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《黄帝内经》 “死”症的机理探析

2020-01-14蒋林珊王小平

中国中医基础医学杂志 2020年1期
关键词:灵枢内经邪气

蒋林珊,王小平

(山东中医药大学中医学院,济南 250355)

《灵枢·师传》云:“人之情,莫不恶死而乐生。”生命固然是人类最珍视的财富,但死亡亦是一切生灵的必然结局,欲得生必先明死。作为阐释生命规律的医学经典,《黄帝内经》(以下简称《内经》)在论述养护生命的理论和技术的同时,对“死”的机理也进行了系统详尽的论述。

死,《说文解字注》曰:“人尽曰死……人所离也。形体与魂魄相离,故其字从歺人”[1],指生命终止。《内经》中“死”字约出现了493次,却不能全然归作“生命终止”之义。程士德在《素问注释汇粹》中提出:“死、不治、不可治,应理解为较重或预后较差,因为这是与生、可治相对而言的,不能机械的理解。[2]”结合《内经》文意与后世医家的注释,约414处“死”字应灵活解释为病情紧急、危重难愈或预后较差。同时还有部分字词,诸如“亡、尽、终、不治、不可治”等也通此义。这些相关经文从不同角度阐释了《内经》“死”症的病变机理,现归纳如下。

1 阴阳离决

《内经》约有84处“死”症与此病机有关。“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论篇》),阴阳是天地之道,万物之根本,人应天地,故人生不离阴阳。所以人“从阴阳则生,逆之则死”(《素问·四气调神大论篇》),“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝”(《素问·生气通天论篇》)。阴阳离决便是“死”症的基本病机。

由于阴阳的广泛性与相对性,在不同情况下阴阳可指代不同的具有对立统一属性的事物,所以归于“死”症的病机而言,便可划分成不同方面的阴阳离决。

1.1 脉之阴阳离决

《素问·阴阳别论篇》曰:“脉有阴阳,知阳者知阴,知阴者知阳”,从脉形、脉位、脉数上均可察阴阳。

《灵枢·终始》指出:“人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格……脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关。内关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格。关格者,与之短期。”《灵枢·脉度》又云:“阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格;阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。”马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中释此,人迎主外,验手足六阳经之病,人迎四盛,且大且数,是六阳泛溢,格拒于外,而六阴经在内不能外荣,为外格;脉口主内,验手足六阴经之病,脉口四盛,且大且数,是六阴泛溢,关闭于内,而六阳经在外不能内荣,为内关;俱盛为关格,均“死”不可治[3]。此正是脉形、脉位阴阳错乱离决的危重证候。

《素问·平人气象论篇》所说的:“人一呼脉四动以上曰死,脉绝不至曰死”,则是脉数上的阳盛极或阴盛极的阴阳离决危重证候。

1.2 脉症相失之阴阳离决

《素问·通评虚实论篇》有云:“肠澼下白沫何如?岐伯曰:脉沉则生,脉浮则死。”张介宾注:“白沫,白痢也。病在阴而见阴脉者为顺,故生。见阳脉者为逆,故死。[2]”脉症不得,阴阳离决而“死”。

1.3 血气之阴阳离决

《素问·调经论篇》云:“气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚……血之与气并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死。”血属阴,气属阳,人上为阳,下为阴,气血并逆于上,下则空虚,阴阳相离而“死”。

1.4 补泻之阴阳离决

《灵枢·根结》曰:“用针之要,在于知调阴与阳。”如不知阴阳妄作补泻,则会出现“五脏之气已绝于内,而用针者反实其外,是谓重竭。重竭必死,其死也静。治之者,辄反其气,取腋与膺。五脏之气已绝于外,而用针者反实其内,是谓逆厥。逆厥则必死,其死也躁”(《灵枢·九针十二原》)的情况。五脏之气已绝于内,脉口气绝不至当实内,反取其外之病处与阳经之合穴,留针以致阳气,阳气至则内重竭,重竭则死,无气以动,故静;五脏之气已绝于外,脉口之气外绝不至当实外,反取井荥腧经合诸脏穴之本也,留针以致阴气,则阳气入而厥逆,厥逆则死,阴气为阳搏而有余,故躁[3]。此为妄加补泻所致的阴阳离决之“死”。

