曾庆琪从躁郁论治早泄与阳痿❋

张天宇，卢桂林，杨 凯,2，董盼攀,3，曾庆琪

(1. 南京中医药大学，南京 210023； 2. 张家港市中医医院男科，江苏 张家港 215600；3. 浙江省立同德医院生殖免疫科，杭州 310012； 4. 江苏卫生健康职业学院，南京 210029)

曾庆琪教授师承中医男科大家徐福松教授，揣摩医道，熟谙医籍，将其经验奉为圭臬。曾跟师临证治疗阳痿、早泄，并每多遵从其妙言：“疏泄不及是阳痿，疏泄太过为早泄”[1]，常常法活机圆，疗效卓著。笔者侍诊在侧渐有所悟，兹撷精要分享如下，冀启发同道，裨益临证。

曾庆琪认为疏泄不及是阳痿的直接病机，疏泄太过是早泄的直接病机。肝气郁结、肝经湿热或瘀血阻络等[2]脏腑病机，均可引起疏泄不及的直接病机，以致阳痿、阴虚火旺、肾气不固或肝经湿热等[2]脏腑病机，均可引起疏泄太过的直接病机以致早泄，故按脏腑辨证施治是从源头着手，而以调畅疏泄功能为旨是直捣黄龙之法。

“躁郁”二字出自一种双向情感障碍的精神心理疾病躁郁症[3]的病名。曾庆琪数十年男科临床发现，早泄、阳痿患者多有烦躁、抑郁等精神心理症状，或轻或重，且早泄与阳痿合病者甚多。《说文解字》曰：“躁，疾也”[4]，是动作急疾之义，与早泄“提早泄精”的微观病机十分相像；《丹溪心法》曰：“郁者，结聚而不得发越也”[5]，“郁”有阻滞不通之义，与阳痿宗筋腾展无力的微观病机非常相似，故化用“躁郁”二字治疗男子早泄和阳痿。

1 肝气疏泄太过—阴气躁—早泄

1.1 理论阐释

疏泄之职是肝所主，疏泄之物乃是气，气分阴阳。“阴者，藏精而起亟也”，疏泄太过则阴气不藏。阳性上浮而阴气自下吸之，阴性下降而阳气自上提之，阴阳浑沦环抱[6]，故阴气不藏则阳气浮亢。阳气浮亢，扇动阴气，阴气上逆，失其沉降之性则阴气易躁。《素问·痹论篇》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，阴气躁是指阴气浮越而不敛，化生相火则萌动而发早泄，即早泄的微观病机。此时当收敛阴气，但切不可一味固肾涩精，宜酸甘化阴、收敛阴气，从而阴气静、疏泄有司、早泄可止。曾庆琪从阴气躁论治早泄并无先例，可谓别具一格。

早泄患者往往龟头太过敏感，控制射精的能力不足，所以提前射精。躁是一种内在的急迫感，充分体现在过于兴奋、控制不住射精的心理过程中。早泄是一种身心疾病，在性生活中早泄患者因过早射精而感到内疚、不自信，进而加重性功能障碍，故心理咨询与教育在早泄治疗中至关重要[7]。阴气躁，泄精外出，继而情志不舒，郁不离乎七情，故因躁而郁。

1.2 临证发挥

早泄，阳道奋昂，阴气躁越，泄精失控。曾庆琪以躁论治早泄，以缓疏泄太过，临证加减别有体会，约述如次。酸甘化阴，以乌梅、白芍等阴柔酸收之品配伍甘草化生阴气，阴气重而性下降，故能固涩阴气、收敛躁阴；潜阳入阴，以龙骨、牡蛎等固摄心肾之品燮理阴阳，浮阳沉潜，阴气鼓动无力故能令阴静阳伏；苦泄躁阴，以夏枯草、川楝子等走厥阴气分药清泻肝火，肝气敛降，疏泄得缓，故阳气畅、阴气和；咸寒坚阴，以知母、黄柏等清泄相火之物坚存阴气，阴气尚存不致受阳气上提，故躁阴沉静。不过曾庆琪曾告诫早泄乃疏泄太过，如柴胡等疏肝理气之品不可妄投唯恐走窜劫阴,亦不可全否，应斟酌用之[8]。

