曹波教授运用五苓散化裁治疗直肠癌术后综合征验案举隅

董聿锟 李 程 刘 访 曹 波△

1.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001；2.贵州省第二人民医院，贵州 贵阳 550001

随着直肠癌手术技术及理念的不断提高，直肠癌的保肛率显著提高，行保肛手术后，患者出现大便次数增多，甚至不能区分排气和排便、便意明显、排便不规律、排便困难、轻度失禁等排便异常统称为直肠癌前切除术后综合征[1]。中医属于“泄泻”范畴。笔者跟随贵州省名中医曹波教授学习多年，导师在临床中运用五苓散化裁治疗此病，每获良效，现将曹波教授的诊治思路及心得，介绍如下。

1 病因病机

中医学中将直肠癌归属于“锁肛痔”范畴，因忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，浸淫肠道，湿毒瘀滞而成肿瘤；或饮食不洁，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，结而发为肿瘤。肿瘤切除术后此病根据临床表现，可归属于中医学 “泄泻”范畴，术后正气亏虚，多以脾胃受损，运化失司，湿热内生为病因病机。

曹波教授认为此病病因病机复杂，《素问阴阳·应象大论》言:“湿盛则濡泄”；《医宗必读》谓“无湿不成泻”，湿邪与脾虚是导致此病的重要病因病机。肿瘤术后，元气大伤，脾失温煦，运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司，外感湿邪或湿热内生，清浊不分，引起泄泻，此为本虚标实之证。

2 治疗方法

曹波教授从中医整体观念出发,标本同治,以温阳化气、利水渗湿、健脾益气扶正为基本疗法, 正如《景岳全书》指出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”通过利小便使小肠分清泌浊的功能恢复，水液下渗膀胱，达到“利小便实大便”的功效。《医宗必读·泄泻》中提出治泻九法，曹波教授常以淡渗、酸收、燥脾、固涩四法运用此病中，长获良效。予五苓散加减，温阳化气、利水渗湿并加以健脾、益气扶正,则泄自止。药用：黄芪25 g，猪苓12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，白术12 g，桂枝9 g，白扁豆10 g，赤石脂12 g，禹余粮12 g，甘草6 g。泽泻淡渗利水；猪苓、茯苓助泽泻利水渗湿之力；白术健脾利湿；白扁豆增强健脾利湿之功；桂枝温阳化气，利小便；黄芪益气扶正；赤石脂；禹余粮涩肠止泻，甘草调和诸药。

3 病案举隅

徐某，女，60岁，于直肠癌Dixon术后3月就诊。2019年5月7日初诊：3月前发现直肠癌，行Dixon术，术后病理结果示直肠腺癌，分期为:T2N0M0,术后大便次数增多，7～8次/日，不成形，无粘液脓血便，纳眠差，小便少，长期口服蒙脱石散、小檗碱片止泻效果不佳。近日上述症状加重，大便不成形，9～10次/日，无粘液脓血便，纳眠不佳，精神差，小便少，舌淡胖，苔白，脉浮。专科检查：膝胸位指诊，直肠距肛缘4 cm可触及一吻合口，吻合口粘膜光滑，未触及增生物，退指指套无血染。西医诊断：直肠癌前切除术后综合征；中医诊断为泄泻之脾虚湿蕴型。以温阳化气、利水渗湿、健脾益气为法。予五苓散加减。药用：黄芪25 g，猪苓12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，白术12 g，桂枝9 g，白扁豆10 g，赤石脂12 g，禹余粮12 g，甘草6 g。7付，每日1剂，水煎服，分3次口服。嘱患者食易消化、高蛋白、含适量纤维素的清淡食物。

2019年5月14日二诊：大便次数减少，4次/日，偶有成形大便，无粘液脓血便，纳眠不佳，精神差，小便调，舌淡胖，苔白，脉浮。继续服原方，续用7日。嘱患者食易消化、高蛋白、含适量纤维素的清淡食物。

2019年5月21日三诊：大便次数减少，2次/日，大便基本成形，无粘液脓血便，纳眠可，精神可，小便调，舌红，苔白，脉浮。患者症状基本好转，去赤石脂12 g，禹余粮12 g，改为五倍子12 g，续用7日。嘱患者食易消化、高蛋白、含适量纤维素的清淡食物。

2019年5月29日四诊：大便次数减少，2次/日，大便基本成形，无粘液脓血便，纳眠可，精神可，小便调，舌红，苔白，脉浮。嘱患者食易消化、高蛋白、含适量纤维素的清淡食物。

按：患者为直肠癌术后，其正气亏虚，脾胃受损，脾气亏虚，脾虚湿滞，津液失布，加之正气亏虚，易感外邪，循经入腑，膀胱气化不利，水不下排，发为此病。证型为脾虚湿蕴；治疗上应温阳化气、利水渗湿。方选五苓散加减。选用泽泻淡渗利水，猪苓、茯苓助泽泻利水渗湿之力；白术健脾利湿，白扁豆增强健脾利湿之功；桂枝温阳化气，利小便；黄芪益气扶正；赤石脂，禹余粮涩肠止泻，甘草调和诸药，三诊大便基本成形，故减去赤石脂、禹余粮涩肠止泻，改为五倍子以免涩肠之功太过。服7剂药后，大便次数逐渐正常，2次/日，大便基本成形，无粘液脓血便，纳眠可，精神可，小便调，舌红，苔白，脉浮，说明方已对症，治疗有效。

4 小结

直肠癌术后多正气大伤，耗气伤津，易损伤脾胃，脾阳不振，运化失职，脾虚湿滞，因疲劳、情志不遂、饮食不慎、而发为泄泻、大便次数增多，即西医称之“直肠癌术后综合征”。西医认为此病是手术后直肠变短、容量变小，改变原有的生理角度所致，往往用蒙脱石散，小檗碱片，洛哌丁胺止泻。大量长时间运用止泻药，虽然短时间能改变或减少患者的大便次数，但是易伤及脾阳，使得脾气更虚。曹波教授根据此病特点，从脾胃着手，治病求本，并利用利小便实大便理论，选用医圣张仲景《伤寒论》方五苓散，温阳化气、利水渗湿并加以健脾、益气扶正之品，使正气得以恢复，三焦气化正常，使水液代谢平衡。正如五苓散可通行三焦、化气行湿，所以用之有效[2]。用五苓散化裁治疗直肠癌术后综合征疗效显著，值得借鉴。