“木郁达之”探微

李 慧 付书璠 孙宇洁 郭锦晨 李家劼 黄 辉

安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038

五郁之说乃《黄帝内经》五运六气理论的重要构成内容，除包含天地五运之郁之外，亦包含人身五脏之郁。《素问》不仅具体阐释了“木郁之发”时的气象变化，也详细描述了肝脏之郁病的临床表现。“木郁达之”正是针对“木郁”提出的治则治法，经过后世的发展与创新，其内涵以及临床运用亦不断完善。笔者就“木郁达之”进行探微。

1 “木郁达之”内涵及沿革

“木郁达之”首见于《素问·六元正纪大论》,“木郁达之……以其畏也，所谓泻之”[1]，即五行对应五脏，因其气失和，当顺其性而利导之。陈无择提出了因情志内伤致五脏生郁，其在《三因极一病证方论》中云：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”，是针对岁运治疗五郁，此仍为运气学说范畴。及至朱丹溪创立“六郁”学说，其认为“一有怫郁……多生于郁”，此时其“六郁”已有了不同于《黄帝内经》之“五郁”的含义，两者在核心思想的涵义上及临床诊治的应用范畴上存在根本差异[2]。“木郁”为五郁之先导，而“达之”正是针对木郁之证提出的临床诊疗法则，即通过升发调达、疏利肝胆之气以顺应木性，调达气机。经后世医家结合诊疗实践而不断补充发挥并完善，其内涵亦不断丰富创新。

1.1 木郁 “木郁达之”中“木郁”所指主要为肝脏，但其不仅为肝之一脏，凡能影响肝之生理功能和受其影响传变而导致的脏腑病变均可引起木郁[3]。五行之中，木有阴阳之分，且两者相为表里，即肝胆同具疏泄之职，可相间为病，然临床以肝郁合乎实际。孙一奎倡五脏“本气自郁”论，并且首创“肝郁”之名，其在《医旨绪余》中指出“木郁者……当条而达之，以畅其挺然不屈之常”。而五行之风木、人体气机升降出入以及肝之生理、病理特点皆与“木郁”相关。今世对“木郁”内在的理解已渐为丰富，包含五脏六腑、内因外因、气血以及七情等多个方面。吴昆注解《素问》:“郁，怫也，怫其常性。”何梦瑶《医碥》曰：“郁者，滞而不通也……病斯作矣[4]。”其认为百病皆生于郁，若人体气机逆乱，导致构成人体的诸多物质如阴、阳、精、气、血、津、液等结聚不得发越，则为“郁”。“郁”反映的是闭阻、壅滞、不通、停滞等状态，责之于人体应五脏，则为闭塞不畅之病理现象[5]。

1.2 达之 “达”为木郁证的重要治法治则，历代医家也在临床医疗实践中不断总结，对其的理解逐渐深入完善。《素问·病机气宜保命集》曰：“木郁达之。所谓达者，令其条达也[2]。”王冰首对木郁之诊疗原则进行注解，具有开创意义，其将“达”之一字理解为使用宣吐之法以令其通畅条达。后金元四大家及至明清之前的医家亦在王冰的基础上有所发展与深入，然多不离“宣吐”之则，即以“吐”训“达”。《黄帝内经》之后的医籍中鲜少提及“疏肝”一词，明确指出以疏泄为肝的生理功能应在明清时期[1]。木曰曲直，性喜条达。“木郁”并不仅指肝气郁积，亦包含肝之气、血、阴、阳等运行不舒，故亦有血郁、肝火内郁等证。木郁当以气郁为先，若肝脏气机郁滞，则木性无以条达而沉降，病症由生。气郁可导致血运不畅，可逐渐发展为血郁之证；气机不舒，郁久则可化热，最终发展为肝火内郁之证。张景岳曰：“但使气得通行，皆为之达”，然“达之”为法，不应局限于宣吐、升发、疏泄等某一种治疗方法，它是一条总的诊治原则，当先辨明病因而后采取与之相应的治则治法，以使“郁”得解。

