胃食管反流病的中西医治疗概况

周文真 葛来安 柯梦楠 严 静 徐 帆

1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)作为一种消化道病症，在临床中比较多见、表现形式也较为多样。本病男性与女性发生的概率基本相当，可见于各岁数段患者，并与年龄因素存在一定关联性，患病率与年龄的增加呈正相关性[1]。本病发病机制复杂，现代医学对本病发病机理仍处在研究、探索阶段，治疗手段有限且易复发。本病属传统医学优势病种之一，能充分地发挥自身的特色和价值，中西医相互配合治疗对本病有极大帮助。笔者对近年来本病的中西医治疗近况进行归纳论述，现总结如下。

1 GERD发病原因认识

1.1 中医传统医学认识 GERD属于中医学“食管瘅”“吐酸病”等范畴。参照2017年版《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[2](以下简称《意见》)，本病主要致病因素有：外邪客胃；情志失和、忧思过度；饮食不当、嗜好烟酒；素罹胆疾、胆胃不和以及先天不足、素体脾(胃)虚等。肝木恣横乘克脾胃，气机升降失司，胃气上冲食管而致本病；本病发病责之于虚实两端，气逆、湿阻、痰凝等相互交织，各病理因素以“逆”“热”“郁”等形式迁延变化，在此基础上引起了本病的发生和发展。

1.2 现代医学认识 胃食管反流病(GERD)多由于食管黏膜与逆流返上的胃酸等酸性物质频繁、密切接触，而引起以反酸、胸前区烧灼感等症状及相关并发症的一类疾病[3]。目前现代医学对GERD发病机理研究仍不十分明确，当前多考虑以下因素引发：①食管功能性障碍[4]，占GRED发病率的30%左右，食管功能性障碍以非心源性胸痛、功能性烧心等为主要表现，其发病因素多考虑油腻饮食、神经异常刺激、粘膜细胞异常等，也与情志因素、食管高度敏感相关；②酸袋影响：人体胃酸因多种因素会产生部分剩余，剩余胃酸主要集中在食管和胃远端之间，形成酸袋，酸袋所在位置变化会引起胃酸反流的发生，而酸袋是否变化移动由多方面因素引起，临床以食管裂孔疝多见[5]；③迷走神经反射异常：迷走神经功能失常也往往引发胃酸等酸性物质代谢紊乱而形成本病[6]；④近年来有研究显示，幽门螺旋杆菌(HP)的感染也是GERD发病不可忽略的重要因素，HP感染易导致胃黏膜发生炎症[7]。

2 胃食管反流病的治疗

2.1 一般治疗 据研究显示个人不良生活方式，诸如暴饮暴食、饮酒过度、长期熬夜、睡前进食等与本病的发生存在着较大的相关性和风险性[8]。所以，合理饮食、戒烟戒酒、避免熬夜、适当运动等良好生活方式的养成是治疗的第一步，只有这样，本病临床症状才有可能得到有效控制[9]。外国学者已试用过非药物进行治疗，治疗后效果显著，能明显减少症状的发生，减轻患者痛苦[10]。此外，笔者根据疾病发病特点，建议患者餐后不要立即入睡或者入睡前进食，忌食油腻、生冷、难消化食物，以免对胃过度刺激。抬高床头、减少腹压升高因素(如肥胖、身着紧身衣)等也可以减少本病的发生。

2.2 中医治疗

2.2.1 辨证治疗 根据《意见》GERD主要分为“肝胃不和证”“瘀血阻络证”等6种中医证候[2]，并相应地给出了对应证型的治法和方药。

现代医家借鉴上述共识意见，在临床中不断实践和总结，形成了自身独特而又富有疗效的诊治经验，临床中屡屡奏效。学者杰辉等[11]认为肝郁气滞、肝气不舒是本病的关键，导致化生痰湿，往往采用解郁合欢汤、木香顺气汤、半夏厚朴汤等方剂化裁治疗，经临床验证效果明显。学者朱升樑[12]经过长期的临床治疗和总结，提出“肝气郁滞”为本病关键，肝郁木盛易克伐脾土太过，故朱升樑多注重“木土同调、肝脾同治”，在选方用药时重用柴胡、枳壳等疏肝行气之品，兼顾调理脾胃，方中柴胡既有升阳举陷之功，又可升清胃气，同时柴胡也为引经药，引药用之效至厥阴少阳二经，枳壳重在理气宽胸，且用药柔和，以免耗伤气血阴液。粱梦月等[13]根据前人从肾论治胃食管反流病的经验出发，提出本病属本虚标实之候，肾虚为本，痰、瘀、湿等相互夹杂为标，故本病治法应在疏肝和胃的基础上加以滋肾纳气。张彦等[14]对临床辨证为血脉瘀阻型的GERD患者，考虑患者多为久病，气血运行受阻，形成血瘀，病人除反酸、咽部不适外，可伴随着胸前区刺痛、舌质紫黯等，予失效散进行加减，予药物治疗4周后，患者上述诸症不适大为减轻，经内镜检查可见炎症显著消退。

