针灸为主综合疗法治疗焦虑性失眠的临床观察❋

刘 华，范小会，毕巧莲，范军铭，庆 慧△，俞晶晶

(1. 河南省中医药研究院，郑州 450004； 2. 河南中医药大学第三附属医院，郑州 450046)

焦虑性失眠(anxiety insomnia)属情绪障碍性疾病，其特点为易复发、病程较长，本病近年来随着人们社会压力的增大发病率逐年升高。焦虑症临床包括2个亚型[1]，即惊恐障碍(panic disorder，PD)和广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder，GAD)。其中GAD是焦虑症最主要的亚型，大部分患者会出现以失眠为主的运动不安及植物神经系统症状。失眠(Insomnia)作为睡眠启动和维持障碍的一种主观体验，反复发作易引起情绪激惹、记忆力下降，如若不及时治疗则会出现严重的并发症。目前对本病的治疗主要有口服药物、行为认知、心理疗法的配合运用等，但存在药物成瘾、耐药性、停药后易复发的短板。焦虑性失眠目前已成为全球医学领域普遍关注的问题，随着人们对本病认识的不断深入，有关针灸治疗的临床研究报道越来越多。针灸治疗作为一种绿色疗法，具有效确切、副作用小、简便易行的优势。本文通过对180例患者焦虑性失眠的临床观察，探讨针灸为主的综合方案治疗焦虑性失眠的疗效与作用机制，现报告如下。

1 资料

1.1 诊断标准

1.1.1 焦虑症诊断标准 根据《中国精神疾病分类与诊断要点》第3版(CCMD-3)中焦虑症的诊断要点制定[2]：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑性失眠状为主，且符合以下2项：经常或持续出现难以控制的恐惧或提心吊胆，无明确对象和固定内容；伴运动性不安或自主神经症状。病程≥6个月且汉密尔顿量表(HAMA)评分≥14分。

1.1.2 失眠障碍诊断标准 根据《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)同时符合失眠障碍诊断标准：一是以对总体睡眠质量的不满意为主诉，并包含以下1项或者多项症状：夜间入睡困难、眠浅、早醒、醒后精力不足、睡眠质量或维持障碍；二是持续出现睡眠障碍3个月以上者；三是在安静的睡眠环境仍经常出现睡眠困难；四是每周至少有3个夜晚发生睡眠困难。

1.1.3 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中郁病的诊断标准制定，辨证分型为肝郁化火型：患者常常情绪急躁易怒，头晕头胀，口苦而干，不寐多梦，严重者甚至彻夜不眠，舌质红苔黄，脉弦数，大便秘结，小便赤。

1.2 纳入标准

符合诊断标准的患者；以第一诊断为焦虑性失眠的患者为研究对象；所有患者均来自河南省中医药研究院附属医院神志科；汉密尔顿量表(HAMA)量表评分≥14分；治疗前后匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)减分≥1分；患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

不符合上述诊断标准及纳入标准者；HAMA评分<14分者；合并有其他严重精神疾病或器质性病变的患者。

1.4 剔除与脱落标准

未能坚持整个疗程治疗的患者；在观察过程中出现意外(过敏、晕针)情况而终止治疗的患者；不配合填写相关量表的患者；依从性差的患者；入选后发现患者不符合纳入标准。

1.5 一般资料

选取2015年2月至2017年2月我院神志科门诊及住院部且第一诊断为焦虑性失眠的180例患者作为研究对象，其中女性患者107例，男性患者73例，以患者第一次就诊时间作为观察起点，就诊结束后采集患者基本信息、就诊时主诉和不适症状、诊疗方案并对患者进行HAMA和PSQI量表测评。根据治疗方法不同将所有患者分为A、B 2组，A组(针灸组)为以针灸为主的综合方案治疗组，B组(暴露组)为非针灸综合方案治疗组，采用非随机对照方法进行疗效分析。本次研究方案经河南省中医药研究院附属医院伦理学委员会审查批准(2018年伦审批(科研)第6号)。

