辛开苦降法治疗慢性肾小球肾炎初探

刘童童，占永立,王宇阳，马 放

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

慢性肾小球肾炎以水肿、高血压、蛋白尿甚至伴有不同程度的肾功能下降为主要临床表现，我国慢性肾脏病的发病率为10.8%，而慢性肾小球肾炎是导致慢性肾脏病病情发生发展的主要原因[1]。慢性肾小球肾炎病程绵长，病机复杂，多为本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。辛开苦降法对慢性肾小球肾炎的治疗具有较好的临床疗效[2]，兹就此法治疗慢性肾小球肾炎的内涵和临床应用进行初步探讨。

1 辛开苦降法的源流

辛开苦降法始载于《素问·阴阳应象大论篇》，汉·张仲景秉承《黄帝内经》之旨创五泻心汤等汤剂，开辛开苦降法临床运用之先河。金元时期成无己、刘完素、朱丹溪等人对“辛开苦降法”多有推崇。明清医家韩懋、张秉成、王孟英等人发挥辛开苦降之意创交泰丸、连朴饮等方，使辛开苦降法日臻完善。清代温病大家叶天士首次明确提出“辛开苦降法”，并将之细分为轻苦微辛法、苦辛开结法、苦辛泻热法、苦辛泻浊法等，进一步扩展了辛开苦降法的临床应用。至现代，辛开苦降法不仅广泛应用于胃肠系统疾病，在临床各科也均有重要的应用价值[3]。

2 辛开苦降法的内涵

辛开苦降法具有一辛一苦、一热一寒、一升一降、一薄一厚、一阳一阴的配伍特点，升散之中寓意降泄，降泄之中亦含开散，亦有清热而不患寒、散寒而不忧热之妙。辛开苦降法可燮理阴阳、平调寒热，又可通过调畅全身气机，以达到清利湿热、清化瘀热、调整五脏之功。

辛味入于肺味薄属阳。《灵枢·五味论》言：“辛走气”“辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也”。辛味药具有解表散邪解郁、行气活血之功。《素问玄机原病式》曰：“辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。”苦味入于心味厚属阴。《灵枢·五味论》曰：“苦走骨”“苦入下脘”，苦味药具有清热泻火、燥湿坚阴之效，且可以佐治辛热药，以防辛热之药“不中病”而发他患。辛味药与苦味药相用，可使郁结得以开通，燥除湿去，热散气和，从而产生二者单独应用时不具备的一种新的整体功能[4]。苦寒能清热利湿，辛温能通气泄浊，苦辛合用有驱邪行气、祛湿散痞之功。

3 辛开苦降法治疗慢性肾小球肾炎机理

慢性肾小球肾炎属于中医学“水肿”“肾劳”“尿浊”等疾病范畴。慢性肾小球肾炎病程缠绵、病机复杂、本虚标实的特点贯穿于疾病的始终。本虚以肺脾肾亏虚为主，标实则多为外邪、湿热、瘀血等。本虚标实常相互影响、互为因果[5]，故慢性肾小球肾炎的治疗纯补易留邪，单攻易伤正，只温易助热，惟清则易生寒。辛开苦降法可平调寒热，调补五脏以治本，又可利湿行血以治标，与慢性肾小球肾炎发病机理甚合。

3.1 燮理阴阳，平调寒热

《素问·保命全形论篇》曰：“人生有形，不离阴阳。”阴阳为疾病辨治的总纲。慢性肾小球肾炎肺脾肾三脏亏虚，导致机体阴阳失衡。《景岳全书·传忠录》言：“寒热者，阴阳之化也”[6]，阴阳的失衡可使机体出现寒热的偏性或寒热的错杂。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”“味厚者为阴，薄为阴之阳”。辛开苦降法以其气味偏性调节机体阴阳，以求“阴平阳秘”。辛开苦降法以辛苦之药共用，又有清热散寒、清上温下、解表温里之能，可弥补单用苦辛之药而致寒寒热热之弊[7]。

3.2 调运气机，清利湿热，清化瘀热

《素问·六微旨大论篇》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机的正常运行是机体化生的基础。慢性肾小球肾炎因邪气侵袭机体，导致肺脾肾三脏功能失调。肺为气之主，脾为气之本，肾为气之根，肺脾肾三脏虚损机体气机运行必受影响。气机乖滞易阻液成湿，湿性胶着日久不愈则易怫热郁结。《湿热病篇》言：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”[8]，故湿热之证最难分解。而气机失调日久或湿热阻滞不愈易生瘀血。湿热、瘀血的产生又可阻滞气机运行，气机不运又可加重湿热、瘀血程度，故湿热瘀血与气机失调互为因果，常相互影响[9]。

