明清“标本中气”研究
2020-01-14石舒尹王兴伊
石舒尹,王兴伊
(上海中医药大学科技人文研究院 上海 201203)
“标本中气”出自《素问》运气七篇,前论内容详见“唐宋金元‘标本中气’研究”一文。唐宋医家基于《素问》对其概念、理论来源作出解读,金元医家重视发挥其临床应用价值。明清时期对标本中气的研究主要见于《黄帝内经》注解、运气学说专著,亦散见于各家医论和《伤寒论》注解。此时医家喜“集大成”之作,故多有重复而鲜见创新。如张景岳所著《类经》、陆懋修所著《内经运气病释》《内经运气表》、汪机所著《运气易览》等。汪机《运气易览》“论标本”“论生成数”两节,主要继承宋·刘温舒的思想,对前代理论作了整理。张景岳认为汪机所言“隐晦难解”,故作《类经图翼》并结合图表详细分析。张志聪以降,不乏运用标本中气理论分析《伤寒论》之作。经陈修园、黄元御等人发挥,伤寒六经气化理论体系日臻完善。
1 理论探讨
1.1 基于《素问》的研究
《素问》对标本中气的记载可分为具体含义、从化规律、临床意义3个方面。明清医家对前代医家的论述进行了整理总结和深入阐释,对其从化规律、临床意义有不少独到见解。如对其从化原因,张景岳以王冰之论为基础进一步分析,他认为王冰所言“少阳太阴从本因本末同”“阳明厥阴从中因本末异”,其中“本”“末”分别指三阴三阳和与其对应六气的阴阳属性。如太阳寒水,太阳为阳,寒水为阴,本末异,因而可从标从本。同时,张介宾还大量应用五行理论解释六气从化[1]873。
对于其临床意义,《素问》言:“病反其本,得标之病;治反其本,得标之方”,各家提出不同的见解。部分医家认为其旨在探寻疾病之本,当以治本为要。如马莳言:“假如本在于风,则标之方亦在于风。[2]896”吴崑则以本为六气病因,标为症状、处方为“凡病反其本而求之,始于寒,始于热,始于温,始于凉,必求其本始,则得标之病,而证见于形声色脉矣。治反其本而求之,病在远,病在近,病在中,病在外,必求其本治,则得标之方,而施其奇偶小大矣。[3]413”高士宗认为重在治其传化后的表象:“如太阳以寒为本,以热为标。病反其本寒,得标阳之热病,则不治其寒,而治其热。[4]378”张志聪与之观点相似,并以伤寒为例论证其观点:“如病本寒而化热,则反用凉药以治热……如病在厥阴而见火热,又当逆治其少阳。[5]752”张景岳认为了解标本从化规律可以推求疾病本源,在治疗方法上有所发挥:“治标之运用,可得其七方十剂之妙矣。[1]1071”
1.2 本源研究
受理学影响,历代医家多认为标本中气为“客观存在真理”,故而多用其分析现象而较少探讨其成因。明清医家亦多遵循前人之法,以理学论其来源。清·罗美在《内经博议》中以刘温舒“出于自然”的论点为本,结合五行、地支、易经分析,详细解读了标本对应的原因。大致可理解为,以节气特点对应六十四卦,以六十四卦阴阳划分对应三阴三阳。如认为厥阴风木与大寒之后阳气初生的特征相符,又与复卦之象相符。复卦“阳生于极阴下”之意与厥阴“两阴交尽而生阳”之意相合,故名“厥阴风木”。又如论太阴湿土,因夏至后阴始生,因阳顺行而阴逆行,故虽为“一阴”,但名为“太阴”[6]16-17。该方法源于邵雍推衍的先天六十四卦图。该图将一年变化与六十四卦对应,较之刘温舒或用五行、或用地支分析的注解方式,罗美的解读更为细致且逻辑更统一。
张景岳解读其从化原因为“同气相求”,如水流湿、火就燥为客观发展趋势。陈修园据此观点进一步分析认为从化需要客观条件,如火盛则厥阴从中气,阳衰则不从。此外,他还提出从化为常,不从标本而化为逆的观点:“然六气从化,未必皆为有余……从其化者化之常,得其常则化生不息;逆其化者化之变,值其变则强弱为灾。[7]375”
2 中气研究
2.1 “从中气”含义
六气各有其从化趋势。较之太阳少阴从标从本、少阳太阴从本,“阳明厥阴从中气”最具争议。历代医家对中气的含义、从中气的具体表现及原因均有不同看法。
