基于“血不利则为水”理论探讨乳腺癌术后上肢淋巴水肿辨治

连粉红，夏小军△，郭炳涛，王 立，秦大凯，刘守海

(1. 甘肃省肿瘤医院， 兰州 730000； 2. 甘肃中医药大学， 兰州 730000)

乳腺癌是发生于乳腺上皮或导管的恶性肿瘤，是女性最常见的癌症之一。其治疗主要以手术为主，术后常出现多种并发症，其中上肢淋巴水肿最为常见，不仅会引起患侧上肢肿胀，还可引起患肢乏力、疼痛、沉重、麻木、按之僵硬、反复感染和丹毒发作，导致上肢功能活动受限，精细动作障碍，严重影响患者的生活质量[1]。而乳腺癌术后患者终身伴有淋巴水肿的风险。手术重建淋巴回流通道、负压吸引改善淋巴引流等是目前淋巴水肿治疗的主要方法[2]，但疗效欠佳，容易反复。东汉医家张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。[3]”据此提出了“血不利则为水”这一著名论断，意为病虽在水，但实则因血瘀所致，阐明了血与水之间的内在联系，指出血水二者之间可交互致病，血瘀亦是造成水肿病的重要原因，为“血水同治”奠定了极其重要的理论基础，开创了活血利水之先河。而本病临床除见患肢肿胀僵硬外，多伴有各种血脉瘀阻的征象，皆与“血不利”有直接关系。笔者试就血水之间的理论联系及在乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗中的指导意义探讨如下。

1 血与水之间的理论联系

1.1 血水相依，互济互养

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”[4]，说明津液来源于饮食水谷，通过胃对饮食物的“游溢精气”以及小肠的“分清泌浊”“上输于脾”等作用，而形成具有正常濡养功能的“水”。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”[5]，阐释了血来源于中焦脾胃对饮食水谷的消化吸收而形成的水谷精微。由此可见，在生理上津血二者同源于饮食水谷，同根于脾胃气化，即所谓“津血同源”。因其来源相同、构成相同，故功能相似，即“水主润之”“血主濡之”。正如《灵枢·决气》中云:“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。[5]”《素问·五脏生成篇》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。[4]”因此，血和水(津液)同源同功，共同作用，内以充养五脏六腑，外以滋润四肢百骸。

《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。[5]”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。[5]”即中焦水谷化生的津液布散于肌肉、腠理等处，在心肺的作用下进入脉中，与营气相合，化生血液，充盈血脉，滋养全身。而血行脉中，血液中的部分水液可渗于脉外，与脉外津液相合共同作用。当行于脉外的津液不足时，行于脉内的血中之津液亦会渗于脉外，补充津液亏耗。因此，血和水(津液)在生理状态下相互包容、相互生化、相互渗透，共同维持气血的正常运行，故先贤有“夺血者无汗，夺汗者无血”“亡血家不可发汗”之训。

1.2 血水相因，互累互病

《素问·逆调论篇》云：“夫水者，循津液而流也。[4]”津散布于周身，血运行于脉中，津以动为顺，血以行为常，均以瘀滞为病，和畅调顺则水无以生。血液的通畅运行是津液四布的先决条件，故当血瘀不畅时津液的敷布亦会随之出现障碍，或停于脉中加重血之瘀滞，或渗于脉外变为水肿之症。正如《诸病源候论》中云：“若气血俱涩，则多变为水病也。[6]”《血证论》亦云：“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。[7]”水为清液，停滞局部日久或受煎熬浓缩成痰，而痰一旦形成不仅影响气机的升降出入，反过来又可痹阻经脉，加重瘀血，顽痰死血使疾病胶结难解，缠绵难愈，故王清任又有“已凝之血，更不能活”之说，因此在病理状态下，血水二者相互转化、交互为病。正如《血证论》中云：“水病而不离乎血，血病而不离乎水”“水病则累血”“血积既久，亦能化为痰水”[7]。