2 方法

2.1 治疗方法

A组(针灸组)患者进行以针灸为主的综合方案治疗，嘱患者取仰卧位进行穴位消毒，首先针刺百会穴，选取1寸毫针向后平刺，选取1寸毫针向上斜刺水沟穴0.5寸，取双侧内关穴以1.5寸毫针直刺，取双侧合谷穴用1.5寸毫针直刺，取双侧三阴交以1.5寸毫针直刺，取双侧足三里穴用1.5寸毫针直刺，至局部出现明显的酸胀感为宜。所有患者坚持每天针灸治疗，针灸每次留针30 min，留针期间每10 min行针1次，共行针3次。检查患者舌苔脉象，根据其不同症状辨证论治，针刺主穴基础上配以不同的配穴，如肝火上炎取太冲穴，脾胃虚寒者取脾俞、胃俞，气虚者配关元、气海。除针灸治疗外，患者配合综合疗法，包括口服中药汤剂、推拿疗法、耳针疗法、心理疗、音乐疗法、口服抗焦虑西药、针药结合等。B组(暴露组)对患者施加针灸疗法以外的其他综合治疗方案，2组患者均以14 d为1个疗程，共治疗4个疗程(56 d)。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 基线资料 人口学资料包括患者的性别、所属民族、目前婚姻状况、具体年龄、从事职业、文化程度等；生命体征包括体温方面、心率次数、呼吸频率、收缩压水平(SBP)、舒张压水平(DBP)等；疾病基本情况包括焦虑病史、睡眠障碍史、是否进行过院外治疗、病程等。

2.2.2 疗效指标 HAMA总分值及各项分值变化；PSQI评分总分值及各项分值变化。

2.3 疗效判定标准

治疗前后的减分率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分]×100%)。HAMA临床疗效：痊愈：患者的减分率≥75%，或治疗后积分<7分；显效：患者减分率为50%～75%；好转：减分率为30%～50%；无效：减分率<30%。PSQI临床疗效：痊愈：患者的睡眠时间>6 h，能够进入深度睡眠，晨起后自觉精力充沛，疗前疗后PSQI减分>5分；显效：经治疗患者的睡眠情况好转，睡眠时间延长至少3 h以上，疗前疗后PSQI减分>3～5分；有效:患者的症状减轻，睡眠时间延长不超过3 h，PSQI减分为1～2分；无效：疗前疗后临床症状无明显变化，或者症状未减轻反而加重，PSQI没有减分。

2.4 统计学方法

2.4.1 统计方法 本研究选择非随机对照(non-randomized controlled trials,non-RCT)研究方法，通过“真实世界的样本”高度还原真实世界的总体，因此需要收集大量临床数据并选择倾向评分匹配法(propensity score,PS)处理混杂因素，即用计算机模型对收集的数据进行倾向评分计算，对A组和B组所有患者的倾向得分进行匹配，再将2组患者得分相等或相近的患者进行配对，达到与随机对照临床试验(RCT)相近的临床证据强度。本研究采用SAS6.12软件编程整理和分析数据，统计方法包括χ2检验、t检验、CMH检验等，P<0.05为差异有统计学意义。

2.4.2 统计数据集 本研究数据最终统计分析结果包括2个数据集：①全分析集(full analysis set，FAS)：所有患者均遵循ITT原则，有过1次以上的治疗并进行疗效评价；②符合方案集(per protocol set，PPS)：所有患者均符合入选标准，严格执行方案且不存在任何偏离，最终完成疗效评价。

3 结果

3.1 病例分布

表1示，本次研究共纳入180例患者，最终统计FAS数据集180例，PPS数据集151例。

表1 调查病例分布情况比较

3.2 基线资料

表2示，FAS数据集中匹配前后2组患者在体温、心率、呼吸频率、SBP、DBP水平方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表2 生命体征分析比较

3.3 疗效分析

表3、4示，HAMA疗效分析。FAS分析人群：匹配前A组总有效率82.7%，B组总有效率62.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后A组总有效率71.4%，B组总有效率42.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。PPS分析人群：匹配前A组总有效率87.5%，B组总有效率63.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后A组总有效率85%，B组总有效率45%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)疗效(FAS)比较[例(%)]

表4 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)疗效(PPS)比较[例(%)]

表5、6示，PSQI疗效分析：FAS分析人群：匹配前A组总有效率76.4%，B组总有效率38.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后A组总有效率67.8%，B组总有效率39.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。PPS分析人群：匹配前A组总有效率82.3%，B组总有效率63.6%，差异有统计学意义(P<0.05)。匹配后A组总有效率75%，B组总有效率70%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI) 疗效(FAS)比较[例(%)]