2 邪盛正衰

《内经》约有115处“死”症与此病机有关。疾病的过程始终存在着正邪双方的力量对比,表现为邪正盛衰的病机变化。正盛则邪却,邪退则正复,病情好转痊愈;反之,邪盛伤正可致正衰,正衰无力抗邪可致邪盛,无论正衰还是邪盛皆可导致病情恶化甚至死亡。

2.1 邪气炽盛

《素问·六节藏象论篇》曰:“苍天之气,不得无常也。气之不袭,是谓非常,非常则变矣……变至则病,所胜则微,所不胜则甚,因而重感于邪,则死矣。故非其时则微,当其时则甚也。”五运主时之气不相承袭则为变易之气,变易之气如克主气则为重感于邪,如张志聪注:“如春木主时,其变为骤注,是主气为风木,变气为湿土,变气为主气之所胜,而民则病微;如变为肃杀,是主气为风木,变气为燥金,变气为主气之所不胜,而民病则甚。[2]”后运气篇所言“民暴死”多因如此。故当外界邪气过于炽烈时,人身之正气无力对抗则“死”。

2.2 正气虚衰

《灵枢·寿夭刚柔》有云:“余闻寿夭,无以度之。伯高答曰:墙基卑,高不及其地者,不满三十而死;其有因加疾者,不及二十而死也。”《灵枢·天年》又云:“其不能终寿而死者,何如?岐伯曰:其五脏皆不坚,使道不长,空外以张,喘息暴疾,又卑基墙,薄脉少血,其肉不实,数中风寒,血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引,故中寿而尽也。”此为先天不足,五脏皆脆,肺气常泄,肺魄不藏,使道不长,又卑基墙,精气衰少,血气虚弱,易五脏虚衰,神气散去而死。如又加外邪入侵,则更易绝命而夭。此多因先天正气本衰,抗邪能力更弱而“死”。

2.3 邪盛亦正衰

若邪气亢胜,正气不敌而衰退,使邪气深入而交争,亦多致“死”。如《素问·评热论篇》中言:“病名阴阳交,交者死也……不能食者,精无俾也……汗出而脉尚躁盛者死……狂言者是失志,失志者死。今见三死,不见一生,虽愈必死也。”阴阳交,阴竭阳亢,正邪交争而病深,如见汗出脉躁盛则为邪盛,不能食则为胃气绝,狂言失志则为神伤,相加故“死”。

若邪正交争在经,如《素问·热论篇》说:“两感于寒者……水浆不入,不知人,六日死。”表里两经俱感于寒,邪气亢胜,加之水谷不入,胃气渐绝,神乱而不识人,正气衰绝而“死”。

若邪正交争在脏,如《素问·刺热篇》述五脏热病之状及十干所应之死时,邪热内逆入脏,与脏气相搏,神为热扰,惮荡不安,“死”于所不胜之时。又有《灵枢·五色》言:“大气入于脏腑者,不病而卒死矣……赤色出两颧,大如拇指者,病虽小愈,必卒死。黑色出于庭,大如母指,必不病而卒死。”邪气入脏,脏精不藏,上泛于面则危矣。又见《灵枢·寒热》云:寒热毒气入脏现于脉而生鼠瘘,邪正交争,如见目中赤脉上下贯瞳子,便“死”。所以如此者,因《灵枢·大惑论》言目是察神之所,“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精……目者,五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也。故神劳则魂魄散,志意乱。”如此则是神散正衰而“死”。

