罗福兰教授诊治多囊卵巢综合征临证经验
2020-01-13李兴艳周瑞彬罗福兰
李兴艳 周瑞彬 罗福兰△
1.云南省中医医院,云南 昆明 650000;2.昆明市中医医院,云南 昆明 650000
多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌紊乱综合征[1]。PCOS患者因体内内分泌激素水平紊乱,主要表现为雄激素水平偏高,患者多同时伴有胰岛素抵抗,可出现超声提示卵巢多囊样改变,持续性无排卵或稀发排卵,临床表现为月经稀发、量少,甚至闭经,可伴有肥胖、痤疮、多毛等症状[2]。PCOS的发病率在育龄期妇女中占5%~10%,其发病率在无排卵性不孕症患者中达30%~60%,是生育期妇女不孕的重要原因[3]。此外,PCOS还会导致其他远期代谢性的并发症和心理问题,如:2型糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病(CVD)、静脉血栓性疾病和焦虑等[4]。罗福兰教授经过30余年的中西医妇科临床实践,在PCOS的治疗上,具有其独特诊疗经验,笔者对罗福兰教授诊治PCOS的经验进行介绍如下。
1 以补肾调经为本,注重祛湿化痰
罗福兰教授经过多年的临床实践,认为PCOS的发病以肾虚为主,因个人体质的不同,可兼夹有热、瘀、痰湿、肝郁等兼证。临床上以肾虚夹痰湿者为多见。肾与女子关系密切。肾气盛天癸至,任脉通,太冲脉盛,月经方能正常来潮。PCOS者多因先天禀赋不足,加之经、孕、产、乳等耗伤肾精气血,致使精血不足,无以滋养冲任,血海空虚;加之肾气虚不能化气行水,水湿内停,凝而为痰,痰湿蕴结阻滞胞宫、冲任,使经血不能下行而致月经稀发、量少。病程日久者,痰湿郁久化热,痰热胶着互结聚为顽痰癥瘕,患者逐渐发展为闭经。故对PCOS的治疗以补肾调经为本,并需注重祛湿化痰。罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为专方,结合中药周期疗法,顺应胞宫不同时期阴阳、气血的变化,配伍适宜的补肾调经之药味,使胞宫藏泻有节,月经正常来潮。
经前期是重阴转阳,阳长为主的时期,胞宫、冲任气血充盈[5],故此期需佐以温肾养精的药物,调和阴阳气血。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为主,加淫羊藿、杜仲、肉苁蓉、续断等以温肾养精。自拟PCOS方主要药物为:当归、川芎、炒苍术、炙香附、红花、赤芍、炒皂角刺、路路通、浙贝母、炙鳖甲、昆布、绵萆薢、甘草等。方中浙贝母、绵萆薢、昆布祛湿化痰、软坚散结;炙鳖甲、炒皂角刺养阴清热、解毒散结;当归补血活血,路路通、红花、赤芍、炙香附、川芎活血通经。诸药合用,补肾调经、祛湿化痰通络,使血海得以盈满而泻,月经正常来潮。罗福兰教授在祛湿化痰药物之中配伍部分软坚散结之品,意在使顽痰得化,冲任胞脉得通。自拟PCOS方适用于病程日久,内有顽痰,或痰湿化热或阳热偏亢体质者。苍附导痰汤主要药物为:炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星、陈皮、炙香附、石菖蒲、当归、川芎、甘草等。方中:炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星燥湿健脾化痰;陈皮、炙香附行气化痰;石菖蒲豁痰开痹;当归、川芎补血活血调经。诸药合用,燥湿化痰、调理冲任。此方适用于痰湿内蕴、化热之征象不明显者。
月经期胞宫重阳转阴,血海盈满而溢,经血当泻而不藏[5],罗福兰教授认为此时当顺应胞宫经血泻而不藏之势,故应采用活血通经之药物,引血下行。方用苍附调经汤,此方为苍附导痰汤合逍遥散加减而来,方中炒柴胡、桃仁、红花、丹参、牛膝行气活血通经,使血海泻而不藏,月经正常来潮。
经后期经血下泄后,胞宫空虚,阴血不足,是阴长阳消的阶段[5]。此期应注重养血滋阴,以恢复气血,为下一次月经的正常来潮提供物质基础。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础方,加女贞子、墨旱莲、制黄精、山茱萸、续断等补肾填精、滋阴养血之品,以使胞宫精血尽快恢复。
经间期是重阴转阳的“氤氲之候”,此时冲任胞宫精血渐盛[5],是种子的关键时期,此期当佐以温阳理气活血之品,以助卵子排出。故在基础方上加杜仲、淫羊藿、丹参等药物。
纵观整个月经周期的用药,罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础专方,顺应胞宫阴阳、气血的变化,配伍适宜的补肾调经之药物,补肾调经为其根本,祛湿化痰贯穿始终,肾精足,痰湿化,脉络通,月经自能正常来潮。
2 辨证求因,专方随症灵活加减化裁
罗福兰教授认为临床上多囊卵巢综合征虽以肾虚夹痰湿者为多见,但治疗中不可拘泥于一方一法,当审证求因,据患者的情况随症灵活加减化裁。如平素情志抑郁,肝气郁结,气机不畅者,加炒柴胡、郁金、合欢皮以疏肝理气;经血夹大量血块,经行小腹刺痛此为血瘀之征象,加丹参、三棱、莪术等活血化瘀之品;脾虚明显,纳食欠佳者加淮山药、炒白术、砂仁等健脾之品;睡眠欠佳,夜卧不安者,加首乌藤、合欢皮、酸枣仁宁心安神。面部痤疮明显者加炒黄芩、刺蒺藜;经行量多者,经期加升麻、荷顶等益气升提之品以减少经量,平时加炙黄芪、党参等补气健脾之药物。
