补肾法治疗多囊卵巢综合征的研究进展

吴艳敏 罗 卫

1.广东省深圳市盐田区人民医院(集团)，广东 深圳 518000；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种常见的妇科生殖内分泌代谢紊乱性疾病，发病率占育龄妇女的8.7%～17.8%[1],月经紊乱、不孕、代谢紊乱等是PCOS最常见的临床表现[2]。PCOS的中医病机多认为肾虚为本，肝脾肾三脏功能失常致湿热、痰浊、瘀血为标[3]。肾阴不足则卵子无法适时成熟，肾阳不足则卵子排出受阻，胞宫虚寒不能摄精成孕[4-5]，肾气不固，封藏与固摄功能不足，则生殖之精藏泻失宜，最终导致生殖机能紊乱[6]。补肾是治疗PCOS的主要原则。现就近年来补肾法治疗PCOS的研究进展综述如下。

1 补肾阳

肾阳虚则不能上暖脾土，水湿凝聚，痰饮阻滞，气血郁滞不通，日久成瘀，痰瘀互结，使卵巢增大、卵子难以排出，在月经周期气血阴阳变化的影响下，产生多种病理变化，是PCOS发生的重要要病因病机。PCOS患者血清中黄体生成素(luteinizing hormone, LH)水平常增高并伴有正常或低水平的促卵泡激素(Follicle stimulating hormone, FSH)，进而导致LH/FSH增高。邢佳等[7]用滋肾育胎丸(菟丝子、熟地黄、人参、杜仲、首乌、枸杞子、阿胶、鹿角霜、巴戟天、桑寄生、续断、党参、白术、艾叶、砂仁)给肾阳虚型PCOS小鼠灌胃40d，发现高剂量组小鼠血清总睾酮(testosternoe, T)、LH/FSH、抑制素B(INHB)显著降低，血清雌二醇(E2)、cAMP/cGMP、干细胞因子(SCF)显著升高，且肾阳虚症状改善，其治疗机制可能是通过降低INHB来解除INHB对FSH的过度抑制，同时增加SCF的表达，上调SCF/c-kit信号通路的活性，从而促进卵泡发育及排卵，纠正其内分泌紊乱状态所致。李美玲等[8]发现具有温肾壮阳益精作用的复方玄驹胶囊可增加肾阳虚型PCOS患者人绒毛膜促性腺激素(hCG)日内膜厚度，改善患者子宫容受性。蒋军等[9]用加味巴仙汤(巴戟天、仙灵脾、仙茅、鹿角霜、菟丝子、炒当归、炒白芍、炒川芎、地骨皮、知母、制黄精、制香附、制半夏)治疗肾阳虚型PCOS 28例，发现其可有效改善患者的性激素水平，抑制肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)激活，提高妊娠率，同时可改善胰岛素抵抗(Insulin Resistance, IR)，避免水钠潴留，起到轻身减肥之效。

2 滋肾阴

肾阴亏虚一方面可导致使卵子不能发育成熟，另一方面因虚热内生，可灼伤精血，滞而成瘀。刘新敏等[10]用加减知柏地黄汤(知母、黄柏、生地、仙灵脾)治疗肾阴虚火旺证高雄激素血症(hyperandrogenemia, HA)的PCOS患者30例，使临床症状改善，且可促进患者恢复自发排卵。侯晶艳等[11]用加味蒌石汤(石斛、瓜蒌仁、熟地黄、天冬、麦冬、玉竹、菟丝子、当归、丹参等)给肾阴虚型PCOS小鼠灌胃，可有效调节其性激素水平，改善肾阴虚状态，降低血清卵泡抑素(follistatin, FS)和cAMP/cGMP比值，提高激活素(activin, ACT)，促进卵泡发育。吕宣宣等[12]发现加味蒌石汤能有效改善肾阴虚型PCOS小鼠血T、E2、LH、FSH水平，还可通过调节抗苗勒氏管激素(AMH)、cAMP水平和cAMP/cGMP比值改善PCOS小鼠的肾阴虚症状，促进卵泡发育。余新莲[13]用中药滋肾清肝汤(山茱萸、熟地、黄精、白芍、杞子、女贞子、旱莲草、黄芩、党参、白术、炙甘草、红枣)治疗阴虚火旺型PCOS患者，结果患者的排卵率、月经正常率明显高于西药组。

3 补肾活血法

PCOS发生与肾虚关系密切，肾虚可引起气机升降出入失常，日久致瘀，胞脉瘀阻，形成肾虚血瘀证，瘀血阻碍新血化生，影响肾气生化，又可加重肾虚，形成恶性循环。PCOS引起的月经后期、闭经、不孕等，病机根本为肾虚血瘀，肾精充盛是卵泡发育成熟的基础，冲任经脉气血和畅是排卵的条件，肾阴肾阳消长转化正常是排出成熟卵泡的关键，治疗上以补肾益气、活血调冲为大法[14]。李俊霞[15]用补肾活血调经汤(紫石英、仙灵脾、菟丝子、枸杞、白芍、鸡血藤、香附、断续、当归、熟地、莪术、川椒)治疗肾虚血瘀型PCOS 30例，有效率达90.00%，显著高于对照组的66.67%，且可明显降低LH，升高E2水平。

