辨证论治的发生与演进

孟庆云

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

辨证论治是中医医生以其疾病证候概念，运用科学理论及业务经验、诊疗技术和人文规范、素养的临床操作体系。形成辨证论治的原因有三：一是中医理论是辨证的，二是受《周易》理论观念和思维方式的影响，三是任其所宜的方法论。

中医理论本身具有辨证的特征，在援用以治病时就得顺理而辨之。如治咳，《素问·咳论》讲“五脏六腑皆令人咳”，不是把咳嗽定位于某一脏某一腑，因之论治也要从五脏从六腑来辨知。又如关于痹症，《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至合而为痹。”《素问·至真要大论》之“病机十九条”认为，“诸寒收引皆属于肾。”寒和收引也是痹症的特征，除以风、寒、湿辨证外还可从肾论治。当代朱良春先生据此创立益肾蠲痹丸治疗痹症。

辨证论治的理论观念和思维方式启契于《周易》。临床对疾病认知是“开而当名，辨物正言”的“辨”。辨证论治所持的医学观是“天人合一”“动态观”及至“贵时取中”皆导源于《周易》。《系辞》最早提出“三才”之论，又言“变动不居”“以动者尚其变”，《黄帝内经》继此而言“成败倚伏生乎动，动而不已则变作矣”(《素问·六微旨大论》)。辨证论治重时间、讲四时和“取中”的思想，发挥于《系辞》的“六爻相杂，唯其时务也”“藏器在身，待时而动”和“之易行乎其中矣”。而辨证论治最普适的思维方式“效”“法式捡押”则起自“六爻也者，效此者也”。以此看古人“医者易也”之说不谬。

辨证论治是从解决病证之治的问题出发，而非以推理论证为主旨，其论治之要在于选择，以此其论治采用《周礼·考工记》的“顺其所宜”，即古代方法论的“宜物”方法。这在《灵枢·九针十二原》中称为“任其所宜”。医者沿着“路径依赖”的思维惯性，知其病证后立法、选方、议药、选穴均是如此。

辨证论治的发展，经过古代的随机治疗对症治疗以后，经《黄帝内经》的奠基，到东汉·张仲景以理法方药一线贯穿，确立辨证论治。后经金元医家对病机辨证的发展，有诸多流派体系和多种治疗手段的丰富，进变为现代转型期。

《黄帝内经》证治有多种模式，然其应用时都要“辨”，以此奠定了辨证论治的思维方向。最早甲骨文记载了用火和针砭为治，《五十二病方》中用方已有辨的思考。《黄帝内经》的多种模式及不同治法和穴位都与人的整体和更大的整体天地联系着，有从病有从证，也有从经脉或以穴位为始端而论及者。已经有数种症状体征组合而有命名的证候了，如“中气不足”“厥逆”“髓海不足”等，但病或证在为治时尚无明确统一的逻辑结构。

张仲景的《伤寒杂病论》揭橥了辨证论治的确立，并以精辟的“平脉辨证”四字概括之。其《伤寒例》中以“热病证候”首次提出“证候”一词。张仲景在辨证时讲脉证，脉居证之前，因脉是“效象形容”(《平脉法》)，既通过脉的信息(首先看病家之脉气和无气的效象程度)，每一条是一个独立的经验案例，有理法方药逻辑的一致而贯通，故张仲景先师嘱王叔和“为子条记，传于贤人”。并模拟六爻六经之意概括病证演进的6个阶次，因“兼三才而两之”，包含了天与人。因为人的证候是天人合一的表现，所以六经之为证既是分证又是辨证，每部分的首条是该经的提纲。《伤寒杂病论》采用《周礼·考工记》的工程技术思维方法，当处理复杂病证时治有先后缓急，选加方药讲求套路、分流为治等。这些都是中国科学技术讲天人观、重实用应用辨证逻辑和以系统为据用套路的思路特点。“证候”一词，王叔和《脉经序》说“声色证候，靡不赅备”。唐·王冰《素问注》说：“量病证候，适事用之”。张仲景以创立之功对《黄帝内经》首次突破并为后世继承。

辨证论治发展的第二次高峰是金元医家时代，以刘完素为代表，刘河间、易水两派以四大家称著，也包括成无己和南宋的陈无择，其特点是开创了病机辨证。病机辨证的切入，突破了“有是证，用是方”的矩框，临床无是证而合病机者也可用其方。正如明·王应震所言：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气精遗勿止涩”，增扩了治法思路和灵活性，是为异病同治。病机辨证还引发了对病证起因判断观念的转变。往时认为热病皆夫伤寒之类，而据病机中火热为病者多，向火热之为病考虑，逐渐发展起温病的辨证体系。主要有叶天士为代表的温热派用卫生营血辨证；有吴又可、余师愚为代表的温疫派，主张开达膜原，辟秽化浊，表里双解，用达原饮清瘟败毒饮；还有以杨栗山为代表的伤寒温病学派，以调节气化之升降出入为主治用升降散。从金元到清季，辨证论治的又一次突破，创造了新理论和新的治疗方法。

医家不断沿着张仲景的理路来概括“平脉辨证”的全过程。最早有南宋·陈无择者，在其所著《三因方》中，用“因病以辨证，随证以施治”10个字来统括之。按简易大易从简的趋势，后世医家不断将此10字化简为4字句。明·徐春圃在《古今医统》中简为“因病施治”；明·周之干在《慎斋遗书》中称为“辨证施治”；张介宾在《景岳全书》中谓为“诊病施治”；清·徐灵胎在《医学源流论》中称为“见证施治”；至清中有医家陈惠民和章虚谷分别在其著作《证治新义》《医门棒喝》中使用了“辨证论治”一词，由是而为医界所习用。

清末民初至今，辨证论治进入了转型期。一是“辨”的对象展扩为辨证加上诊病，即通言之“辨证与辨病”相结合，这就使传统的辨证思维复杂化了。辨证是判别辨的思维方式，而“辨病”准确地说应该叫做“诊病”，引进了西医学的归纳思维方式。二是特异性辨证内容的增多(或者称为特征值)，使辨证论治成为规范性与特异辨证的统一体。三是吸收和引进了西医学所用乃至现代多种学科技术于临床诊治中，发展起微观辨证和影像学辨证等，使辨的内容更加丰富。辨证与诊病相结合是建立一个中医理论框架中吸纳了西医病的概念，可堪为中西医结合的一种形式。可以说，中西医结合是由辨证论治的发展开始，是理论的补充和诊治方法的丰富，大大增益了辨证论治的能力和普适性。发展为病证结合的多态体，是辨证论治第三次突破的标志。罗素说：生命的意义在于多态，这也是辨证论治的发展前景和价值所在。