3 中西合治,调经促排助孕子
对于PCOS的治疗,罗福兰教授认为在中医中药治疗的基础上,配合西药,中西合治疗效更佳。临床上,性激素提示睾酮偏高或痤疮、多毛者,予达英-35、螺内酯口服以降低患者睾酮水平;对于形体肥胖者,嘱其控制体重,予盐酸二甲双胍口服,即可降低患者体重,亦可降低患者雄激素水平,调整内分泌。对长期阴道不规则流血或闭经者,亦可配合口服短效避孕药以调整内分泌,减少子宫内膜病变发生,尽快恢复月经周期;对有生育要求者,在中药调经的同时配合西药促排卵,以助患者尽快妊娠。罗福兰教授常以来曲唑口服,据B超监测卵泡生长情况,必要时联合尿促性素、绒促性素以助卵泡生长及顺利排出,卵子排出后科学指导患者同房受孕。
4 典型病例
患者张某某,女,34岁,云南昆明人。2017年5月7日初诊,G0P0。患者因月经推后11年,伴经量减少1年余就诊,月经周期35~60 d,经期3~5 d,经量少,色黯,经行腰酸腹隐痛不适,带下量少,色白,无异味。LMP:3月20日。纳眠可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。患者身高158 cm,体重62 kg。现停经48 d,尿妊娠试验阴性,妇科超声提示:双侧卵巢多囊样改变,宫内膜厚度(Em)0.8 cm。西医诊断:多囊卵巢综合征;中医诊断:月经后期(肾虚痰湿夹瘀证)。患者月经逾期未潮,治疗当补肾活血祛瘀、理气化痰通经,方用苍附调经汤加味,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参20 g,泽兰15 g,炒柴胡10 g,淫羊藿15 g,续断15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。建议患者月经来潮第2~3天完善性激素六项检查。2017年5月20日复诊,患者月经于5月14日来潮,量偏少,色黯,4天净,经行腰酸腹隐痛,纳眠可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。性激素六项检查未见明显异常。治宜补肾活血、理气化痰。守方加减,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,丹参20 g,女贞子15 g,墨旱莲15 g,制黄精15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。2017年6月7日患者第三次来诊,患者为经前期,睡眠可,纳食欠佳,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。继予苍附调经汤加减,药用:炒苍术15 g,茯苓30 g,法半夏15 g,陈皮10 g,炙香附15 g,石菖蒲15 g,当归15 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参20 g,炒柴胡10 g,焦山楂15 g,焦神曲15 g,淫羊藿15 g,杜仲15 g,补骨脂15 g,牛膝15 g,甘草5 g。5剂,每剂服两天,每日两次。2017年6月25日患者第四次来诊,诉月经于 6月21日来潮,经量较既往有所增多,就诊时为月经第5天,患者有生育要求,经期偶感腰酸腹痛,纳食尚可,二便调。舌质黯,苔白腻,脉沉细。继守原方加减,5剂,每天服2次。予来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H19991001,规格:2.5 mg)5 mg/次,口服,1次/日,连服5 d,停药两天复诊,B超监测卵泡生长情况。2017年7月1日患者再次来诊,B超提示:右侧卵巢可见1.3 cm×1.1 cm、1.0 cm×1.0 cm卵泡,Em 0.6 cm,予中成药调经促孕丸口服,继续B超监测卵泡情况,患者于7月7日B超提示:右侧卵巢可见2.0 cm×1.9 cm、1.2 cm×1.0 cm卵泡,予重组人绒促性素(德国默克雪兰诺,注册证号:S20100016,规格:250 μg)250 μg皮下注射,指导患者同房。患者7月23日来诊,诉月经过期未潮,偶感腰酸不适。测尿HCG阳性,B超提示:宫内小暗区,请结合临床;嘱患者注意休息,予黄体酮软胶囊(浙江爱生药业有限公司,国药准字:H20031009,规格:0.1 g)100 mg/次,口服,2次/日,1周后患者复查B超提示:宫内孕6 周(可见胎心搏动)。
按:此患者证属肾虚痰湿夹瘀,患者月经周期推后,经行量少,此为肾精不足,冲任血海无以滋养,胞宫藏泄失调之征象。加之肾气不足,水湿内停,聚而成痰。肾气虚,气能行血,血行无力滞而成瘀,痰瘀互结阻滞胞宫胞脉,故当补肾理气活血、化痰祛瘀通经,据胞宫血海阴阳、气血的变化,补肾祛瘀化痰,月经自能正常来潮,经调故能种子育胎。
5 结语
罗福兰教授临证论治多囊卵巢综合征经验丰富,中医治疗以补肾调经为本、祛湿化痰为标、标本兼顾;西医治疗以调经促排、助孕安胎为主,简便廉效;中西医结合治疗本病,缩短治疗周期,提高妊娠几率,减轻患者心理负担,值得临床推广运用。