1.3 临证方药之沿革 《素问·六元正纪大论》云：“郁之甚者……以其畏也，所谓泻之。[2]”上述五郁之治，必调其气，吴昆注曰：“折之，即所谓泻之，各治之以其所畏。”木畏酸，即以酸泻之。《医学衷中参西录》云：“……当以散为补，散者即升发条达之也。”即肝之为治，以散为补，佐以酸味补之泻之，佐以辛味散之，佐以甘味益之缓之，则气调郁解。“木郁”当用“达之”以解，其初始的临证方药以宣吐之法为达，可宗《伤寒论》之瓜蒂散一方，该方以瓜蒂、淡豆豉之苦发越，以酸之赤小豆涌吐，以去上焦有形之邪，则身心舒畅，以使“木郁”得解，丹溪谓其宣吐之中寓涵发散升发之义。陈无择于《三因极一病证方论》中总结整理了《黄帝内经》中五运异常的各种病候，并补之治疗方剂，如用牛膝木瓜汤治疗因岁金太过致肝木受邪而引起的目赤痒，耳不可闻，体重烦冤，胸痛引背，胸胁满闷而引小腹等症状。此后，中医始有对运气木郁之治的方药。后世医者多遵循“达之”治法，以疏理条达气机为则，仲景宗其旨，创开郁理气，通畅气机之小柴胡汤。朱丹溪临床上诊治郁证首重疏理气机，其创制的主方越鞠丸发展为后世治“郁”之祖方，具有深远意义。赵献可将逍遥散一方作为治疗郁证之首选方剂。综上可知，临床上医治“木郁”之病症，其方剂之中必有通畅气运之方药，可见舒畅气机对于木郁论治的决定意义性。

2 基于“木郁达之”的治法

肝郁乃肝气郁结之简称，然不可囿于此一证之名，其是在诸如外感邪气、情志内伤、脏器自损、痰湿、瘀血等病因的作用下致肝之疏泄功能失常，使气、血、阴、阳等滞涩不畅的病变总称。若久郁不解，其可致伤阴耗血，演变为肝阳、肝风、肝火等，并且累及他脏。由此可见，“木郁”之病因甚多，其症候及治法治则亦丰富多样，即“达之”无定方，临床常需随证治之，即如朱应皆云：“肝病……而致中和，即为达道。”

2.1 肝郁气滞以疏肝行血 肝主疏泄，又藏血，血舍魂，其主要通过疏泄之职对气机的舒畅条达作用以调整人的精神及情志活动。《七松岩集》曰：“郁怒伤肝，肝木之气不能调达则气郁。”《素问·生气通天论》云：“大怒则形气绝……使人薄厥[2]。”情志不畅使周身气机滞涩不运，导致肝之疏泄功能失常而生肝郁。《柳州医话》曰：“七惰之病，必由肝起。”若肝脏疏泄功能不及或太过，则容易导致人体情志活动甚至精神失常。由此可见，肝主疏泄功能失职与精神及情志异常可相为因果，常表现为“因郁致病”或“因病致郁”。肝郁之证多以气郁、血郁为其病理基础，证见气滞血瘀的胀或痛，并贯穿病程始末，临床诊疗中常出现胸胁或少腹胀满疼痛，胸闷，嗳气频发，心烦易怒等情志疾病，在妇女则体现为月经不调、乳房胀痛等症状。此特点决定了理气以行血为解郁之重要治则，当疏利肝气，调理肝血，方用柴胡疏肝散、逍遥散之类加减治疗。

2.2 郁久化火以清肝泻火 朱丹溪云：“气有余便是火。”肝气郁积日久可化火，气火上逆，可致肝胆实火上炎证，肝火内郁证等。《类证治裁》云：“木郁则化火，为吞酸胁痛……皆肝火冲激也。”火性炎上而攻窜头目，故见头痛眩晕、耳鸣、面红、目赤；若病在肝经则胁肋灼痛；口苦咽干为胆气上溢之象；冲逆无制可致发怒或狂越，或者迫血妄行；津液灼伤，则便秘尿赤[6]。肝体阴而用阳，性喜调达而恶抑郁，若火邪内郁，则肝胆之气无以抒发；肝主藏血，若其被实火之邪所伤，阴血亦随之耗伤，治疗时清泻肝胆火之余亦需养血滋阴，使邪去而不伤及阴血，既可防其抑制肝胆之气，又可防止其生发之机中折。方用龙胆泻肝汤、泻青丸之类加减治疗。

