《黄帝内经》 “死”症的机理探析

蒋林珊，王小平

(山东中医药大学中医学院，济南 250355)

《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生。”生命固然是人类最珍视的财富，但死亡亦是一切生灵的必然结局，欲得生必先明死。作为阐释生命规律的医学经典，《黄帝内经》(以下简称《内经》)在论述养护生命的理论和技术的同时，对“死”的机理也进行了系统详尽的论述。

死，《说文解字注》曰：“人尽曰死……人所离也。形体与魂魄相离，故其字从歺人”[1]，指生命终止。《内经》中“死”字约出现了493次，却不能全然归作“生命终止”之义。程士德在《素问注释汇粹》中提出：“死、不治、不可治，应理解为较重或预后较差，因为这是与生、可治相对而言的，不能机械的理解。[2]”结合《内经》文意与后世医家的注释，约414处“死”字应灵活解释为病情紧急、危重难愈或预后较差。同时还有部分字词，诸如“亡、尽、终、不治、不可治”等也通此义。这些相关经文从不同角度阐释了《内经》“死”症的病变机理，现归纳如下。

1 阴阳离决

《内经》约有84处“死”症与此病机有关。“人生有形，不离阴阳”(《素问·宝命全形论篇》)，阴阳是天地之道，万物之根本，人应天地，故人生不离阴阳。所以人“从阴阳则生，逆之则死”(《素问·四气调神大论篇》)，“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”(《素问·生气通天论篇》)。阴阳离决便是“死”症的基本病机。

由于阴阳的广泛性与相对性，在不同情况下阴阳可指代不同的具有对立统一属性的事物，所以归于“死”症的病机而言，便可划分成不同方面的阴阳离决。

1.1 脉之阴阳离决

《素问·阴阳别论篇》曰：“脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳”，从脉形、脉位、脉数上均可察阴阳。

《灵枢·终始》指出：“人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格……脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关。内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，命曰关格。关格者，与之短期。”《灵枢·脉度》又云：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格。关格者，不得尽期而死也。”马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》中释此，人迎主外，验手足六阳经之病，人迎四盛，且大且数，是六阳泛溢，格拒于外，而六阴经在内不能外荣，为外格；脉口主内，验手足六阴经之病，脉口四盛，且大且数，是六阴泛溢，关闭于内，而六阳经在外不能内荣，为内关；俱盛为关格，均“死”不可治[3]。此正是脉形、脉位阴阳错乱离决的危重证候。

《素问·平人气象论篇》所说的：“人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死”，则是脉数上的阳盛极或阴盛极的阴阳离决危重证候。

1.2 脉症相失之阴阳离决

《素问·通评虚实论篇》有云：“肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。”张介宾注：“白沫，白痢也。病在阴而见阴脉者为顺，故生。见阳脉者为逆，故死。[2]”脉症不得，阴阳离决而“死”。

1.3 血气之阴阳离决

《素问·调经论篇》云：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚……血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”血属阴，气属阳，人上为阳，下为阴，气血并逆于上，下则空虚，阴阳相离而“死”。

1.4 补泻之阴阳离决

《灵枢·根结》曰：“用针之要，在于知调阴与阳。”如不知阴阳妄作补泻，则会出现“五脏之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭。重竭必死，其死也静。治之者，辄反其气，取腋与膺。五脏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥。逆厥则必死，其死也躁”(《灵枢·九针十二原》)的情况。五脏之气已绝于内，脉口气绝不至当实内，反取其外之病处与阳经之合穴，留针以致阳气，阳气至则内重竭，重竭则死，无气以动，故静；五脏之气已绝于外，脉口之气外绝不至当实外，反取井荥腧经合诸脏穴之本也，留针以致阴气，则阳气入而厥逆，厥逆则死，阴气为阳搏而有余，故躁[3]。此为妄加补泻所致的阴阳离决之“死”。

2 邪盛正衰

《内经》约有115处“死”症与此病机有关。疾病的过程始终存在着正邪双方的力量对比，表现为邪正盛衰的病机变化。正盛则邪却，邪退则正复，病情好转痊愈；反之，邪盛伤正可致正衰，正衰无力抗邪可致邪盛，无论正衰还是邪盛皆可导致病情恶化甚至死亡。

2.1 邪气炽盛

《素问·六节藏象论篇》曰：“苍天之气，不得无常也。气之不袭，是谓非常，非常则变矣……变至则病，所胜则微，所不胜则甚，因而重感于邪，则死矣。故非其时则微，当其时则甚也。”五运主时之气不相承袭则为变易之气，变易之气如克主气则为重感于邪，如张志聪注：“如春木主时，其变为骤注，是主气为风木，变气为湿土，变气为主气之所胜，而民则病微；如变为肃杀，是主气为风木，变气为燥金，变气为主气之所不胜，而民病则甚。[2]”后运气篇所言“民暴死”多因如此。故当外界邪气过于炽烈时，人身之正气无力对抗则“死”。