由上亦可见得,邪盛正衰之“死”与神离、胃气绝密切相关。

3 脏气竭绝

《内经》约有63处“死”症与此病机有关。《素问·脏气法时论篇》曰:“五行者,金木水火土也,更贵更贱,以知死生,以决成败,而定五脏之气,间甚之时,死生之期也。”可见,五脏是在五行生克制化理论体系下形成的5个具有不同功能特点的气化单位,根据五行关系以决五脏成败死生。[4]《素问·五脏别论篇》有言:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”故五脏以补益精气为主,却又不可被邪实壅滞。而“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气”(《素问·六节藏象论篇》),故五脏的补益多是依赖于脾胃运化的水谷精微滋养。其上五脏的特点共同决定了脏气竭绝之“死”系于五脏生克败乱和脏之精气耗竭、邪气壅实。

3.1 五脏生克败乱

五行生克有序,故决定了五脏之病会按照一定次序相互传化。按《素问·玉机真脏论篇》所谈,病传之序有逆传、有顺传、有不以次相传。逆传者,五脏“受气于其所生”,子病传母,是气之逆行,“死于其所不胜”;顺传者,五脏“各传其所胜”,为所不胜之脏克害,一脏不再伤,故五脏传变则死。不论顺传逆传,均死于所不胜之时,《素问·标本病传论篇》《灵枢·病传》都对此有详细论述。不以次相传者,五脏病“卒发者,不必治于传,或其传化有不以次。不以次入者,忧恐悲喜怒,令不得以其次”,暴感于邪、真元脱竭、情志过极等情况下不以次传[5]。

3.2 五脏精竭邪实

《素问·玉机真脏论篇》有论五脏之“五实死”“五虚死”“脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入,此谓五虚……浆粥入胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活”。所谓“邪气盛则实,精气夺则虚”(《素问·通评虚实论篇》),邪气壅实滞于五脏则精不藏而“死”;精气溢泻,五脏空虚衰败而“死”。如想虚者活,关键是脾胃之气能固守中焦,想要实者活,关键是使邪有出路。

4 脾胃气绝

《内经》约有57处“死”症与此病机有关。《素问·太阴阳明论篇》曰:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏……脾脏者,常著胃土之精也,土者生万物而法天地……脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液。”又有“脾脉者土也,孤脏以灌四傍者也”(《素问·玉机真脏论篇》)。而“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气”(《素问·五脏别论篇》)。故脾胃同居中焦,受纳运化水谷,化生气血,充身养脏,滋神化形。如若脾胃气绝便会脏败神衰,形体败坏而“死”。正是因为脾胃功能的特殊性,所以在论脏腑之外,又反复强调了其在人身的重要作用。《内经》多在脉、色、腹满等方面突出论述脾胃气的重要性。

4.1 真脏脉

诊脉之时,若探得真脏脉则证明患者病重而危,疾病难愈易死。何为真脏脉?《素问·阴阳别论篇》言:“脉有阴阳……所谓阴者,真脏也,见则为败,败必死也。所谓阳者,胃脘之阳也。别于阳者,知病处也;别于阴者,知死生之期。”《素问·平人气象论篇》言:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。”所以脉无胃气,便见真脏脉。在《素问》“平人气象论”“玉机真脏论”中详论了真脏脉之脉象。五脏之脉:肝脉弦,心脉钩,肺脉毛,肾脉石,脾脉代,各应春、夏、秋、冬,脾分主四时,故四时之常脉为春胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石。胃少为病,若失胃之柔和之意,则“死”[5]。

4.2 死色

《素问·五脏生成篇》云:“凡相五色之奇脉,面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也。面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青,皆死也。”五脏以胃气为本,故五色亦以黄色为本,不见黄色则“死”。

4.3 腹满

《素问·阴阳应象大论篇》曰“:阳胜则身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热,齿干以烦冤,腹满死,能冬不能夏。阴胜则身寒汗出,身常清,数栗而寒,寒则厥,厥则腹满死,能夏不能冬。”张志聪注:“腹满,中焦之气绝矣。[6]”脾主升清,胃主降浊,脾胃气绝则水谷精微不能输布,浊气不能通降,壅塞中焦,正气竭绝,邪气独留于身,故“死”。此外,在《素问·标本病传论篇》中提到需先治急治“中满”“小大不利”者,亦是恐会引起脾胃气绝“腹满”而“死”[5]。由此可知,《内经》尤重脾胃功能,需时时固护脾胃之气,谨防脾胃败坏。