对于中气的含义主要有两种见解:其一,强调阴阳的对立统一特性。马莳注《素问》言:“‘中气’者,三阴三阳各犹夫妇之配合相守,而人之脏腑经脉皆应之也。[2]618-619”如少阳厥阴互为中气,胆、三焦分别与肝、心包互相联系。此外,吴崑更为重视标、本、中气三者之间的相互关系:“主治之气为本,配合之气为中,兼见之气为标。[3]357”罗美对其作出补充,认为中气为标本相合:“中见者,则于其本气、标气之间合而有之,故曰中见。所以节宣本气而参和标气也。然此气为天地本来之元气,自有之而本不相离,故条理有自而不妄参合。[6]18”其二,强调两者之间的联系。如张景岳按脏腑、经络的表里关系分析认为:“脏腑经络之标本,脏腑为本居里,十二经为标居表,表里相络者为中气居中。[1]1074”陆懋修论中气,也以之为“人身脏腑表里互相为络之气”[8]113。
对于中气在从化中的作用也有两种见解。一是“阳明厥阴从中气”,即《素问》原文所著从化规律;二是六气皆可从中气。张景岳明确地表达了“六气皆可从标从本从中”的认识:“六气之太过不及,皆能为病。病之化,必有所因,故或从乎本,或从乎标,或从乎中气。知其所从,则治无失矣。[1]1074”郑钦安继承此观点并多以此分析伤寒、温病变化。如其在《医理真传》中指出,纯阴证厥阴病即为厥阴病从标化的结果[9]。《素问》所论“阳明厥阴从中气”倾向于普遍规律,而“六气皆有标、本、中气从化”重视对各类变化的认识。具体应用中,需要了解各类变化的倾向性,同时不可拘泥于普遍规律。
2.2 中见论
若仅以“阳明厥阴从中气”分析临床病证治法,如万密斋《保命歌括》中论从清相火治风:“治得火时风自散,不从标本只从中……中者谓少阳相火也。胆为少阳相火,肝之从火,其义甚明。[10]”而在清代发展完善的伤寒六经气化理论,主要以“六气皆可从中从标从本”观点为基础。该观点重视本气、中气互根互用的关系,以此分析疾病发展中病因与症状的关系及病机本身的转化。
张志聪较早提出本气“得中气太过”与“不得中气”均会致病的观点。如阳明本燥,得中气太过,感阴湿之化,则见胃中虚冷、水谷不别、食谷欲呕等症[5]753。论“脏结无阳证”为“少阴不得太阳”,即少阴不得中气而致脏结[11]657;太阴不得阳明,太阴病胃气弱,宜减少大黄、芍药用量[11]690。此外,张志聪还提出合本气、中气的治疗原则。如少阴病不得太阳之气不愈,可用麻黄附子细辛汤合少阴、太阳之气[11]692-693。
受其启发,陈修园发挥完善了该理念。以太阴病为例,《素问》言:“太阴之上,湿气主之,中见阳明。”陈修园以之分析伤寒,提出太阴“不得中见之化”则为脏寒,“中见太过”则为湿热[7]441。其分析伤寒“正阳阳明”,以之为太阳合阳明、并于太阴,阳明燥气太过而不得中见太阴之气[7]423。至于太阴本病,若阴湿邪盛,得阳明之化则愈[7]441。
用张志聪、陈修园所发挥的伤寒六经气化理论分析本气与中气的关系,其本质还是阴阳的对立制约、互根互用,重视阴阳平衡。该理念将阴阳二极扩展至三阴三阳体系,并运用伤寒论证明“六气皆有标、本、中气从化”。
2.3 阳明从中气研究
六气中对“阳明燥金从中气”的争论最多。一方面因为其他几组关系易于解读,如太阴少阳标本相同,从本化;太阳少阴为水火,如阴阳两极,阴阳相互转化最为典型;厥阴从少阳,木火相合,同气相求。另一方面,因为其余五气从化与伤寒六经病证相符,而阳明变化并不典型。伤寒阳明病篇多化热、化燥,而《内经》病机十九条中独无燥证。学者林春景总结“金从土化”的原因一是燥湿对应;二是土能生金;三是阴阳对应[12]。
对于阳明从中气的原因主要有两种观点:一是湿土生燥金。清·高士宗主要从阴阳互根角度分析,认为阳明之气阳盛过极,需得阴之湿土才能生化[4]379。吴鞠通论治温热伤肺时也蕴含“以湿土生阳明”之意,即“若温、暑伤手太阴,火克金也,太阴本燥标湿,若再用辛温……两燥相合,而土之气化无从,不成其为太阴矣。”因而吴氏提出治疗该证应先用辛凉,后用甘润[13]121。二是湿盛多而燥盛少。黄元御分析除伤寒阳明病篇承气证外,其余杂病多为湿盛,是因为“阴易盛而阳易衰”,阳明燥金易从中气太阴化[14]796。此外,他还指出上燥多化火,下燥多化水,而上燥亦源于下湿[14]799。对于燥邪多变这一观念,吴塘在《温病条辨》也有相似论述:“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火。[13]38”