2.2 正气虚衰

《灵枢·寿夭刚柔》有云：“余闻寿夭，无以度之。伯高答曰：墙基卑，高不及其地者，不满三十而死；其有因加疾者，不及二十而死也。”《灵枢·天年》又云：“其不能终寿而死者，何如？岐伯曰：其五脏皆不坚，使道不长，空外以张，喘息暴疾，又卑基墙，薄脉少血，其肉不实，数中风寒，血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也。”此为先天不足，五脏皆脆，肺气常泄，肺魄不藏，使道不长，又卑基墙，精气衰少，血气虚弱，易五脏虚衰，神气散去而死。如又加外邪入侵，则更易绝命而夭。此多因先天正气本衰，抗邪能力更弱而“死”。

2.3 邪盛亦正衰

若邪气亢胜，正气不敌而衰退，使邪气深入而交争，亦多致“死”。如《素问·评热论篇》中言：“病名阴阳交，交者死也……不能食者，精无俾也……汗出而脉尚躁盛者死……狂言者是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。”阴阳交，阴竭阳亢，正邪交争而病深，如见汗出脉躁盛则为邪盛，不能食则为胃气绝，狂言失志则为神伤，相加故“死”。

若邪正交争在经，如《素问·热论篇》说：“两感于寒者……水浆不入，不知人，六日死。”表里两经俱感于寒，邪气亢胜，加之水谷不入，胃气渐绝，神乱而不识人，正气衰绝而“死”。

若邪正交争在脏，如《素问·刺热篇》述五脏热病之状及十干所应之死时，邪热内逆入脏，与脏气相搏，神为热扰，惮荡不安，“死”于所不胜之时。又有《灵枢·五色》言：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣……赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”邪气入脏，脏精不藏，上泛于面则危矣。又见《灵枢·寒热》云：寒热毒气入脏现于脉而生鼠瘘，邪正交争，如见目中赤脉上下贯瞳子，便“死”。所以如此者，因《灵枢·大惑论》言目是察神之所，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。故神劳则魂魄散，志意乱。”如此则是神散正衰而“死”。

由上亦可见得，邪盛正衰之“死”与神离、胃气绝密切相关。

3 脏气竭绝

《内经》约有63处“死”症与此病机有关。《素问·脏气法时论篇》曰：“五行者，金木水火土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五脏之气，间甚之时，死生之期也。”可见，五脏是在五行生克制化理论体系下形成的5个具有不同功能特点的气化单位，根据五行关系以决五脏成败死生。[4]《素问·五脏别论篇》有言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。”故五脏以补益精气为主，却又不可被邪实壅滞。而“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”(《素问·六节藏象论篇》)，故五脏的补益多是依赖于脾胃运化的水谷精微滋养。其上五脏的特点共同决定了脏气竭绝之“死”系于五脏生克败乱和脏之精气耗竭、邪气壅实。

3.1 五脏生克败乱

五行生克有序，故决定了五脏之病会按照一定次序相互传化。按《素问·玉机真脏论篇》所谈，病传之序有逆传、有顺传、有不以次相传。逆传者，五脏“受气于其所生”，子病传母，是气之逆行，“死于其所不胜”；顺传者，五脏“各传其所胜”，为所不胜之脏克害，一脏不再伤，故五脏传变则死。不论顺传逆传，均死于所不胜之时，《素问·标本病传论篇》《灵枢·病传》都对此有详细论述。不以次相传者，五脏病“卒发者，不必治于传，或其传化有不以次。不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次”，暴感于邪、真元脱竭、情志过极等情况下不以次传[5]。

3.2 五脏精竭邪实

《素问·玉机真脏论篇》有论五脏之“五实死”“五虚死”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚……浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”。所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问·通评虚实论篇》)，邪气壅实滞于五脏则精不藏而“死”；精气溢泻，五脏空虚衰败而“死”。如想虚者活，关键是脾胃之气能固守中焦，想要实者活，关键是使邪有出路。

4 脾胃气绝

《内经》约有57处“死”症与此病机有关。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地……脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”又有“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”(《素问·玉机真脏论篇》)。而“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气”(《素问·五脏别论篇》)。故脾胃同居中焦，受纳运化水谷，化生气血，充身养脏，滋神化形。如若脾胃气绝便会脏败神衰，形体败坏而“死”。正是因为脾胃功能的特殊性，所以在论脏腑之外，又反复强调了其在人身的重要作用。《内经》多在脉、色、腹满等方面突出论述脾胃气的重要性。