5 神气衰亡

《内经》约有52处“死”症与此病机有关。神是生命的主宰,生于五脏,养于气血。神气衰亡说明五脏虚衰、气血衰败[7-8]。故《内经》论神亡致“死”的机理多与五脏联系起来.如《素问·痹论篇》有言:“阴气者,静则神藏,躁则消亡。”所以,“死”症病机多从“五神藏”来论述。

《素问·三部九候论篇》曰:“故神脏五,形脏四,合为九脏。五脏已败,其色必夭,夭必死矣。”神脏五,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问·宣明五气篇》),合称“五神脏”。脏伤则神离,五脏之真色毕露而“死”,“是故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣”(《灵枢·本神》)。脏伤神离可见以下几类。

5.1 邪气伤神脏

《素问·痹论篇》曰:“痹,其时有死者……其故何也?岐伯曰:其入脏者死,其留连筋骨间者疼久,其留皮肤间者易已。”王冰注:“入脏者死,以神去也。[5]”

5.2 针刺伤神脏

《素问·诊要经终论篇》曰:“凡刺胸腹者,必避五脏。中心者,环死;中脾者,五日死;中肾者,七日死;中肺者,五日死。”王冰注:“五脏者,所以藏精神魂魄意志,损之则五神去,神去则死至,不可不慎也。[5]”

5.3 情志伤神脏

《灵枢·本神》详论了人之情志过极:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失……脾愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱,四肢不举……肝悲哀动中则伤魂,魂伤则狂妄不精……肺喜乐无极则伤魄,魄伤则狂,狂者意不存人,皮革焦……肾盛怒而不止则伤志,志伤则喜忘其前言”,五脏所藏之精耗伤则伤形,甚则毛悴色夭,现五脏之死色而神离,“死”于其所不胜之季。

6 经气败绝

《内经》约有49处“死”症与此病机有关。“胃之所出气血者,经隧也。经隧者,五脏六腑之大络也(《灵枢·玉版》)。”马莳注曰:“胃之有血气,本于谷气所化,而后血气行于十二经之隧也。是经隧者,诚为五脏六腑之大脉络耳。[3]”由此知,经脉为五脏六腑之外延,分为手足三阴三阳,内注血气,故经脉之成败即是气血之成败。“诊要经终论”“终始”“经脉”篇详论了十二经脉之终候,因经脉内连五脏六腑,外接筋脉肉皮骨及九窍,经气绝气血衰败,血不能濡养,症见筋脉肉皮骨枯槁不荣,官窍不利;血气相离则症见腠理不固、绝汗外泄。血气不养,神散不藏,故多见情志异常、面色败坏而“死”,故亦要固护脾胃,保气血生化之源而守经隧。

综上所述,《内经》约414处“死”字,从阴阳离决、邪盛正衰、脏气竭绝、脾胃气绝、神气衰亡、经气败绝6个方面,对其所致的紧急、危重难愈或预后较差的病症作出了病证机理的讨论。上述病机除可单一致“死”以外,也可相加复合致“死”, 如“两感于寒”而“死”“阴阳交三死”便是由于邪盛正衰、脾胃气绝、神气衰亡相合而致,临床应灵活辨治。《内经》亦是反复强调脾胃之气的重要性,除将“脾胃气绝”单列出来作为“死”症的重要病机之外,在邪盛正衰、脏气竭绝、经气败绝诸病机中均有体现,故而“脾胃气绝”是“死”症的核心病机,突出了《内经》注重脾胃的诊治思想。临床对于危重病人的救治中更要慎察脾胃之气的盛衰变化,时时固守,谨防败坏。因此明“死”之机理,方能在辨病治病、判断预后、养生康复等过程中把握关键、争取主动,这对于临床医生具有重要的指导意义。

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