2.3 木乘脾土以抑木扶土 《素问·玉机真脏论》指出肝病可“传之于脾”，肝木克土，抑木和中以达之；若郁怒伤肝，肝气横逆，则肝用太过，而“制己所胜”，根据五行相生相克之理，将其称之为“木克土”或“木乘土”，亦即“亢则害”之谓[7]，症见胁胀或痛，嗳气频作，腹部胀痛，肠鸣腹泻，大便溏泄，多发矢气，性情暴躁易怒，饮食不佳等。脾之先病是肝郁的常见原因，肝郁既成又易损伤脾气。仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，”若脾未虚可防其虚，若脾已虚可使其实，可见实脾亦有预防和治疗两种重要作用。肝郁及脾，脾气已虚，以“木郁达之”治疗肝脾、肝胃不和者，临床极为常见，方用痛泻要方、逍遥散之类加减治疗。

2.4 湿热蕴结以疏利肝胆 肝胆互为表里，同具疏泄之职，肝病常牵连及胆，若感受湿热邪毒，则肝胆气血郁滞，导致胆汁分泌、排泄不利。内湿与痰均为机体津液代谢障碍的病理产物，若情志内伤，肝胆之气郁结，不能行气以布水，致郁热与积水相蒸，由此湿浊内生，郁久化热，最终湿热蕴结肝胆致病；若外来湿热之邪侵入机体，或嗜酒及甘脂而化生湿热致病[8]。痰湿两者均为阴邪，其性皆重浊粘滞，易致气机不运，症见胁痛，口苦，甚则目肤俱黄，小便黄赤，大便秘结等，当清泻肝胆实火，清利肝经湿热，方用龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤等加减治疗。

2.5 内风实证以平肝息风 《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为风木之脏，若其疏泄功能失常，则易伤阴耗血，使气无所制，故亢而生风。内风之产生主要与肝有关，其证亦有虚实之分。内风之实证，或因肝经热盛，热极生风；或因肝阳上亢，风阳上扰；或因肝肾阴虚，肝风内动所致。《类证治裁》云：“风依于木，木郁则化风……为类中，皆肝风震动也。”风邪煽动，火气浮亢故头痛眩晕欲仆；风动则肢麻振颤，手足蠕动，语言不利；风动于上，阴亏于下，故步履不正，行走飘浮；甚或风阳挟痰上蒙清窍则卒然昏仆；风痰阻塞经隧则半身瘫痪[3]。治当平肝息风为法，方用羚角钩藤汤、镇肝息风汤、天麻钩藤饮等加减。

3 基于木郁达之治疗郁证

《黄帝内经》并无郁证病名，却有关于五郁之论述，即“郁之甚者……木郁达之，……所谓泻之”，并有较多关于情志致郁的论述。明代《医学正传》首先采用“郁证”作为病名。郁证是由于情志不得舒解、气机郁滞不得运所致，以情志不顺等为主要临床表现的一类病证[9]。明之后渐将以情志为因之郁作为郁证的首要内容，故其有广义狭义之分。广义范围之郁，包含因感受外来之邪及情志内伤等所致之郁；狭义范围之郁，仅指因情志不舒所导致的郁证。

情志所伤为郁证之常见病因，故其发病当与肝脏联系密切。七情过极，持续过久，超越机体所能适应的调整范围，则致情志失常，尤以悲忧愤怒最易致病。郁证之因始于肝失调畅疏达，故以气郁不运为先。理气并使情志舒达调畅为郁病之基本治则，即木郁达之。与“木郁”有关的证型主要有气郁化火证和肝气郁结证。若肝郁气滞不运，脾胃失和，则症见精神抑郁，情志不佳，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，大便不调等，当用柴胡疏肝散加减以疏肝理气，活血止痛。以行气之品柴胡、香附、枳壳、陈皮理气以疏解肝郁；以郁金、青皮、紫苏梗、合欢皮理气解郁；以川芎理气活血；以芍药、甘草柔肝缓急。若肝郁化火，横逆犯胃，则症见性情急躁易怒，胸胁胀痛满闷，口苦而干，或头项僵痛，耳目异常，或感嘈杂吞酸，大便秘结不通等，当用丹栀逍遥散加减以疏肝郁，泻肝火。以柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁；以当归、白芍养血柔肝；以白术、茯苓健脾祛湿；以牡丹皮、栀子清泻肝经火热。

4 小结

“木郁”主要指肝郁，固以疏气为大法，但临床运用时又当权宜而应变。临床中疾病的发生千变万化，郁证可由单一因素引起，亦可多种因素相兼为病，故木郁之治，应机圆法活，随机而动，“木郁”不能囿于肝郁一证，“达之”亦不仅指以宣吐解郁，当顺应肝性，辨证施治，使正气无以耗伤。总之，“木郁达之”含义深，应用广，不可狭隘论之。