综上可见，血与水不管是从生理还是病理上都有着密不可分的联系，故治疗“血不利”所致的水湿疾患，定要血水同治，活血促利水，利水助活血，标本兼顾，辨证施治。

2 “血不利则为水”在乳腺癌术后上肢淋巴水肿中的临床应用

2.1 血水同调，有法可循

乳腺癌发病多由于情志怫郁，肝气不疏，横逆犯脾，脾失健运，气血亏虚，邪气聚集，日久则成乳岩。正如《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。[8]”而乳腺癌手术及术后放、化疗往往导致局部静脉血液瘀滞、淋巴液回流受阻，或毛细血管壁通透性增加而形成局限性水肿及各种血瘀征象。究其原因，或因手术金刃损伤经脉，伤及气血，脉络瘀阻；或因术后放化疗耗气伤血，运血无力，血行不畅；或因术后患者情志抑郁，肝气郁结，气血疏泄失调；或因术后感染，湿热毒邪客于经脉，毒瘀脉络；或因术后转移复发，顽痰死血胶结，痹阻经脉。根据“血不利则为水”理论，瘀不消散而滞于脉内，水不渗入而停于脉外，血水同病乃发水肿。故本病不离“虚瘀湿”三端，正虚为本，“瘀血、水湿”为标，乃本虚标实证，其主要病机为正气不足、瘀阻水停。根据其发病的轻重缓急、邪正盛衰、虚实主次，立足于扶正祛邪，血水同调，辨证施治。

2.2 辨证施治，灵活遣药

“活血利水”是贯穿疾病始终的治疗大法，故在辨证施治的基础上，全程加入活血化瘀、疏经通络类药物，常用药物可选桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、川牛膝、当归、益母草、路路通、王不留行、泽兰、桑枝、桂枝等，具体治疗中又当根据患者体质和症状的不同，将活血化瘀同益气行气、滋阴清热、疏肝健脾、化痰通络等法巧妙地结合应用。

2.2.1 益气活血，通脉利水 乳腺癌手术必耗气伤血，导致元气亏损，运血无力，血瘀水停。故术后初期患者多属气虚血瘀、脉络不通，常表现为面色萎黄或淡白、神疲乏力、肿肢皮色苍白、按之凹陷、皮温不高、纳呆、大便溏薄、舌质淡青、舌苔薄白、脉沉细等。气行则血行，气行则水行，故临证治疗当充分兼顾到气，治宜益气活血、通脉利水，多伍以黄芪、党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、甘草等健脾益气。

2.2.2 滋阴清热，化瘀利水 乳腺癌术后脉络阻滞，津液与瘀血积于上肢，郁久化热形成毒邪，加之术后放疗多属热毒灼阴伤津，内外毒邪相合加重水肿。故术后放疗患者多属热毒血瘀、气阴两虚，常表现为潮热颧红，或壮热身痛，口渴咽干，肿肢皮肤潮热，扪之触痛明显，或见皮肤大片红斑，便干溲黄，舌暗红，苔黄腻或少苔，脉数。治宜滋阴清热、化瘀利水，多伍以白花蛇舌草、半枝莲、石见穿、金银花、连翘、野菊花、蒲公英、夏枯草等清热解毒，芦根、石斛、北沙参、麦冬、玄参、生地黄、五味子等益气养阴。

2.2.3 疏肝健脾，活血利水 乳腺癌发病多与情志不畅有关，而术后身体外形改变的困扰常加重患者肝郁症状，肝气郁滞，横克脾土，加之术后化疗恶心呕吐，脾气受损，运化失常，肝脾两伤，水湿不得布散而肿胀不消。故术后化疗患者多属肝郁脾虚，气滞水停，常表现为面色萎黄或淡白，情志抑郁，时有太息，纳呆乏力，肿肢皮色苍白无泽，按之软韧有凹陷，局部皮温不高，恶心呕吐，夜寐差，舌质暗，苔白腻，脉沉细。治宜疏肝健脾、活血利水，多伍以党参、陈皮、白术、柴胡、郁金、香附、白芍等健脾柔肝，半夏、生姜、竹茹、旋覆花、代赭石等降逆止呕。

