蜡泥灸联合康复训练治疗早期膝关节骨性关节炎临床观察❋

卢永保，李彦杰，任 锟，王国宾，游明灿

(1.河南中医药大学康复医学院，郑州 450000；2.河南省中医院康复科，郑州 450000；3.河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450000；4.河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450000)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质改变为特征的慢性关节疾病，又称膝关节退行性关节炎，多见于中老年人群，女性多于男性，临床表现为膝关节肿痛、弹响、积液、活动受限等[1]。本病属于中医学痹证范畴，临床上多称之为骨痹。骨痹的中医分型多为肝肾不足、阳虚寒凝型。对于早期KOA的治疗，现代医学大多采用口服抗炎药物等保守疗法，但其毒副作用大，且远期治疗效果不理想[2]。蜡泥灸是中医康复中独具特色的治疗方法，在临床上应用广泛。此次为探索蜡泥灸联合康复训练治疗早期膝关节骨性关节炎的临床疗效，收集2017年1月至2018年12月于河南省中医院康复科门诊及住院部就诊的早期KOA患者60例，观察蜡泥灸联合康复训练治疗早期KOA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

表1示，选取2017年1月至2018年12月河南省中医院康复科门诊及住院病人中早期膝关节骨性关节炎患者60例，按随机数字表法将60例患者分为治疗组和对照组各30例。治疗前2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得河南省中医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会骨科学分会2018年制定的膝骨关节炎诊断标准[3]。近1个月内反复的膝关节疼痛；X线片(站立位或负重位)示关节腔隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成；年龄≥50岁；晨僵时间≤30 min；活动时有骨摩擦音(感)。满足诊断标准1+(2、3、4、5条中任意2条)可诊断为KOA。

1.2.2 中医诊断与辨证分型标准 根据1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]属于“骨痹”；中医辨证分型标准符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015版)》肝肾不足、阳虚寒凝证[5]。

1.3 纳入标准

符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；年龄40～70岁；符合临床分期发生前期及早期[6]、X线分期按Kellgren&Lawrence分级标准分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级[7]。

1.4 排除标准

合并有其他类风湿性疾病或同时接受其他治疗者；有下肢急性创伤患者或有膝关节手术史的患者；有下肢深静脉血栓患者；膝关节出现明显积液、内外翻畸形的患者；对蜡泥过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予膝周肌力训练(等长收缩训练、等张收缩训练、臀桥训练、仰卧位踩单车训练、下蹲夹球训练、站立训练)及关节活动训练，每日2次，每次30～40 min，每周5次。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗基础上配合蜡泥灸治疗。将麻黄附子细辛汤中诸多中药研磨成粉，搅拌均匀，融入蜡泥。取250 g制成后的蜡泥放入陶瓷容器中在微波炉中高火加热约3 min，成糊状后静置至温度适宜(38 ℃～40 ℃)，形成膏状后均匀地涂抹在患肢患处，30 min后揭去药泥，使用保鲜膜覆盖，1～2 h后去除保鲜膜，每日1次，每周5次。

1.5.3 疗程及其他 2组均为4周1个疗程，治疗期间注意防寒保暖，避免过度负重。

1.6 观察指标

观察视觉模拟评分表(visual analogue scale,VAS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC评分量表)。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

结果显示，2组病例资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组患者治疗前一般资料比较

2.2 2组患者治疗前后VAS评分结果

表2示，2组患者治疗前后VAS评分均降低，差异有统计学意义(P<0.01),说明治疗后患者膝关节疼痛较治疗前减轻；治疗后对照组VAS评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明蜡泥灸联合康复训练治疗较单纯使用康复训练在缓解疼痛方面有更好的疗效。

表2 2组患者治疗前后视觉模拟评分比较(分，

注：治疗后2组间VAS差值比较：t=17.131，P=0.023，P<0.05

2.3 2组患者治疗前后WOMAC各评分比较

表3示，2组患者治疗前后WOMAC各项评分均降低(P<0.05),提示2种治疗方案都具有较明显的临床效果；治疗后，治疗组疼痛与日常生活难度评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而治疗组与对照组晨僵评分改善程度相当，差异无统计学意义(P>0.05)。也就是说，蜡泥灸联合康复训练治疗早期膝关节骨性关节炎的优效性体现在缓解疼痛与改善日常生活难度方面，而在缓解晨僵方面2种治疗方案无明显差异。