2.2.2 中医针灸治疗 针灸作为中医一种历史悠久而又行之有效的治疗方法，绿色安全，可靠性高、无副作用，近年来越来越用到本病的治疗上面，因其疗效肯定、安全、价廉等诸多优势愈发受到大多数病患的欢迎。研究显示[15]，针刺治疗可调节神经-内分泌-免疫系统，可以改善食管下括约肌(LES)功能、促胃肠动力、保护胃黏膜等，进而充分降低引起胸前区烧灼感、口中泛酸等酸反流症状的频率，且治疗成效巩固、不易再发。耿俊聪[16]通过临床试验证实，针刺可直接作用于GERD发病病因，改善LES张力，对阻止酸性内容物的反流能起到关键性作用。李赛赛等[17]研究发现，选取人体部分下合穴，并根据经脉循行方向进行针刺补泻，可作用于食管下括约肌，帮助功能恢复，也可以调控血浆胃动素在体内的分布，使患者反流症状改善，心情也随之日趋乐观、积极，不失为本病治疗的绝佳手段之一。黄雪等[18]治疗60例难治性GERD患者，分别运用针刺和西药两种方法，并将其随机编成两组，各组均30例，西药组予耐信口服，针刺组取督脉背段T3～T12棘突下穴位进行针刺治疗，经8周无差异治疗，最后证实针刺组总有效率为60.0%，明显好于西药组的26.7%(P<0.05)。

2.2.3 中医其他特色治法 西医治疗本病短期疗效肯定但易复发，长期服药患者依从性降低且伴随着诸多副作用，对症状的长期缓解疗效欠佳。中医除传统的汤药、针刺治疗外，尚可运用灸法、拔罐法、推拿、水针、热奄包、膏贴、气功等各式诊疗手段。这些疗法富有中医特色，方便操作，日常进行气功疗法也可以增强人体免疫以治本。中医治疗手段不仅简单、实用，而且高效、价廉，易被患者接受，同时也克服了西医长期治疗费用较高、部分病症需要手术治疗等弊端，体现了中医特色治疗的价值和优势。

2.3 西医治疗 由于本病病因复杂，病情易变化，因此多采取个性化治疗方案[19]。主要有药物治疗(如抑酸药、促胃肠蠕动药等)和非药物治疗(如外科手术及内镜下治疗)等。

目前多数认为本病主要是由于胃肠内的酸性液体逆流进入食管，并且与之频繁、密切接触，导致食管功能受损进而发展成本病，因此本病主要是抑酸治疗[20]。目前主要的抑酸药物有：H+-K+-ATP抑制剂(PPI)和H2受体阻断剂(H2RA)。有临床研究表明[21],PPI对本病治疗效果要好于H2RA。对于重度GERD或伴有食管裂孔疝患者，需长期维持性治疗，PPI要求每天2次,应连续使用8周以上,剂量通常需加倍[3]。

另外，一些GERD患者经过药物系统治疗后，症状未有明显好转，不可避免产生了烦躁、焦虑甚至抑郁等症状，临床多以失眠、夜间反酸、烧心加重、精神萎靡等为主要表现，甚至可引发躁狂等精神疾病。针对这种情况，不能一味药物治疗，应加强对患者的心理疏导，用心倾听患者心声，设身处地理解患者[22]。王善娟[23]通过临床验证，针对此类患者除传统治法外，可增用氟哌噻吨美利曲辛片等一类药物调节中枢神经递质在脑内的分布，从而改善患者神情淡漠、焦躁、身心不安等精神性症状，对治疗本病有较好的疗效。

非药物治疗主要可分为内镜下治疗和外科手术等，临床上两者均需要严格把握使用指征，合理进行治疗。内镜下治疗种类较多，方式各样，目前我国已临床使用的内镜下治疗包括:射频治疗、抗反流黏膜切除及黏膜套扎、MUSE内镜下胃底折叠术等[24]。其中射频治疗在我国开展最为普遍，短期和长期疗效均非常显著[25]。而外科腹腔镜下抗反流手术目前在我国技术尚未成熟，开展得并不广泛。

2.4 中西医治疗 中西医结合治疗GERD是指中药或针灸等中医治疗方法联合西药共同对病症进行治疗，以达到中西医优势互补，治疗效果最优化的目的。周燕等[26]运用中西医联用的方法治疗160例NERD(GERD的一种亚型)患者，将其随机分为西药组和中西医组，西药组予雷贝拉唑治疗,中西医组在西药组基础上结合中药方乌梅丸进行加减，两组均在一般情况下规律服药，经过8周治疗及临床观察，中西医组总有效率为87.50%，明显高于单用西药组的61.25%(P<0.01)。张丽进等[27]对180例胆胃不和型GRED患者分别采用中西医结合、西医两种方法治疗，两者均治疗1个月左右，最后显示治疗组(柴胡温胆汤加减结合奥美拉唑)总有效率为96.67%，而观察组(单用奥美拉唑)为88.89%(P<0.05)。朱淑云[28]将78例寒热错杂型GERD患者运用抽签的方法随机分为2组，每组各39例，其中观察组采用西药(奥美拉唑+多潘立酮)治疗，试验组在观察组基础上联合半夏泻心汤加味及针灸(取内关、脾腧、中脘等穴)治疗，在同等情况下治疗4周，结果显示试验组总愈显率为92.31%，优于观察组的74.36%(P<0.05)。

3 小结

本病在临床较常见且易复发，西医治疗短期疗效值得肯定，但长期服药存在着患者依从性降低、费用较高、伴随着诸多副作用等问题[29]。通过近年来临床研究，中医药治疗具有治疗手段多样、成本小、不易复发、注重情志调理的等优点，深受广大患者喜爱。但中医在治疗方面还存在着一定的不足，比如诊断标准不统一，有些仅仅是个人的经验方，研究方法不够规范、样本数据太小且不全面、疗效评价准不一致，甚至可能存在着误诊、漏诊等不可忽视的问题。

因此，如何加强和规范中医治疗GERD的临床疗效和理论研究，大力挖掘中医治疗的特色及潜在价值，是今后急需进一步探讨和解决的重大课题。同时也要运用西医现代治疗手段，实行中西医共同治疗，使中西医在治疗GERD方面占据更大优势，尽可能地满足广大患者健康需求。