2.2.4 化痰通络，利水消肿 乳腺癌术后余毒未清，转移复发，局部水液停滞日久化为顽痰，与死血胶结，痹阻经脉，缠绵难愈。故术后复发转移患者多属痰瘀互结、经脉痹阻，常表现为面色晦滞欠华，神疲乏力，胸闷痰多，胁下牵痛，患肢粗肿，皮色紫暗，按之坚韧如橡皮甚则为象皮肿，自觉麻木僵硬，舌质暗，苔白腻，脉弦或涩。治宜化痰通络、利水消肿，多伍以穿山甲、白僵蚕、莪术、石见穿、夏枯草等活血软坚，山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、龙葵等解毒抗癌。

3 典型病案

宋某，女，54岁，2017年5月9日初诊:主诉左侧乳腺癌术后患肢肿胀3个月余。患者半年前无意间触及左侧乳房乳头上方一约鸽蛋大小肿块，质硬，活动度尚可，边界欠清，压之无明显疼痛，外院B超提示左乳占位。2017年2月5日于我院行“左乳癌改良根治术”，病检提示左乳浸润性导管癌，术后出现左上肢肿胀，自行按摩及抬高患肢症状未见明显好转，遂来就诊。刻下症见：左上肢肿胀疼痛，皮色暗淡，皮肤发凉，外观如皮囊盛水，活动困难，神疲乏力，气短声低，面色无华，纳差，寐可，二便尚调，舌淡暗，舌体胖边有瘀斑，苔薄白，脉沉细无力。查体左乳缺如，左上肢水肿，最粗处为肘横纹上5 cm，较健侧粗3.5 cm，皮温正常，按之韧如橡皮，无瘀点瘀斑，上举受限，未触及肿大淋巴结。西医诊断左侧乳腺癌术后上肢淋巴水肿，中医诊断水肿病，证属气虚血瘀水停，治以益气活血、通脉利水。处方：黄芪30 g，党参20 g，当归15 g，桂枝10 g，桑枝10 g，防己15 g，王不留行10 g，泽兰15 g，鸡血藤20 g，川芎10 g、郁金15 g，茯苓10 g，白术10 g，山药15 g，山楂15 g，炙甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂2次兑服，嘱其抬高、按摩患肢，行功能锻炼。

2017年5月23日二诊：左上肢水肿减轻，疼痛缓解，肘横纹上5 cm处较健侧粗2 cm，上举受限明显改善，乏力气短，纳差好转，夜间自觉左上肢麻木不适，舌淡暗边有瘀点，苔薄白，脉细。原方加伸筋草10 g、透骨草10 g以舒筋通络，继服14剂，煎服法同前，继续功能锻炼。

2017年6月6日三诊：左上肢水肿明显消退，肘横纹上5 cm处较健侧粗1 cm，患肢可抬高过肩，精神好转，面色红润，纳食尚可，偶有上肢麻木，未诉其他不适，舌淡暗，苔薄白，脉细。前方去桑枝、王不留行、伸筋草、透骨草继服1个月。双上肢基本等粗，诸症悉解，顺利完成化疗后，于我科门诊服用中药抗肿瘤治疗，随访至今上肢水肿未见复发。

按：本例患者乳腺癌术后，邪去正伤，气血不足，加之金刃伤及脉络，瘀阻水停，结于上肢，形成肿胀。观其舌、脉、症均为气虚血瘀水停之征，故治以益气活血、通脉利水。方中黄芪益气利水消肿，桂枝、桑枝、防己祛湿通络止痛，王不留行、泽兰活血利水消肿，当归、鸡血藤活血补血通络，川芎、郁金疏肝活血行气，党参、茯苓、白术、山药益气健脾利湿，山楂活血散瘀、消食开胃，炙甘草益气护中、调和诸药。全方标本同治，内外同调，共奏补气活血、化瘀利水之功。服药1月余水肿渐退，精神好转，药中病机，效不更方长期调补，以固疗效。