范恒从湿热伤血论治溃疡性结肠炎

★ 祝盼盼 范恒（.江西中医药大学 南昌 330004；.华中科技大学同济医学院附属协和医院中西结合科 武汉 4300）

溃疡性结肠炎是一种非特异性慢性结肠病变，又称慢性非特异溃疡性结肠炎，临床上以反复发作的黏液脓血便、腹痛、里急后重为主要症状［1］。常常反复发作，可见任何年龄，该病隶属于中医的“泄泻”“痢疾”“肠风”。此病迁延不愈和反复发作不易治愈，常常带给患者身体和精神上的双重困扰，目前西医一线药物主要是美沙拉嗪。近年来，亦有美沙拉嗪致肝损害等相关病例的报道［2］,故而更多患者来求治中医。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会对溃疡性结肠炎辨证分型大致分为：大肠湿热型、脾虚湿阻型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、瘀阻肠络型、寒热错杂型、热毒炽盛型共7种证型［3］。范恒教授为华中科技大学同济医学院附属协和医院中医学科带头人，从事中医临床数十载，经过多年临床经验总结，认为临床上往往多种证型交叉并见，尤期是溃疡性结肠炎活动期以大肠湿热与瘀阻肠络复合为湿热伤血证多见，故而自拟复方苦参汤化裁，临床疗效显著，特此介绍其治疗经验。

1 湿热伤血的理论依据

朱丹溪提出了“湿热伤血”的观点：“凡痢不问赤白,皆属于湿热……赤痢者,湿热伤在血。”［4］《圣济总录·脓血痢》亦提出：“积热蕴结，血化为脓，脓血相杂，故成脓血痢。”指出积热煎灼阴液，血不归经，化为瘀血与脓相间，发为痢疾。溃疡性结肠炎活动期主要表现为大便带脓血或黏液便是湿热伤血的临床表现。谢晶日教授认为本病的病位在肠，与肝脾尤为密切。肝藏血，肝气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅，同时肝为凝血之本［5］。肝主疏泄，肝气不疏，下乘脾胃，出现腹痛、腹泻，而湿热易内陷血分，出现脓血便。溃疡性结肠炎患者的结肠镜常提示：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血；病变处可见多发性、弥漫性溃疡或糜烂等［6］，以上均为湿热伤血的表现。湿热浸渍肠黏膜，则结肠黏膜充血水肿，日久血败肉腐，则出现溃疡或糜烂。这与中医学上湿热伤血病变表现不谋而合。

范恒教授经过临床长期研究观察，发现该病以湿热证型最为多见［1］。湿土同气，同类相召，故而临床上湿热为其主要病因。亦与现今人们生活饮食习惯有关：暴饮暴食，饮食自倍，肠胃乃伤；食以肥甘厚味，饮以高粱水浆，湿热内生；少动懒行，所欲不遂，气血不畅；肠胃损伤，内不能运化水谷之湿，运化不利，水湿内留，日久化热，外又复感时令之湿，内外相引，侵袭肠腑，损伤肠络，壅滞气机。故出现溃疡性结肠炎之泄泻、黏液脓血便、腹痛等症。湿热壅滞肠道，气血不调，肠络损伤为溃疡性结肠炎活动期的病机关键［8］。湿热病邪从口鼻而入，直走中道，内归脾胃，下走肠道，内陷营血，热重损伤肠络，逼血下行，湿重湿盛热遏，熏蒸肠络，络损血溢。故而出现腹痛、脓血便等症。

2 湿热伤血的治疗

中医学上常规认为湿热留恋气分，只有化燥后才可转入血分。其实湿热已化燥或未化燥,其邪均可内陷营血，湿热未化燥之前,出现血热、络伤、癖阻等营血分病变的研究较为忽视［4］。关于湿热直接内陷营血或蕴结营血，在古代医籍中即有论述［7］。如《灵枢·百病始生篇》载：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”说明血分湿聚易涩血而形成血瘀。范恒教授认为血瘀是溃疡性结肠炎的重要病机［8］。湿热内陷营血，证见便血的症状之外，余与湿热在气分并无差异，均有腹胀、呕恶、便溏等症。故而临床上难于认识到湿热伤血，治疗上也就更加棘手。然其在舌苔上表现是有所不同的，在气分时舌苔表现为厚腻，若湿热内陷营血则舌红胖而不布苔，或者舌质暗。故在治法上有其独特的用药思路。

