罗福兰教授诊治多囊卵巢综合征临证经验

李兴艳 周瑞彬 罗福兰△

1.云南省中医医院，云南 昆明 650000；2.昆明市中医医院，云南 昆明 650000

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌紊乱综合征[1]。PCOS患者因体内内分泌激素水平紊乱，主要表现为雄激素水平偏高，患者多同时伴有胰岛素抵抗，可出现超声提示卵巢多囊样改变，持续性无排卵或稀发排卵，临床表现为月经稀发、量少，甚至闭经，可伴有肥胖、痤疮、多毛等症状[2]。PCOS的发病率在育龄期妇女中占5%～10%，其发病率在无排卵性不孕症患者中达30%～60%，是生育期妇女不孕的重要原因[3]。此外，PCOS还会导致其他远期代谢性的并发症和心理问题，如:2型糖尿病、子宫内膜癌、心血管疾病(CVD)、静脉血栓性疾病和焦虑等[4]。罗福兰教授经过30余年的中西医妇科临床实践，在PCOS的治疗上，具有其独特诊疗经验，笔者对罗福兰教授诊治PCOS的经验进行介绍如下。

1 以补肾调经为本，注重祛湿化痰

罗福兰教授经过多年的临床实践，认为PCOS的发病以肾虚为主，因个人体质的不同，可兼夹有热、瘀、痰湿、肝郁等兼证。临床上以肾虚夹痰湿者为多见。肾与女子关系密切。肾气盛天癸至，任脉通，太冲脉盛，月经方能正常来潮。PCOS者多因先天禀赋不足，加之经、孕、产、乳等耗伤肾精气血，致使精血不足，无以滋养冲任，血海空虚；加之肾气虚不能化气行水，水湿内停，凝而为痰，痰湿蕴结阻滞胞宫、冲任，使经血不能下行而致月经稀发、量少。病程日久者，痰湿郁久化热，痰热胶着互结聚为顽痰癥瘕，患者逐渐发展为闭经。故对PCOS的治疗以补肾调经为本，并需注重祛湿化痰。罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为专方，结合中药周期疗法,顺应胞宫不同时期阴阳、气血的变化，配伍适宜的补肾调经之药味，使胞宫藏泻有节，月经正常来潮。

经前期是重阴转阳，阳长为主的时期，胞宫、冲任气血充盈[5]，故此期需佐以温肾养精的药物，调和阴阳气血。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为主，加淫羊藿、杜仲、肉苁蓉、续断等以温肾养精。自拟PCOS方主要药物为：当归、川芎、炒苍术、炙香附、红花、赤芍、炒皂角刺、路路通、浙贝母、炙鳖甲、昆布、绵萆薢、甘草等。方中浙贝母、绵萆薢、昆布祛湿化痰、软坚散结；炙鳖甲、炒皂角刺养阴清热、解毒散结；当归补血活血，路路通、红花、赤芍、炙香附、川芎活血通经。诸药合用，补肾调经、祛湿化痰通络，使血海得以盈满而泻，月经正常来潮。罗福兰教授在祛湿化痰药物之中配伍部分软坚散结之品，意在使顽痰得化，冲任胞脉得通。自拟PCOS方适用于病程日久，内有顽痰，或痰湿化热或阳热偏亢体质者。苍附导痰汤主要药物为：炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星、陈皮、炙香附、石菖蒲、当归、川芎、甘草等。方中：炒苍术、茯苓、法半夏、胆南星燥湿健脾化痰；陈皮、炙香附行气化痰；石菖蒲豁痰开痹；当归、川芎补血活血调经。诸药合用，燥湿化痰、调理冲任。此方适用于痰湿内蕴、化热之征象不明显者。

月经期胞宫重阳转阴，血海盈满而溢，经血当泻而不藏[5]，罗福兰教授认为此时当顺应胞宫经血泻而不藏之势，故应采用活血通经之药物，引血下行。方用苍附调经汤，此方为苍附导痰汤合逍遥散加减而来，方中炒柴胡、桃仁、红花、丹参、牛膝行气活血通经，使血海泻而不藏，月经正常来潮。

经后期经血下泄后，胞宫空虚，阴血不足，是阴长阳消的阶段[5]。此期应注重养血滋阴，以恢复气血，为下一次月经的正常来潮提供物质基础。以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础方，加女贞子、墨旱莲、制黄精、山茱萸、续断等补肾填精、滋阴养血之品，以使胞宫精血尽快恢复。

经间期是重阴转阳的“氤氲之候”，此时冲任胞宫精血渐盛[5]，是种子的关键时期，此期当佐以温阳理气活血之品，以助卵子排出。故在基础方上加杜仲、淫羊藿、丹参等药物。

纵观整个月经周期的用药，罗福兰教授以自拟PCOS方或苍附导痰汤为基础专方，顺应胞宫阴阳、气血的变化，配伍适宜的补肾调经之药物，补肾调经为其根本，祛湿化痰贯穿始终，肾精足，痰湿化，脉络通，月经自能正常来潮。