早泄者因躁而郁，躁易化火，郁火难灭，当调畅情志，曾庆琪常给予栀子豉汤除烦解郁。或淡竹叶清心泻火，后期酌加合欢皮疏肝解郁，古云：“萱草忘忧, 合欢蠲忿”[9]。

1.3 典型病案

案1：黄某，30岁，男，2019年1月5日就诊：主诉泄精2年余，刻下症见阴道内射精潜伏期(IELT)不足2 min，勃起功能尚正常，平素腰膝酸软、畏寒怕冷、易自汗、善太息，舌淡有裂纹苔白，脉细弱。焦虑自评量表(SAS)54分，抑郁自评量表(SDS)60分。实验室检查尿常规、前列腺液常规、甲功检查均无异常。西医诊断早泄，中医诊断早泄病，辨证属阴阳两虚证，治宜调和阴阳、固摄心肾。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减：煅龙牡各30 g(先煎)，桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，干姜6 g，乌梅10 g，五味子10 g，炙甘草6 g，刺猬皮10 g，山萸肉10 g，14剂水煎服，每日1剂早晚温服，并配合缩肛运动。二诊：自汗怕冷基本消失，IELT相比初诊时延长2 min，但腰膝酸软和善太息无明显改善，故前方减量桂枝、白芍各为8 g，加续断12 g，合欢皮12 g继服14剂。三诊：IELT可达8 min以上，SAS已降至47分,SDS降至50分，余症均改善，守前方巩固治疗半月余。2个月后网络平台随访，诸症消失，病情无复发。

案2：张某，28岁，男，2019年1月12日就诊：主诉泄精快1年余，刻下症见阴道内射精潜伏期(IELT)不满3 min，勃起可，偶发阳强易举，烦躁易怒，平素易口腔溃疡,夜间烘热、盗汗，舌尖红少苔，脉细数。焦虑自评量表(SAS)57分,抑郁自评量表(SDS)55分。实验室检查示尿常规、前列腺液常规、甲功检查均无明显异常。中医诊断早泄病，西医诊断早泄，中医辨证属阴虚火旺证，治宜滋阴降火、清泄相火。方选知柏地黄丸合二至丸加减：生地黄15 g，山萸肉12 g，山药10 g，泽泻10 g，茯苓12 g，丹皮8 g，知母10 g，黄柏8 g，夏枯草10 g，淡竹叶10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，14剂水煎服，每日1剂早晚温服。二诊：平素盗汗基本消失，阳强易举未作，IELT相比初诊时延长3 min，诸症好转，但自觉性欲稍降低，故前方减量夏枯草为6 g，加淫羊藿12 g，继服14剂。三诊：IELT已达10 min以上，SAS降至48分,SDS已降至50分，余症均消失，守前方巩固治疗2周。2个月后网络平台随访诸症消失，病情无复发。

曾庆琪评：早泄古称鸡精，常因脏腑功能失调，精关失控。辨证时前案是阴阳两虚型，后案是阴虚火旺型，在相应处方基础上辨直接病机、微观病机酌情加药，主要针对肝气疏泄太过、阴气躁越、迫精外泄之机。乌梅、白芍、山萸肉酸甘化阴；龙牡潜阳入阴；夏枯草清泄肝火、苦泄躁阴；知母、黄柏咸寒坚阴；刺猬皮滋阴补肾、收敛躁阴；诸药配合则阴气静、疏泄有司、早泄可止；淡竹叶清心除烦；合欢皮疏肝解郁，为防收涩太过，酌加此类调节情志之品舒达肝气并兼顾情志疗法。

2 肝气疏泄不及-阳气郁-阳痿

2.1 理论阐释

疏泄之职是肝所主，疏泄之物乃是气，气分阴阳，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，疏泄不及则阳气不达、宗筋失养。阴阳相随相应，阳前而阴后，和谐而化合以生者也[10]。《素问·方盛衰论篇》言：“阴阳并交”。王冰谓：“阴阳之气并行而交通于一处”，故阳气不达，累及阴气，阴阳不通，不通则郁，而以阳气郁为甚。《医碥》：“郁则不舒则皆肝木之病矣”[11]。肝主宗筋，喜条达而恶郁，阳气郁是指阳气郁而不通、用事无力，因郁致痿、因痿致郁，即阳痿的微观病机。《黄帝内经》曰：“木郁达之”，宜辛甘化阳、通阳达郁，从而阳气通、疏泄有司、阳痿可起。曾庆琪从阳气郁论治阳痿，与刘庆申[12]从阳气郁滞论阳痿不谋而合。