叶天士在治疗营血分病变的时候提出：“入营有可透热转气”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。范恒教授借用其理论，将血分湿热透出到气分而解。自拟复方苦参汤（苦参30 g，黄连10 g，黄芩 10 g，黄柏 10 g，白头翁 20 g，秦皮 20 g，赤芍 20 g，地榆炭 30 g，三七粉 5 g，白芨 10 g，青黛10 g，甘草10 g）治疗，以达清热燥湿解毒、凉血散瘀止痢之效。临床上善用黄连、黄芩、黄柏，清三焦之气分湿热，溃疡性结肠炎的湿热之邪日久由气分深入到营血分，治疗上可以加用清气分的湿热药，将营血分湿热引出气分而解。白头翁、秦皮、苦参入大肠经，清血分湿热，是取相反相成，使化湿药得赖清营血之药直捣营血分而除湿热之邪，清营血之药得化湿药而邪能透达外出；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，故而善用赤芍、三七、地榆炭散血止血；湿热日久蕴毒，青黛清热解毒；肠络损伤，白芨可修复肠道黏膜；甘草和里缓急，使药物停留在肠中时间更久，直捣病之所在。诸药合用达清血分湿热，清除肠道湿热之毒，修复肠道黏膜，黏液脓血便自除之目的。上药煮汁，放温后，直肠滴入约150~200 mL，保持药汁在肠道内充分吸收，直接清除肠内湿热，较口服吸收药物更为有效，修复溃疡创面作用更显。后期脓血黏液便已除，可改用口服中药汤剂，以清除余邪，疏肝理气，健脾和胃为主要治疗思路。临床上，若见腹痛者常加用川楝子10 g、延胡索10 g，疏肝行气止痛；腹胀者常加用苏梗 10 g、莱菔子 15~20 g、陈皮10 g，理气除胀；大便不成形者，常加用薏苡仁20~30 g、茯苓 15 g、白术 15 g，健脾渗湿；纳差者常加用炒三仙各20~30 g（炒山楂、炒神曲、炒麦芽），健脾消食和胃为主。

3 临床案例

3.1 案例1

患者熊某，男，51岁。2019年12月9日初诊。患者因“大便黏液脓血1年”为主诉就诊。1年前无明显诱因出现大便偏稀，次数多，未重视，后逐渐出现黏液脓血便，伴有腹痛。肠镜提示：溃疡性结肠炎（重度），在当地医院住院治疗，稍能缓解，饮食稍有不慎，易复发，故而来此求治。现症见：大便每日4~5次，有黏液脓血，黏液少，血多、血色鲜红，解大便时伴有腹胀，时有腹痛，食纳可，口干口苦，夜寐安，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。

辨证为：湿热伤血，热重湿轻型。治以清热祛湿、凉血散瘀为法。处方：苦参15 g，地榆炭15 g，赤芍 20 g，白芨 10 g，甘草 10 g，赤芍 20 g，三七粉3 g，青黛 3 g，白头翁 10 g，黄连 5 g，黄柏 10 g，秦皮 15 g，莱菔子 20 g，薏苡仁 30 g，五倍子 10 g。7 剂，水煎直肠滴入。日1剂，每日2次。

二诊：患者诉大便黏液及便血明显减少，大便次数减少，无明显腹痛腹胀感。舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。患者湿热减，故去掉白头翁、秦皮。

三诊：大便已无黏液，无便血，大便日1~2次。湿热渐减，考虑脾胃损伤，加山药15 g，健脾和胃。

按：溃疡性结肠炎易反复，饮食不慎则易复发，发则便脓血黏液，伴有腹痛或腹胀。此案患者为饮食不节或不洁，损伤肠胃；或素有湿热内伏，为外引动而发。初起大便次数偏稀或次数偏多，以湿热在气分的表现为主，后慢慢发展成为湿热浸渍肠络，由气及血，湿热伤血，故而大便出现黏液脓血。方用复方苦参汤加减化裁直肠滴入，气血分药并用，将血分之湿热引出气分而解。二诊患者黏液脓血便明显减轻，血分湿热渐减，故而去掉血分湿热之白头翁、秦皮。三诊患者已无黏液脓血，血分湿热尽除，后期考虑脾胃虚弱，加山药，健脾和胃。脾胃健，湿热自除。

3.2 案例2

患者王某，男，32岁。2020年5月21日初诊。患者以“间断性脓血便3年”为主诉就诊。患者3年前无明显诱因出现解黏液脓血便，伴有腹痛，在外院检查肠镜提示：溃疡性结肠炎。一直在口服艾迪莎治疗，能缓解，若饮食不慎则大便有黏液带血。平素饮食不规律，未重视，一年来反复发作，故而前来就诊。现症见：大便有少量黏液脓血，每日2~3次，无腹痛，解大便时偶伴有腹胀或肛门坠胀感，食纳欠佳，夜寐一般，舌胖，暗红，苔薄白，脉弦。

辨证为：湿热伤血，湿重热轻型。治以清热燥湿、凉血解毒散瘀为法。处方：苦参 30 g，黄柏 10 g，黄连 5 g，地榆炭 30 g，白芨 10 g，甘草 10 g，青黛10 g，三七粉 5 g，薏苡仁 30 g，枳壳 15 g，白芍 20 g，侧伯叶15 g，玄参15 g。7剂，水煎直肠滴入。日1剂，每日2次。

二诊：患者诉大便无黏液、无血，肛门坠胀及腹痛腹胀感减。舌质暗红、苔薄白，脉弦。患者湿热渐减，脾胃虚弱显现，考虑日久湿热伤脾，食纳欠佳，故而加焦三仙各30 g，消食健脾和胃。

按：此案中患者病史3年，湿热日久由气及血，反复发作脓血黏液便,湿性趋下、重浊，侵及肠道则伴肛门坠胀感；湿阻气机，则腹胀痛。方用复方苦参汤加减化裁，用血分之药直捣病之所在，并用气分之药将血分湿热带出气分而解。湿热尽除，故而二诊时患者已无脓血黏液便。患者食纳欠佳，加用焦三仙，消食健脾和胃，恢复脾胃运化功能，以解湿热内生之源。