找治疗重度胃轻瘫的方法具有广阔前景，需更多的从事中医研究的专业人士进一步探究[4]。用于胃轻瘫的治疗存在多种外科手术，包括胃电刺激，幽门成形术，胃大部切除术，胃造口，幽门口扩张，以上操作均疗效方面已得到一定肯定，但均具有创伤较大的缺点[5]。经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）是一种较新的、微创的腔内介入治疗，目前受到广泛关注。本文就经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）治疗胃轻瘫研究进展做一综述。

1 介绍

胃轻瘫是一种影响患者身心健康的慢性衰弱型疾病，约4%的人口受其困扰[6]。明尼苏达州的大规模调查显示，胃轻瘫女性与男性患病率之比接近4:1，且随着年龄增长发病率显著升高[7]。引起胃轻瘫的原因复杂、多样，其中特发性、糖尿病、胃切除术或迷走神经离断、感染等为常见原因，而最终均可导致胃排空障碍。幽门是胃排空的最后一个解剖装置，极其重要。1985年，有学者对24 名恶心和呕吐的糖尿病患者与 12 名健康对照者进行幽门压力测量评估，首次正式验证了大部分胃轻瘫患者存在幽门功能障碍。Mearin[8]等结果显示，糖尿病胃轻瘫患者幽门收缩的持续时间超过 5 h，甚至更长，幅度更大，这种情况即被称为幽门痉挛[9]。从机制上讲，这种异常的幽门运动现象与血流阻力的增加有关，从而导致胃排空延迟。其他研究表明[10]，幽门的局部机械变化也会影响胃窦和十二指肠的运动，这表明存在更复杂的潜在反馈机制。而这种幽门痉挛的发现，则启发了现阶段关于幽门针对疗法的临床探索。最近发现随着内镜技术的发展， G-POEM具有独特的治疗优势[11]。数据表明约70%的患者在G-POEM术后，无论是主观临床症状还是客观的改善胃排空，都有不错的疗效。目前认为G-POEM将成为胃轻瘫手术治疗的一种新选择[12]。

2 G-POEM的手术操作

2.1 建立黏膜下隧道

胃镜前端安装透明帽，用10%的利多卡因在距幽门管上方约5.0cm的黏膜下注射，同时注射甘油果糖及美蓝配置液。继而用针刀纵行切开黏膜表面，从上到下用T型刀和IT刀将黏膜下层和基层进行分离，同时反复进行黏膜下注射，直至幽门环形肌处。

2.2 内镜下幽门环肌切开

以T型刀切断幽门环形肌束，完整切断环形肌后，以氩气刀和热活检钳处理创面和裸露血管。

2.3 隧道入口的闭合

退镜至黏膜层切口处以结扎夹、生物夹及尼龙绳做荷包缝合切口，抽出胃内气体[13]。

3 G-POEM治疗胃轻瘫的临床疗效

Malik等观察了13例胃轻瘫患者（糖尿病胃轻瘫1例、特发性4例、手术后胃轻瘫8例）接受G-POEM治疗后的疗效。结果有13人完成了随访，8人主观症状改善，尤其是恶心、呕吐、食欲不振，2人无明显变化，1人更严重。无相关不良反应发生[14]。Li等将临床现有数据资源做了一描述性研究，结果显示70%-80%胃轻瘫患者在术后的6个月随访中，短期生活质量及全身症状均有显著改善[15]。有学者对47例接受G-POEM治疗的胃轻瘫患者进行为期1年的前瞻性随访，其中1人在随访中去世。剩余46例完成随访，其中进食后4h食物残留率从术前的37%降至20%（P<0.03）；糖尿病胃轻瘫症状指数（GCSI）从4.6%降至3.3%（P<0.001）[16]。早在2015年就有学者观察了7例G-POEM女性患者，同样发现术后有6例患者胃轻瘫症状得到明显改善，1人无明显变化，同时有5人完成了为期3个月的随访，其中4人胃排空功能正常[17]。我国一三甲医院消化内科对6名胃轻瘫患者实施了G-POEM手术，结果发现，该6名患者胃轻瘫症状指数（GCSI）较前明显下降，复查胃镜提示患者,幽门阻力较前明显降低，且创面愈合良好，经过随访发现，该6名胃轻瘫患者中，有5名患者胃轻瘫症状较前明显缓解，1名症状加重患者为糖尿病胃轻瘫患者。以上研究均可表明G-POEM是一种安全可行的内镜治疗内科难治性胃轻瘫方法。

4 G-POEM的并发症

G-POEM并发症发生率为10%-30%，有出血、穿孔、感染、气腹、低血糖、黏膜层损伤等，其中最多见的是出血、穿孔[18]。以上并发症均可在术者及护理人员的相应处理下（包括精细操作、充分止血、清洁、饮食指导等）得到妥善解决，并随着内镜技术的发展及手术人员的经验累积，并发症的发生率将会不断下降。

5 结论

综上所述，G-POEM是一种较新的NOTES，将其应用到胃轻瘫患者的治疗中，不但能减少创伤、缩短住院日，还能使患者临床症状得到明显改善[19]。尤其是对于大多数药物治疗无效的特发性胃轻瘫患者，相比传统的外科手术，无论是疗效还是创伤、并发症方面，G-POEM似乎是一个更好的选择。这项新技术经过最近的汇总分析，技术成功率 100%，且手术安全性有所保障，症状改善率高达 81.5%，临床效果良好值得期待。G-POEM 治疗胃轻瘫有着巨大的临床应用前景[20]。目前G-POEM在胃轻瘫患者的应用报道相对较少，其远期疗效及安全性还有待进一步追踪、评估。但随着医疗器械及内镜技术的发展，G-POEM将会是一种安全有效的内镜治疗胃轻瘫的方法。