表6 匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)疗效(PPS)比较[例(%)]

4 讨论

RCT是临床试验的金标准，但由于在实际操作中存在诸多困难，且不能完全反映临床实践中的真实情况，越来越多的学者认为恰当应用non-RCT 对真实世界进行观察性研究可以弥补RCT的不足。本研究采用non-RCT方法，含有大量的混杂因素，运用PS法处理混杂因素，控制混杂偏倚使组间具有可比性，即选用计算机模型对收集的数据进行倾向评分计算，把A组(针灸组)和B组(暴露组)所有患者的倾向得分进行匹配，最终可以产生类似于随机试验的结果。本研究结果显示，FAS数据集以及PPS数据集匹配前后针灸组的总有效率均显著高于对照组。2种治疗方案均能降低HAMA和 PSQI量表的积分，但是针灸组的总有效率高于对照组，因此针灸组的疗效更优。

大量临床研究表明，以针灸为主的综合疗法治疗焦虑性失眠疗效显著[4]。临床取穴主要以督脉、手厥阴心包经、手少阴心经和足太阳膀胱经的腧穴为主，督脉和足太阳膀胱经都入络于脑，焦虑性失眠归属脑部疾病，因此当从脑论治。这与西医认为本病起因于大脑皮层功能紊乱的观点一致[5]。“头为诸阳之会, 位居至高, 内涵脑髓, 脑为元神之府, 以统全身者也”。百会位于巅顶,系督脉之要穴, 诸阳之会，入络于脑，针之可引阳入阴, 调节机体阴阳, 使阴阳相交。《针灸大成》云：“百会主心烦闷”。百会位于巅顶，为三阳五会，内通于脑，具有调神益智抗焦虑的作用[6]；水沟穴在督脉循行线上，为督脉的要穴，《针灸甲乙经》云：“癫疾互引，水沟及龈交主之”，具有极强的镇静安神之功，能够通阳散结、醒脑开窍、调理气机，为治疗神志病之奇效穴，且两穴皆位于督脉循行上，“督脉入络脑”，合用百会穴和水沟穴能够醒脑开窍、宁心安神，调节大脑功能，尤利于促进中枢神经递质释放，对焦虑性失眠患者的临床症状有明显的改善作用[7]；内关穴既是手厥阴心包经的络穴，又是八脉交会穴，有宁心安神、宽胸理气之效，“心包为心之外卫，神明出入之窍”，可治疗心包经所过诸疾[8]；神门穴既是手少阴心经的输穴，同时又是手少阴心经的原穴，是心气出入的门户。《灵枢·本神》载：“所以任物者谓之心”，心主神明能够起到调节心气、宁心安神的作用。现代研究表明，针刺神门穴可改变神经递质及其受体，长期针刺治疗甚至能够改变大脑脑区的解剖结构，从而显著缓解焦虑症患者的焦虑样行为；合谷为手阳明大肠经的原穴，对于癫狂、焦虑等神志系统疾病有较好的疗效，两穴合用针之可有镇惊安神、开窍醒脑的作用。三阴交为足三阴经交会穴, 可调节肝肾脾三经之经气，还可调肝滋肾、调和气血、定志安神[9]；足三里是胃经合穴，针刺能够起到调节脾胃、补益肝肾的作用。焦虑性失眠多由脏腑功能失调、气机失常导致。《黄帝内经》曰：“五脏藏神”，故针灸治疗多选取与五脏密切相关的穴位，诸穴配伍以达补益气血、宁心安神、开窍益智、平衡阴阳、安神助眠之功，且能有效调整焦虑失眠等心理状态, 达到标本兼治的目的。

本研究采用以针灸为主的综合治疗方法，对180例焦虑性失眠患者进行临床观察。研究结果发现，以针灸为主的治疗组产生的不良反应、药物依赖性显著低于对照组，且患者的HAMA和 PSQI积分明显降低，焦虑症状显著改善，睡眠情况好转，结果显示以针灸为主的综合治疗方案可明显改善焦虑性失眠患者的症状，提高患者生活质量，取得令人满意的临床疗效。但由于本研究的样本量尚有不足，还需进一步扩大样本量，通过“真实世界的样本”高度还原真实世界的总体，为焦虑性失眠诊疗提供确凿的循证医学证据。