基于穷举法探讨合募配穴治疗腹泻型肠易激综合征取穴方案❋

李雪梅，任奎羽，陈兆恒，郭 莎，杨 莎，余曙光

(成都中医药大学针灸推拿学院,成都 610075)

肠易激综合征是以腹痛伴随排便习惯改变为特征的一种常见的功能性胃肠道疾病。腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, IBS-D)是IBS的常见亚型，主要表现为反复发作的腹痛，且腹痛与排便相关，稀便或水样便即糊状水样便占排便比例>25%，块状硬便占比<25%[1]。在我国，临床以IBS-D最为多见，便秘型、混合型和不定型IBS则相对较少[2]。针灸治疗IBS-D临床疗效较为确切，其中合募配穴是针灸治疗该病及脏腑疾病的常用穴位配伍方式。

穷举法是通过排列组合的方式列举可能出现的所有情况并给予分析。基于穷举法分析腧穴使用情况分为3个步骤，第1步数据初筛，即在初步文献筛查基础上分析筛选高频腧穴，根据腧穴情况进一步设计穷举表；第2步穷举分析，即通过无重复和有重复2种模式分析临床取穴规律，分别归纳推荐方案，再综合分析出优选方案备选；第3步理论验证，即以中医理论与经穴理论验证可行性并推荐最佳方案。穷举法的目的在于通过数据挖掘、数学模型分析、理论推理等相结合的综合策略筛选出最佳组穴方案，并探讨彼此结合的可能途径与方法，为临床治疗与科研研究IBS-D的选穴方案提供理论依据及循证医学证据，供临床与科研工作者参考。

1 资料与方法

1.1 文献策略

检索中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学光盘数据库(CBM)2000年至2019年9月的相关文献。检索疾病限定腹泻型肠易激综合征,干预方法限定Ⅰ针刺、Ⅱ针灸、Ⅲ艾灸、Ⅳ温针灸、Ⅴ电针、Ⅵ腹针、Ⅶ浮针、Ⅷ穴位贴敷、Ⅸ穴位埋线、Ⅹ针药。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：针灸治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究；随机对照试验；干预措施符合限定词；符合腹泻型肠易激综合征的西医诊断标准，针灸或针药治疗。排除标准：非随机对照试验、疗效观察；综述文献、个案报道、临床体会、经验总结文献；会议论文、硕博士毕业论文；动物实验、机理研究文献；相同及重复发表文献。

1.3 分析方法

建立Excel表格，汇总整理文献中的主穴及配穴，进一步对主穴中涉及的合穴、募穴进行筛选，初步统计各穴位出现频次等特点；根据初步分析设计穷举表，完成数据录入并分析优选方案，以及理论验证优选方案可行性与科学性。

1.4 文献初筛结果

初步检索数据库共纳入相关文献349篇；经阅读题目及摘要排除综述文献、个案报道、临床体会、经验总结文献等288篇，纳入文献61篇；精读全文排除病例观察文献5篇，重复发表文献2篇，最终纳入随机对照临床试验54篇。

2 合募配穴临床分析

2.1 合募配穴使用情况

本文以合募配穴为基础展开文献分析，筛查并探讨合募配穴治疗IBS-D的最佳取穴方案。分析针灸治疗IBS-D主穴选穴方案，文献区分主配穴时只提取主穴，未明确则提取所有穴位。表1示,合募配穴临床使用情况，采用合募配穴方案的临床文献48篇，占全部文献的88.89%。

表1 针灸治疗IBS-D临床RCT试验含合募配穴比较

在针灸治疗IBS-D的临床随机对照研究中，广泛应用合募配穴的配伍思想。其作为常见主穴选穴组合方式，体现了“合治内府”“经脉所过，主治所及”“腧穴所在、主治所在”“上下配穴”等经穴经典选穴配伍理论。

2.2 合募配穴取穴分析

2.2.1 针灸治疗IBS-D临床RCT下合穴使用情况 《灵枢·邪气脏腑病形》载“合治内府”。“合”即下合穴，是六腑之气下合于足三阳经的6个腧穴。表2示，临床常用针灸治疗IBS-D前3位所选下合穴，即足三里(46/54，85%)、上巨虚(23/54，43%)和下巨虚(11/54，20%)。