温病学派发展前,各家多用伤寒解温病,至明清开始用六经气化解读伤寒。受此影响,也有医家开始以六经气化解读温病。如喻嘉言即以温病为伤寒之少阴病,而陆懋修则认为温病当为伤寒之阳明病[15]72,并用阳明从中气的观念分析,提出“湿温之病必从阳明论治”的观点:即湿温则治阳明、寒湿则治太阴,从阳明治可用苍术加白虎汤[15]113。与此观念相似,孙一奎也重视热与燥的关系,提出“燥本风热论”,即根据运气七篇五运合化规律,丙辛合化,丙为火、辛为金,故燥带火气[16]60-61。
3 伤寒六经气化
3.1 手足经从化探讨
现代医家多以十二经络解读伤寒之三阴三阳,然而《伤寒论》论三阴三阳并未明言其与十二经络的关系。宋·庞安时、朱肱始以十二经脉论注伤寒,其后医家对“伤寒传足不传手”的观点多有争论。如张志聪《侣山堂类辩》中,“伤寒传经辨”引用《素问·厥论》认为,阳气、阴气均起与足五指,因此三阴三阳只与足经相关[11]1055。更有医家提出“传足为伤寒,传手为温病”的观点。
明代医家将伤寒六经与十二经络结合,又以标本中气理论解读其传化及其与伤寒、温病的关系。但此时鲜有深入、系统的论述。如万密斋论黄连阿胶汤言:“心肾同经,寒热兼化,此足传手也”,即将伤寒六经辨证与经络、脏腑、标本中气相结合[10]147。 明·童养学《伤寒六书纂要辨疑》论伤寒三阳经病,太阳以膀胱为本、小肠为标,阳明以胃为本、大肠为标,少阳以三焦为本、胆为标。虽然未明言足经、手经,但分析其医论可见,足经重经脉循行部位的症状,而手经重视脏腑特性[17]108-110。
清代医家多认为伤寒六经可从手、足经化,各有标本之别。张令韶认为:“无形可以该有形,而有形不可以概无形”,因而三阴三阳即同时涵盖了手足经。对此陈修园也有相同论述[7]377。其后黄元御受正化对化理念影响,分析伤寒手足从化:“少阴、少阳、阳明,手经司气而足经从化者也,厥阴、太阴、太阳,足经司气而手经从化者也。[14]431”
将经络与气化结合可用于分析疾病病机、病位,从而指导治疗。如陈修园认为太阳病发热恶寒发于手太阳之标,无热恶寒发于足少阴之标[7]382。陆懋修认为,少阴病从标为足少阴肾病,症见下利;从本为手少阴,病在君火,症见咽痛。他强调当区别少阴咽痛与肾病,因其为少阴从本化之症,故不宜仅用温肾法[15]25。
3.2 伤寒六经气化
对于伤寒六经气化理论,清代以降研究渐多,故在此略叙源流,不作赘述。多数学者认为,伤寒六经气化理论始于明末清初,其代表人物有张志聪、陈修园、唐容川、黄元御等。张志聪较早系统性介绍了伤寒六经气化理论,陈修园、黄元御等对其进行了补充、发挥,唐容川以此为基础指出张志聪“离形论气”当以形气结合为要。
六经气化理论,以三阴三阳从标从本,分析伤寒六经病机。除阳明病篇多燥热实证,似与“从中湿土之气”不符,其余五气均可与标本从化对应。如太阳从标阳则发热,从本寒水则恶寒,少阳相火从本故多热证。
4 总结与探讨
明清医家对标本中气的研究有以下特点:一是总结前人论点为主,分析详尽、从近取譬,易于理解;二是进一步探讨标本中气的原理,重视结合易学理论;三是该时期研究重视图文并茂;四是对“从中气”以及“阳明燥金从中气”有不少创见;五是将标本中气理论与伤寒、经络相结合进行分析,完善了伤寒六经气化理论。
然而,若要将该理论系统化仍有以下问题亟待解决:一是得病于标、本、中气,病因与病性是什么关系?二是如何分别从标、本、中气治病?三是该理论是否能广泛适用于病证治疗分析?笔者认为,这些问题可结合古籍医案医论和临床经验进行分析。如曹颖甫《伤寒发微》以酒之气“本寒标热”分析“酒客病不可与桂枝汤”的原因,并认为“标热伤肺则为喘,本寒伤脾则为痰”。并提出“利肺舒脾”的治法[17]。该论提示标本之论还可推广至生理、病理、杂病病机。又如张志聪“天之六气病在吾身,而吾身中又有六气之化”之论,认为伤寒感身中水湿,则为青龙、五苓之证[5]753。由理念可见,从化还需本于天人二端。