阳痿患者往往心理紧张、不自信，性生活时精神状态不佳，神经紧绷，勃起功能发挥不好，所以阴茎萎软。郁是一种内在的阻塞感，充分体现在过于抑制、无法控制阴茎勃起的心理过程中。阳痿患者普遍存在焦虑、烦躁、郁闷、抑郁、自卑等缺乏自信心的病态心理，故加强心理疏导是非常必要的[13]。清·沈金鳌在《妇科玉尺》中提出：“怀抱忧愁，而阳事因之不振。[14]”阳气郁，宗筋痿而不起，进而情志不畅，因郁致郁，故郁病更郁。2.2 临证发挥

阳痿，阳道阻遏、阳气不布，故宗筋弛纵。曾庆琪从郁论治阳痿，通达阳气以补救疏泄不及，临证加减时别有心悟，爰举数端：发表通阳，以桂枝、麻黄等药物辛甘化阳。《灵枢·营卫生会》中太阳与少阴相表里，“太阳有敷畅阳气的作用”，故解表可通阳，阳通则郁达；滋阴通阳，以二至丸、三才封髓丹等补内肾之不足，阴分有源，阴阳互生则阳气渐盛，阳道有司；利水通阳，以五苓散等渗利之品，阳化水，水去则阳生。诚如叶天士真言：“通阳不在温而在利小便”[15]；理气通阳，以香附、木香等芳香药物疏肝理气，气机调畅，厥阴疏泄有司，故能调达一身之气。不过曾庆琪强调阳痿虽疏泄不及，但通阳之品不可过用温燥，以免伤阴助火，故当谨守“温阳而不伤阴”的原则[16]。

阳痿者郁病更郁，情志不舒，当调畅肝气。曾庆琪每用合欢皮疏肝解郁、薄荷发表解郁，郁结较甚者可用青陈皮破气疏肝。

2.3 典型病案

李某，28岁，男，2018年11月19日初诊：主诉勃起功能下降3月余，曾以滋阴之法百补通填无效。刻下症见勃起功能下降，硬度欠佳，腰酸，五心烦热，手足心热，汗多，烦躁易怒，善太息，食纳可，夜寐安，舌红少苔有裂纹，脉弦数。国际勃起功能评分表(IIEF-5)18分，焦虑自评量表(SAS)56分，抑郁自评量表(SDS)55分，实验室检查性激素正常。西医诊断勃起功能障碍，中医诊断阳痿病辨证属肝郁肾虚证，治宜滋阴补肾、疏肝起痿。方选二至丸合四逆散加减：女贞子10 g，墨旱莲10 g，柴胡8 g，白芍12 g，枳实10 g，甘草5 g，香附10 g，木香10 g，白蒺藜10 g，熟地12 g，杜仲10 g，14剂水煎服，每日1剂早晚温服。复诊：腰酸消失，性生活时勃起明显好转，IIEF-5增至20分，唯情志难舒，故前方去杜仲，重用柴胡10 g，加合欢皮10 g续服14剂。三诊：诸症均好转，IIEF-5已达22分，SAS已降至47分，SDS已降至49分，遂投六味地黄丸中成药巩固疗效。2个月后网络平台随访，诸症消失，病情无复发。

曾庆琪评：阳事痿者，多疏泄不及、通阳不能、郁而不行，故2案均酌加通阳达郁之品，以求助其全方起痿之力。柴胡、香附、木香等理气通阳，麻黄、桂枝发表通阳，女贞子、墨旱莲、熟地滋阴通阳，五苓散利水通阳，白蒺藜解郁通阳，诸药配合则阳气通、疏泄有司、阳痿可起。《冯氏锦囊秘录》言：“宣其抑郁，通其志意，则阳气立舒，而其痿自起矣”[17]，故临证可嘱患者修习吐纳，实则是令其深呼吸、调节情志。除此之外，需要鼓励患者努力尝试房事并逐渐减量，以求最终以自身性功能完成房事。

3 小结

凡肾阳不足、肝肾阴虚等脏腑功能失调，累及肝之疏泄功能，影响宗筋之用。肝气疏泄太过，阴气躁，故发早泄；肝气疏泄不及，阳气郁乃生阳痿。早泄者因躁而郁，阳痿者郁病更郁，此处的“郁”是情志不舒之义，阳痿、早泄和情志因素互为因果。

从躁郁论治早泄、阳痿，要在脏腑辨证、遣方用药的基础上，根据直接病机、微观制定治法酌情用药，早泄当以酸甘化阴、潜阳入阴、苦泄躁阴、咸寒坚阴，阳痿则宜发表通阳、滋阴通阳、利水通阳、理气通阳，并在治疗阳痿、早泄时兼顾情志证候，选择用药改善不良情绪。