基于脏腑经络理论探讨啮舌证治❋

郑凡超，李裕思，王彩薇，郭雨驰，黎敬波

(广州中医药大学基础医学院，广州 510000)

啮舌首载于《灵枢·口问》：“黄帝曰：人之自啮舌者，何气使然？岐伯曰：此厥逆走上，脉气辈至也。少阴气至则啮舌。[1]1100”啮者，咬也[2]，临床上将不由自主地嚼咬舌头这一症状称为啮舌，咬舌、嚼舌、噬舌与之同义。轻者偶尔不慎咬破舌头，多不属于病态，可不予理会。若加剧则影响饮食及睡眠，重者频繁啮舌，更甚者见于痫病以及热病重症中发生的啮舌，此属病态必须及时治疗，否则危及生命。本文主要探讨病态的啮舌。啮舌是由于齿与舌的异常运动产生的，故本文以脏腑辨证为基础，从齿、舌方面探求啮舌的证候病机。

1 啮舌的证治

1.1 心火上炎

舌与手少阴心经的循行相关。《灵枢·经脉》曰：“手少阴之别……系舌本。[1]981”马莳曰：“人之啮舌者，皆气逆走上所致也。且各经脉气以辈而至，故手少阴心经之气至则啮舌。[3]”舌也与心的脏腑功能相关。一方面心主神明，心神主宰人的意识、思维等精神活动，人体各种不同的生理机能都必须在心神的主宰和调节下相互配合才能正常工作。心开窍于舌，“舌者，心之官也”，牙齿的启闭开阖受心神的调控，舌头的伸缩移动也由心神所主。另一方面心主血脉，心气能够推动和调节血液在身体的运行，输送营养物质至全身形体官窍。舌体血络丰富，舌体的灵活自如，有赖于心血濡养和心脉通畅。心脉以通畅为本，心神以清明为要。若心火亢盛、火性炎上则易扰心神，心主神明的机能失常，心不能主动控制牙齿的开阖，心主血脉失司，心血不能荣于舌，舌体活动异常易发无意识地自咬舌。心火上炎引发的啮舌，多伴有心烦口渴、舌尖糜烂灼痛、舌尖红有芒刺、脉数等症状，治宜黄连上清丸、泻心汤之类以清心泻火。

1.2 肝火痰瘀

《幼幼集成》云：“痫者，卒然而倒……或有咬其舌者。[4]”《类证治裁·痫症论治》言：“怒触肝火者，咬牙啮舌。[5]”可见，痫病中常会发生啮舌，此多与肝火、痰瘀相关。舌与肝经的循行相关，《灵枢·经脉》曰：“肝者，筋之合也；筋者……而脉络于舌本”[1]977，啮舌与肝的脏腑功能密切相关。一方面肝主疏泄，调畅情志，肝气疏泄有度则气机畅达、气血和调，对情志活动发挥调节作用。若肝气郁久而化火甚至亢逆，则疏泄失职或太过，易发情志类疾病如痫病。另一方面“肝为罢极之本”，牙齿的正常咀嚼受肝主筋功能的调控。肝主筋功能失司，则牙齿咀嚼异常而发生啮舌。痰热壅盛，久炼为瘀，痰瘀互结，因热动而向上蒙蔽清明，而脑为元神之府，主精神意识，清窍受邪则意识障碍而咬舌。林珮琴在《类证治裁》中用小柴胡汤去甘草加青皮，严重者用泻肝汤来治疗啮舌[5]，提出在痫病患者中发生啮舌主要以疏肝气、清肝火为重。《中医实用诊疗大全》将抽搐动风、神识昏蒙时的啮舌辨为热盛动风证和风痰上扰证，分别施以羚角钩藤汤和定痛镇痛合剂合蝎蜈粉(片)[6]。古人训“奇症怪病多从痰” “奇症怪病多从瘀”，笔者认为当遇到长期反复啮舌这一棘手的临床问题时，痰和瘀应该作为一个重要的切入点。肝火痰瘀所致啮舌往往病情危急，多伴有高热神昏、意识模糊、抽搐、舌质红绛苔焦黑、脉弦数或涩等症状。治宜清肝平肝、涤痰祛瘀开窍，方用泻肝汤、羚角钩藤汤、定痫丸、礞石滚痰丸、血府逐瘀汤之类。