表2 针灸治疗IBS-D临床RCT试验下合穴使用情况比较

2.2.2 针灸治疗IBS-D临床RCT募穴使用情况 募穴乃脏腑之气在腹部结聚部位，募穴属阴主静。治疗IBS-D所选的高频募穴均在腹部，体现了“腧穴所在，主治所在”。腹部腧穴临床多用于治疗胃病及大肠病，包括腹痛、腹胀、腹泻等。表3示，临床常用针灸治疗IBS-D前三位所选募穴有天枢(47/54，87%)、中脘(17/54，31%)、关元(10/54，19%)。

表3 针灸治疗IBS-D临床RCT试验募配穴使用情况比较

3 穷举法分析合募配穴

表4、5示,经过文献初步分析，共筛选出临床针灸治疗IBS-D最常用的下合穴和募穴各3个。章门、阳陵泉等穴虽有选用记录但出现频率极低，分析价值较小，故不纳入研究范围。由上合募选穴分析(下合穴：足三里、上巨虚、下巨虚；募穴：天枢、中脘、关元)，基于排列组合计算可能的合募配穴组合方式共有49种，计算公式为：组合数=(2n-1)2，n为募穴或合穴的个数。此处代入n=3，即组合数=(23-1)2=49种。

3.1 无重复穷举分析合募配穴

表4图1示,为无重复分析54篇针灸治疗IBS-D的临床文献在穷举分布表中出现情况。其特点在于对针灸治疗IBS-D合募配穴组合的疗效分析中，疗效来源绝对归属于该组合。数据在左下角、左侧中部、底侧中部区域出现明显聚集，以底侧中部区域聚集尤为明显。

表4图1示，使用合募配穴的文章有48篇占89%，其中临床最常用组穴个数为3穴组合(24/48，50%)，其次为2穴组合(12/48，25%)占其总数70%以上。2穴组合最高频为AD[3-11]方案(9/12，75%),3穴组合最高频为ABD[12-23]方案(12/24，50%)和ADE方案[24-30](7/24,29%)。

表4 基于穷举法临床治疗IBS-D合募配穴选穴分布比较(无重复)

图1 IBS-D合募配穴选穴分布曲面图(无重复)

3.2 有重复穷举分析合募配穴

表5图2示，从针灸治疗IBS-D的54篇临床文献中，穷举每种组合出现情况，其优点在于放大不同组合的数据量，提高腧穴与疗效之间的关联性。但是需要注意在针灸治疗合募配穴的疗效分析时，疗效来源与该组合相关，但不排除其他合募穴的作用。数据在左下角区域出现明显聚集，其次为底边中部。

表5 基于穷举法的临床治疗IBS-D合募配穴选穴分布比较(有重复)

图2 IBS-D合募配穴选穴分布曲面图(有重复)

表5图2示，不同组穴方案共出现260次，临床最常用的组穴个数为2穴组合(151/260,58%),其次为3穴组合(63/260,24%)占据总数80%以上。2穴组合最高频为AD方案(43/151,28%)、AE方案(39/151,26%)和BD方案(23/151,15%)。3穴组合最高频为ABD方案(20/63,32%)和ADE方案(8/63,13%)。ABF、ACF方案虽与ADE方案出现频率相同，但其在无重复分析中出现为零，说明疗效与该两方案绝对关系不确切，受其他合募穴的干扰较大，因此不作为优选方案推荐并给予排除。

3.3 结论

结合表4～5，进一步归纳总结出表6并得出以下结论。

表6 基于穷举法分析针灸治疗IBS-D选穴方案推荐比较

临床针灸治疗IBS-D选用合募配穴方案多为2穴配伍或3穴配伍，3穴配伍中多采用2合配1募的组穴方案。基于无重复合募配穴分析可知，针灸治疗IBS-D优选的2穴方案为AD(足三里-天枢)，优选3穴方案为ABD(足三里-上巨虚-天枢)、ADE(足三里-天枢-中脘)；基于有重复合募配穴分析可知，针灸治疗IBS-D优选的2穴方案为AD(足三里-天枢)、AE(足三里-中脘)，优选3穴方案为ABD(足三里-上巨虚-天枢)、ADE(足三里-天枢-中脘)；基于(2)(3)综合分析可知，最佳2穴合募推荐方案为AD方案和AE方案，最佳3穴方案为ABD方案和ADE方案。

4 优选方案理论分析

经过文献筛选，在取穴分析基础上进一步穷举分析，得到优选的2穴方案和3穴方案各2种。机械的数据筛查与数学分析并不能代替理论分析，最终的方案是否合理仍然需要严密的中医学与经络针灸理论推理验证以及临床试验提供证据支持。表7示，针灸治疗IBS-D常用主穴的基本作用与合募穴特殊作用的归纳总结，以此为基础验证穷举分析合募配穴方案的合理性与科学性。