2 辨证求因，专方随症灵活加减化裁

罗福兰教授认为临床上多囊卵巢综合征虽以肾虚夹痰湿者为多见，但治疗中不可拘泥于一方一法，当审证求因，据患者的情况随症灵活加减化裁。如平素情志抑郁，肝气郁结，气机不畅者，加炒柴胡、郁金、合欢皮以疏肝理气；经血夹大量血块，经行小腹刺痛此为血瘀之征象，加丹参、三棱、莪术等活血化瘀之品；脾虚明显，纳食欠佳者加淮山药、炒白术、砂仁等健脾之品；睡眠欠佳，夜卧不安者，加首乌藤、合欢皮、酸枣仁宁心安神。面部痤疮明显者加炒黄芩、刺蒺藜；经行量多者，经期加升麻、荷顶等益气升提之品以减少经量，平时加炙黄芪、党参等补气健脾之药物。

3 中西合治，调经促排助孕子

对于PCOS的治疗，罗福兰教授认为在中医中药治疗的基础上，配合西药，中西合治疗效更佳。临床上，性激素提示睾酮偏高或痤疮、多毛者，予达英-35、螺内酯口服以降低患者睾酮水平；对于形体肥胖者，嘱其控制体重，予盐酸二甲双胍口服，即可降低患者体重，亦可降低患者雄激素水平，调整内分泌。对长期阴道不规则流血或闭经者，亦可配合口服短效避孕药以调整内分泌，减少子宫内膜病变发生，尽快恢复月经周期；对有生育要求者，在中药调经的同时配合西药促排卵，以助患者尽快妊娠。罗福兰教授常以来曲唑口服，据B超监测卵泡生长情况，必要时联合尿促性素、绒促性素以助卵泡生长及顺利排出，卵子排出后科学指导患者同房受孕。

4 典型病例

患者张某某，女，34岁，云南昆明人。2017年5月7日初诊，G0P0。患者因月经推后11年，伴经量减少1年余就诊，月经周期35～60 d，经期3～5 d，经量少，色黯，经行腰酸腹隐痛不适，带下量少，色白，无异味。LMP：3月20日。纳眠可，二便调。舌质黯，苔白腻，脉沉细。患者身高158 cm，体重62 kg。现停经48 d，尿妊娠试验阴性，妇科超声提示：双侧卵巢多囊样改变，宫内膜厚度(Em)0.8 cm。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期(肾虚痰湿夹瘀证)。患者月经逾期未潮，治疗当补肾活血祛瘀、理气化痰通经，方用苍附调经汤加味，药用：炒苍术15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陈皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参20 g，泽兰15 g，炒柴胡10 g，淫羊藿15 g，续断15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5剂，每剂服两天，每日两次。建议患者月经来潮第2～3天完善性激素六项检查。2017年5月20日复诊，患者月经于5月14日来潮，量偏少，色黯，4天净，经行腰酸腹隐痛，纳眠可，二便调。舌质黯，苔白腻，脉沉细。性激素六项检查未见明显异常。治宜补肾活血、理气化痰。守方加减，药用：炒苍术15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陈皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，当归15 g，川芎10 g，丹参20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，制黄精15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5剂，每剂服两天，每日两次。2017年6月7日患者第三次来诊，患者为经前期，睡眠可，纳食欠佳，二便调。舌质黯，苔白腻，脉沉细。继予苍附调经汤加减，药用：炒苍术15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陈皮10 g，炙香附15 g，石菖蒲15 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参20 g，炒柴胡10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，淫羊藿15 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，牛膝15 g，甘草5 g。5剂，每剂服两天，每日两次。2017年6月25日患者第四次来诊，诉月经于 6月21日来潮，经量较既往有所增多，就诊时为月经第5天，患者有生育要求，经期偶感腰酸腹痛，纳食尚可，二便调。舌质黯，苔白腻，脉沉细。继守原方加减，5剂，每天服2次。予来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H19991001，规格：2.5 mg)5 mg/次，口服，1次/日，连服5 d，停药两天复诊，B超监测卵泡生长情况。2017年7月1日患者再次来诊，B超提示：右侧卵巢可见1.3 cm×1.1 cm、1.0 cm×1.0 cm卵泡，Em 0.6 cm，予中成药调经促孕丸口服，继续B超监测卵泡情况，患者于7月7日B超提示：右侧卵巢可见2.0 cm×1.9 cm、1.2 cm×1.0 cm卵泡，予重组人绒促性素(德国默克雪兰诺，注册证号：S20100016，规格：250 μg)250 μg皮下注射，指导患者同房。患者7月23日来诊，诉月经过期未潮，偶感腰酸不适。测尿HCG阳性，B超提示：宫内小暗区，请结合临床；嘱患者注意休息，予黄体酮软胶囊(浙江爱生药业有限公司，国药准字：H20031009，规格：0.1 g)100 mg/次，口服，2次/日，1周后患者复查B超提示：宫内孕6 周(可见胎心搏动)。

按：此患者证属肾虚痰湿夹瘀，患者月经周期推后，经行量少，此为肾精不足，冲任血海无以滋养，胞宫藏泄失调之征象。加之肾气不足，水湿内停，聚而成痰。肾气虚，气能行血，血行无力滞而成瘀，痰瘀互结阻滞胞宫胞脉，故当补肾理气活血、化痰祛瘀通经，据胞宫血海阴阳、气血的变化，补肾祛瘀化痰，月经自能正常来潮，经调故能种子育胎。

5 结语

罗福兰教授临证论治多囊卵巢综合征经验丰富，中医治疗以补肾调经为本、祛湿化痰为标、标本兼顾；西医治疗以调经促排、助孕安胎为主，简便廉效；中西医结合治疗本病，缩短治疗周期，提高妊娠几率，减轻患者心理负担，值得临床推广运用。