4.1 真脏脉

诊脉之时，若探得真脏脉则证明患者病重而危，疾病难愈易死。何为真脏脉？《素问·阴阳别论篇》言：“脉有阴阳……所谓阴者，真脏也，见则为败，败必死也。所谓阳者，胃脘之阳也。别于阳者，知病处也；别于阴者，知死生之期。”《素问·平人气象论篇》言：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也。”所以脉无胃气，便见真脏脉。在《素问》“平人气象论”“玉机真脏论”中详论了真脏脉之脉象。五脏之脉：肝脉弦，心脉钩，肺脉毛，肾脉石，脾脉代，各应春、夏、秋、冬，脾分主四时，故四时之常脉为春胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石。胃少为病，若失胃之柔和之意，则“死”[5]。

4.2 死色

《素问·五脏生成篇》云：“凡相五色之奇脉，面黄目青，面黄目赤，面黄目白，面黄目黑者，皆不死也。面青目赤，面赤目白，面青目黑，面黑目白，面赤目青，皆死也。”五脏以胃气为本，故五色亦以黄色为本，不见黄色则“死”。

4.3 腹满

《素问·阴阳应象大论篇》曰“：阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满死，能冬不能夏。阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。”张志聪注：“腹满，中焦之气绝矣。[6]”脾主升清，胃主降浊，脾胃气绝则水谷精微不能输布，浊气不能通降，壅塞中焦，正气竭绝，邪气独留于身，故“死”。此外，在《素问·标本病传论篇》中提到需先治急治“中满”“小大不利”者，亦是恐会引起脾胃气绝“腹满”而“死”[5]。由此可知，《内经》尤重脾胃功能，需时时固护脾胃之气，谨防脾胃败坏。

5 神气衰亡

《内经》约有52处“死”症与此病机有关。神是生命的主宰，生于五脏，养于气血。神气衰亡说明五脏虚衰、气血衰败[7-8]。故《内经》论神亡致“死”的机理多与五脏联系起来.如《素问·痹论篇》有言:“阴气者，静则神藏，躁则消亡。”所以，“死”症病机多从“五神藏”来论述。

《素问·三部九候论篇》曰：“故神脏五，形脏四，合为九脏。五脏已败，其色必夭，夭必死矣。”神脏五，即“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”(《素问·宣明五气篇》)，合称“五神脏”。脏伤则神离，五脏之真色毕露而“死”，“是故五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”(《灵枢·本神》)。脏伤神离可见以下几类。

5.1 邪气伤神脏

《素问·痹论篇》曰：“痹，其时有死者……其故何也？岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”王冰注：“入脏者死，以神去也。[5]”

5.2 针刺伤神脏

《素问·诊要经终论篇》曰：“凡刺胸腹者，必避五脏。中心者，环死；中脾者，五日死；中肾者，七日死；中肺者，五日死。”王冰注：“五脏者，所以藏精神魂魄意志，损之则五神去，神去则死至，不可不慎也。[5]”

5.3 情志伤神脏

《灵枢·本神》详论了人之情志过极：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失……脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举……肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精……肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人，皮革焦……肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言”，五脏所藏之精耗伤则伤形，甚则毛悴色夭，现五脏之死色而神离，“死”于其所不胜之季。

6 经气败绝

《内经》约有49处“死”症与此病机有关。“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也(《灵枢·玉版》)。”马莳注曰：“胃之有血气，本于谷气所化，而后血气行于十二经之隧也。是经隧者，诚为五脏六腑之大脉络耳。[3]”由此知，经脉为五脏六腑之外延，分为手足三阴三阳，内注血气，故经脉之成败即是气血之成败。“诊要经终论”“终始”“经脉”篇详论了十二经脉之终候，因经脉内连五脏六腑，外接筋脉肉皮骨及九窍，经气绝气血衰败，血不能濡养，症见筋脉肉皮骨枯槁不荣，官窍不利；血气相离则症见腠理不固、绝汗外泄。血气不养，神散不藏，故多见情志异常、面色败坏而“死”，故亦要固护脾胃，保气血生化之源而守经隧。

综上所述，《内经》约414处“死”字，从阴阳离决、邪盛正衰、脏气竭绝、脾胃气绝、神气衰亡、经气败绝6个方面，对其所致的紧急、危重难愈或预后较差的病症作出了病证机理的讨论。上述病机除可单一致“死”以外，也可相加复合致“死”， 如“两感于寒”而“死”“阴阳交三死”便是由于邪盛正衰、脾胃气绝、神气衰亡相合而致，临床应灵活辨治。《内经》亦是反复强调脾胃之气的重要性，除将“脾胃气绝”单列出来作为“死”症的重要病机之外，在邪盛正衰、脏气竭绝、经气败绝诸病机中均有体现，故而“脾胃气绝”是“死”症的核心病机，突出了《内经》注重脾胃的诊治思想。临床对于危重病人的救治中更要慎察脾胃之气的盛衰变化，时时固守，谨防败坏。因此明“死”之机理，方能在辨病治病、判断预后、养生康复等过程中把握关键、争取主动，这对于临床医生具有重要的指导意义。