表7 针灸治疗IBS-D优先合/募穴功效比较

4.1 2穴方案

方案AD即足三里配伍天枢。足三里位于膝关节附近，是经气深入汇合于脏腑的部位。天枢位于肚脐两旁，属于近部选穴，两穴均可治疗痛证、腹胀、泄泻。与IBS-D临床主症相合，胃之下合穴与大肠募穴相配，体现“经脉所过，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴原则。足三里调理肠胃合天枢升清降浊枢机作用，为治疗IBS-D的最常用配穴方案。

方案AE即足三里配伍中脘。两穴合用主治痛证、腹胀、呕吐、噎膈，即胃腑不通、胃失和降病症。下合穴可疏导逆乱气机，使胃肠之腑气顺降和调，恢复“以通为用，以降为顺”的生理功能[29]。中脘位于上腹部属任脉，具有和胃化湿、理中除满的功效，可治疗一切脏腑病症，尤以胃腑为主[30]。胃之下合穴与募穴合用，疏调胃腑气机、和胃降逆，治疗腹胀为突出表现的IBS-D。

4.2 3穴方案

方案ABD即足三里、上巨虚配伍天枢，3穴共同主治痛证、腹泻。上巨虚具有主津、泌别清浊之功。IBS-D病位主要在大肠，其基本病机为大肠传导失司，与之相应，《灵枢》《针灸大成》等强调“腹泄”“肠中切痛”“当脐而痛”“大肠痛”，巨虚上廉主之。因此，此3穴合募配穴方案体现“上下(远近)配穴”取穴原则，上巨虚协同增效，通过分清泌浊的功能达到止泻目的。3穴主治功能相近，“一升一降，纵横交织消除腑病”[31]，为治疗腹泻、痛证突出表现的IBS-D理想方案。

方案ADE即足三里配伍天枢、中脘，此3穴共治痛证、腹胀。天枢是阳明脉气所发之处，亦是经气所聚集之处，为升清降浊之枢纽。足三里调理肠胃，扶正补虚，提高机体的免疫功能，为调节胃肠功能的要穴。再配合治疗胃虚腹胀要穴中脘，3穴合用发挥调理胃肠之功，为治疗腹胀、痛证为突出表现的IBS-D理想方案。

从腧穴功效分析配伍特点，各方案针对IBS-D均有较强的理论依据，但于细节分析仍有所差异。相对于AE针对腹胀、ADE针对腹胀、痛证，AD方案与ABD方案对IBS-D主证(腹泻、腹痛)具有更强的针对性。因此从主穴选穴角度而言，更加推荐AD方案与ABD方案。

5 结语

5.1 穷举分析

穷举法的核心环节在于穷举分析，穷举表的设计是分析准确的重要基础，而在具体分析中则分为有重复穷举与无重复穷举2种类型。无重复分析强调分析结果与方案的可信度，有重复分析则强调两者间的关联性。由此可知，前者存在假阴性风险，后者存在假阳性风险。如在取穴个数分析中，有重穷举分析会使数据向低个数方案富集，极大提高了假阳性可能。腧穴方案分析，无重复分析限制了数据量，方案之间差异减小，提高了假阴性分析。由此可知，数据分析角度最佳2穴及3穴取穴方案分别为AD方案(足三里配天枢，即ST36-ST25)、ABD方案(足三里、上巨虚配伍天枢，即ST36-ST37-ST25)。当然，该方案的设计尚处于启动与探索阶段，对数据分析的信度、效度及相关评价还有待更多的进一步研究与验证。

5.2 基于理论回归理论

穷举分析并非无限列举，而是在有限选择的基础上逐一列举。穷举法也并非单纯数据挖掘，而是更加重视数据挖掘之后的理论验证。随着计算机技术与分析方法的不断进步与完善，数据与大数据的挖掘分析不断涌现，拥有大量数据结果与结论，于应用而言却相对不足。单纯数据挖掘技术自身具有局限性，不能真正有效地指导临床应用。故认为高精尖的技术方法都应基于理论、回归理论，始于临床、回归临床。从理论出发指导数据挖掘的方向，基于数据挖掘探讨可能的最佳方案，最后回归理论与临床验证其可行性。穷举法通过数据挖掘，穷举分析与理论分析相结合，更加深入地从理论联系实际探讨根本问题，期望探索科研数据和理论、临床有机结合的可能方向。