辛开苦降之法辛苦并用，以味薄之辛味药升而生，以味厚之苦味药沉而藏，既直接调运气机运行，又可作用于脾胃，以制气机升降之枢。辛开苦降法辛温苦寒并用，以“辛热能发散邪气开通郁结，苦能燥湿，寒能除热，使气宣平而已”，湿热解利，邪去病安。辛开苦降法又可以辛散瘀血，苦清郁热，彼湿去热清血行，气机调匀则使机体五脏功用有司，六腑机能协调。《素问·脏气法时论篇》言：“肾苦燥，急食辛以润之”“肾欲坚，急食苦以坚之”。辛开苦降法治疗慢性肾小球肾炎以半夏泻心汤为代表方，方中半夏、干姜之辛与芩、连之苦相伍，配合参枣可以调补肺脾肾三脏以治本，又可调运气机，使气机流转则邪去湿除瘀化，其标自无。药理学研究表明，半夏可降血脂且具有糖皮质样激素作用[10]；黄芩中黄芩素可显著降低肾小球内炎症介质的表达，改善肾小球肾炎理变化，减少蛋白尿的生成[11]。黄连含小檗碱可以延缓肾脏结构和功能损害的进程，从而起到降低血肌酐水平和尿酸作用[12-13]，故辛开苦降法在慢性肾小球肾炎治疗中具有重要的应用价值。

4 典型病案

患者何某，女，38岁，职员，2015年4月28日初诊：主诉神疲、乏力半年余加重1周。患者2012年3月14日因下肢水肿入北京某医院治疗，经肾穿刺提示为 Ⅰ 期膜性肾病，经治疗后水肿消失。症见脘痞不适，神疲乏力，纳可，眠可，大便质稀每日3～4行，小便有泡沫，舌质淡，苔薄黄腻，脉细弦滑。检查示(BP)：144/96 mmHg，24 h尿蛋白定量：1298 mg；尿常规：蛋白(Pro)：(3+)，红细胞(ERY)：(-)，尿酸(UA)：570 μmol/L；血肌酐(SCr)：75 μmol/L，西医诊断 Ⅰ 期膜性肾病，中医诊断肾劳，辨证属脾虚湿困、湿阻气机，治宜辛开苦降、益气健脾。处方：党参10 g，法半夏5 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜5 g，大枣5 g，白术5 g，防风5 g，甘草3 g，水煎服每日1剂。

2015年6月13日二诊：脘痞不适减轻，稍有神疲乏力，小便有泡沫，大便质稀每日2～3行，偶有溏泄，舌质淡，苔薄腻，脉细弦滑。检查示BP：136/86 mmHg，24 h尿蛋白定量437 mg，尿常规Pro：(2+)，UA：369 μmol/L。见效守方进退，上方加五味子5 g、肉豆蔻10 g，水煎服每日1剂。

2015年11月5日三诊：症状平稳，小便少许泡沫，大便1～2行，舌质淡红，苔白脉细滑。检查示BP：131/80 mmHg，24 h尿蛋白定量：188.5 mg/24 h，尿常规：Pro：(+)，UA：369 μmol/L。上方加黄芪10 g、茯苓10 g，水煎服每日1剂。

2015年11月5日四诊：症状平稳，未诉明显不适，二便可，纳寐可，舌质淡红，苔白脉细缓。检查示BP：128/82 mmHg，24 h尿蛋白定量：115 mg，尿常规Pro：(-)，UA：369 μmol/L。令继服上方调理以固效，随访半年未有复发。

按：本案患者因1周前劳累而致疲劳乏力加重，渐至肾病复发，故本病之本为脾虚，又脘痞不适、大便质稀、舌苔腻当属湿阻气机之证，故以半夏泻心汤辛开苦降之法调运气机升降。半夏之辛以宣通通阳，芩连之苦以清降，党参、白术、大枣、甘草、防风健脾益气固表。次诊患者所述诸证减轻，检验指标亦见好转，故而见效守方加减进退，偶有便溏加五味子、肉豆蔻取四神丸之意温脾涩肠止泻。三诊患者继见有效，原方不变稍加黄芪、茯苓以增强健脾益气之功。四诊患者诸症已愈，各项检验指标也转阴，随访半年未有复发。