表3 2组患者治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC评分量表)比较

注:组内治疗前比较：*P<0.05；与治疗组比较：△P<0.05

3 讨论

随着老龄化程度的不断加深，KOA的发病率也逐年增加。KOA初期会使膝关节软骨发生软化、破坏，继而出现软骨下骨外露，最终导致骨膜、关节囊及关节周围肌肉等发生病变[8]，患者则会出现疼痛、晨僵、关节活动受限等症状，极大地影响了患者的正常工作和日常生活。对于此病的治疗，西医以保护关节软骨、改善临床症状为主，但尚缺乏特效药，且远期治疗效果欠佳。从中医角度看，此病属于“骨痹”范畴。《素问·阴阳应象大论篇》有曰：“人年四十，阴气自半”，即人至中年肝血逐渐亏虚，肾精逐渐不足；又因中医认为肝主筋，肾主骨，因此肝血亏虚则不能濡养筋脉，肾精不足则不能滋养骨髓，故而人易受风寒湿邪侵袭而发病。又因“寒为阴邪”易伤阳气，加之“阴亏日久，阴损及阳”等皆可导致机体阳虚，故中医治疗以补益肝肾、祛风除湿、温阳散寒为主。

此次研究是将诸多中药研磨后溶入蜡泥，方选麻黄附子细辛汤加减，用以补益肝肾、祛风除湿、温阳散寒。药物组成：麻黄15 g，附子15 g，细辛6 g，川乌10 g，独活15 g，秦艽12 g，牛膝15 g，桑寄生30 g。麻黄附子细辛汤温阳散寒，助阳解表，方中又加入诸多补益肝肾、祛风除湿的中药，诸药合用共同发挥功效。方中麻黄辛甘大热，善发阳气行于脉道，开泄腠理，祛邪外出；附子味辛温，破癥坚、积聚、血瘕，主治寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走，善温里以振奋阳气，逐邪于外，二药合用相辅相成；细辛味辛温，主治百节拘挛、风湿痹痛，其性走窜，贯通表里，既能祛风散寒、协助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳，助附子温里，因此此方不但能温经解表，还可温肾助阳、通行血脉；川乌辛苦大热，善于祛风除湿，温经止痛。现代药理研究表明，川乌中多个乌头碱型生物碱具有抗炎镇痛的作用[9]；独活辛苦微温，祛风胜湿，散寒止痛；秦艽其性润而不燥，治疗痹证无论新久都可应用；桑寄生味苦甘性平，可祛风除湿，养血和营，活络通痹；牛膝补益肝肾，强壮筋骨，诸药合用共奏补益肝肾、祛风除湿、温阳散寒之效。

蜡泥灸利用加热的药蜡敷在患部，蜡泥加热后能吸收大量热能，保温时间长、缓慢放热，具有强而持久的温热作用[10]，可以扩张局部毛细血管，增加细胞膜通透性，促进局部渗出的吸收，减轻组织水肿，并可以促进蜡泥中有效中药成分渗入患部，从而发挥消炎镇痛、促进损伤组织的修复、缓解肌肉痉挛、降低纤维组织张力、恢复组织弹性的作用，达到恢复关节功能的目的。另外，蜡泥还具有机械收紧的作用，通过产生柔和的机械压迫，将热能向更深层的组织传递，提高患者局部胶原纤维组织的可延伸性，对局部肌肉组织的功能锻炼及其恢复具有积极作用[11]。进行蜡疗后再给予功能性康复训练，可以在一定程度上减轻患者的疼痛，有效促进血液循环，改善组织营养，促进患部修复[12]。中药蜡疗能充分发挥石蜡的高温及中药温经通脉、化瘀止痛的双重功效，从而达到蠲痹除寒、通痹止痛的目的，且蜡泥灸缩短了治疗时间，降低了医疗费用，达到了防病治病和有效康复的目的[13]。

本研究对早期KOA肝肾不足、阳虚寒凝型患者行差异化治疗，并采用VAS、WOMAC量表进行评估，其中WOMAC量表在评价膝关节骨性关节炎治疗效果方面具有较高的效信度[14]。结果发现，蜡泥灸联合康复训练治疗早期KOA在缓解疼痛、改善日常生活能力方面疗效优于单纯康复训练；而在改善晨僵方面与单纯康复训练疗效无明显差异；使用蜡泥灸联合康复训练治疗早期膝关节骨性关节炎可以提高临床疗效。

综上所述，蜡泥灸联合康复训练可以积极改善早期KOA肝肾不足、阳虚寒凝型患者的临床症状。但本研究存在不足之处，该治疗方法对于其他证型患者的疗效有待进一步观察，且样本量有限，随访效果不明确。后续研究应扩大样本量，增加随访，为临床治疗膝关节骨性关节炎提供更多循证医学证据。