1.3 脾肾阳虚

舌与足太阴脾经的循行相关。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……连舌本，散舌下。[1]977”张志聪言：“脉气生于中焦后天之水谷，本于下焦先天之阴阳……肾脏之生气，厥逆走上，与中焦所生之脉气，相辈而至，则舌在齿之内，而反向外矣”[7]，说明中焦脾土与下焦肾元在啮舌的发病中起重要作用。舌也与脾的脏腑功能密切相关，一方面脾为后天之本，气血生化之源，舌的正常运动有赖脾所化生气血的充养。另一方面舌为肌性器官，“脾主身之肌肉”，人体全身肌肉的运动机能都需要脾胃运化水谷精微的滋润营养。再者脾主运化水液，肾阳亦有蒸腾气化的功能，脾与肾先天后天相互资生。若脾肾阳气不够则运化温煦无权，津液输布障碍，水湿痰饮停聚于舌而舌体胖大，舌体相对变大而齿未变，则易出现啮舌。《普济方》曰：“(神圣复气汤)治啮颊啮唇啮舌，舌根强硬等证如神。[8]”神圣复气汤乃李东垣所创，方用柴胡、藁本、防风、羌活、人参、干姜、甘草、升麻、半夏、白葵花、当归身、郁李仁、黑附子、黄芪、草豆蔻仁、橘红、黄柏、黄连、枳壳、生地黄、细辛根、川芎、蔓荆子、黄柏等药物。笔者认为，本方治啮舌如神的关键在于用干姜、黑附子、人参、甘草之类以温养脾肾阳气，再施黄芪、柴胡、升麻之类升举阳气，神圣复气汤寒温并用，补泻兼施，而重在补气、温阳、升阳。阳气足则寒水去，脾肾旺则浊阴消，啮舌即愈。李忠业方用桂附八味丸加减化裁治愈老年寐中啮舌[9]。上述治疗啮舌都着眼于脾肾之阳气，因此此类啮舌可责之于脾肾阳虚，多伴有形寒肢冷、口淡不渴、腹冷腹泻、小便频数、舌淡胖苔白滑、脉沉细无力等症状，如此则可选用李东垣神圣复气汤和桂附八味丸之类。

1.4 肾阴亏虚

舌与足少阴肾经的循行相关。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本。[1]967-968”杨上善曰：“肾足少阴脉厥逆至于舌下，则便啮舌……此辈诸脉以虚厥逆，故视其所病之脉补也”[10]，提出用补法来治疗啮舌。齿与肾的脏腑功能密切相关。肾主骨生髓，“齿为骨之余” “齿者肾之标”，人之真阴真阳充盛则齿舌灵活自如，各行其职。齿的异常多归结于肾阴亏虚，肾主藏精为一身阴阳之根本。若肾阴不足、相火偏亢则不能上济心阴以制心火，上实下虚从而易发生啮舌。人至老年真阴亏虚，足少阴之脉失于濡养，齿舌失灵而发啮舌，此或为老年寐中啮舌之因。张羹梅早期采用清泻心火法合礞石滚痰丸，后期采用益肾之法治愈寐中啮舌[11]。蒋建云用地黄饮子治疗老年频繁啮舌收效甚佳[12]，两者治疗老年寐中啮舌皆着眼于肾阴亏虚，故啮舌可责之于肾阴亏虚，此类病人多伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、五心烦热、舌干颧红、舌红少苔少津，脉细数等症状，治宜地黄饮子及六味地黄丸之类。

2 讨论

从之前面的文献论述和临床实践中可以得知，无论是经络循行还是脏腑功能，啮舌一症与心、肝、脾、肾等密切相关。啮舌可大致分为心火亢盛、肝火痰瘀、脾肾阳虚、肾阴亏虚等几种主要证型。实证多是心肝二脏受实邪侵扰，虚证多为脾肾二脏亏虚，其总的病机为上实下虚、痰和瘀是重要的病理因素。治疗上当以祛痰化瘀开窍为大法，实者佐以清心平肝，虚者佐以补益脾肾、分清虚实、依证而行，随证治之。治疗代表方如前所述，临床个案报道的确有效。然中医的特点在于整体观念和辨证论治，四诊合参、三因制宜才是取得疗效的关键，切不可执着于证治分型、选方用药僵化固化。啮舌一症如是，其他疾病亦如是。