4 补肾化痰法

PCOS与肾、肝、脾三脏关系密切，痰湿、瘀血既为其病理产物，又是形成本病的病理机制，治疗上常常以补肾化痰为大法。胡燕等[16]用益肾化痰方(生山楂、生黄芪、巴戟天、淫羊藿、胆南星、姜半夏、浙贝、防己、昆布、穿山甲)联合炔雌醇环丙孕酮、奥利司他治疗肥胖型PCOS不孕患者30例，6个月后AMH水平明显下降，排卵率、妊娠率、总有效率分别为88.1%、83.3%、90.0%，各项指标均明显优于对照组。罗玲[17]治疗肾虚痰滞型PCOS患者112例，对照组56例给常规治疗，观察组56例服用补肾促排汤(生地、茯苓、丹参、山萸肉、炒白术、川芎、当归、陈皮、甘草、山药、巴戟天、法半夏)，结果观察组治疗后FSH、LH、T水平及子宫内膜厚度、卵巢体积均明显低于对照组，E2水平显著高于对照组。王艳辉等[18]对15个随机对照试验研究进行Meta分析，发现补肾化痰法治疗肾虚痰阻型PCOS的临床疗效有效率、中医证候疗效、排卵率、卵巢体积、BMI、BBT、LH水平、T值等均明显优于对照组。王颖等[19]治疗PCOS患者58例，发现补肾化痰方(黄芪、苍术、茯苓、淫羊藿、黄连、丹参)联合地屈孕酮治疗肾虚痰湿证PCOS可改善患者代谢异常情况，特别对肥胖、血脂代谢异常、性激素结合球蛋白、游离雄激素指数指标疗效显著。李延晖等[20]用自拟调经汤(丹参、紫石英、当归、熟地黄、白芍、三棱、莪术、肉苁蓉、山茱萸、山药、香附、苍术、陈皮、法半夏、甘草)联合炔雌醇环丙孕酮片及二甲双胍片治疗63例肾虚痰湿型PCOS患者，结果发现该组的中医证候总积分、卵泡数目、左侧和右侧卵巢体积显著低于西药组，血LH、T、E2和生殖激素指标水平改善程度显著大于西药组，糖脂代谢指标水平明显低于西药组，总有效率显著高于西药组。

5 补肾活血化痰法

疾病的发生发展往往是多因素作用的结果，PCOS也不例外，其发病与肝脾肾密切相关，肾虚日久火不生土可致脾虚，脾虚则生痰湿，阻碍气机，气滞血瘀，虚实夹杂，痰瘀互结。曾倩等[21]观察78例PCOS排卵障碍性不孕患者，对照组(39例)予氯米芬治疗，治疗组(39例)在此基础上予补肾化痰活血汤(熟地黄、仙灵脾、补骨脂、皂角刺、山慈菇、山药、陈皮、香附、桃仁)治疗共6个月经周期，结果发现，与对照组相比，治疗组的FSH、E2、P较高，LH较低，子宫动脉RI、PI较低，子宫内膜厚度较厚，子宫内膜A型比例较高，卵巢体积、卵泡数目较低，主卵泡直径较大，总有效率较高，临床妊娠率、生化妊娠率较高。马丽爽等[22]给肾虚痰瘀型PCOS患者口服补肾化痰活血祛瘀方(生地、熟地、制首乌、女贞子、菟丝子、白蒺藜、炒白术、茯苓、泽兰、桑寄生、川断、鸡血藤、川牛膝、香附)，临床疗效有效率87.50%，中医证候有效率94.64%，月经恢复率57.14%，排卵率48.21%，妊娠率41.94%；治疗后血清T、LH、FSH及LH/FSH较治疗前明显下降，提示补肾化痰活血祛瘀方治疗肾虚痰瘀型PCOS具有较高的排卵率及妊娠率，且可以显著改善血激素水平和中医证候。

6 补肾调肝法

女子以血为本，以气为用，以肝为先天。彭昌乐等[23]对102例PCOS患者进行统计，发现肾虚肝郁型最多，肝郁与焦虑状态密切相关，影响患者的临床指标。孙忻等[24]将60例肾虚肝郁型非肥胖型PCOS患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组用补肾调肝方(毓麟珠合柴胡舒肝散)，结果与对照组(二甲双胍组)比较，治疗组WHR、BMI、FINS、LH水平下降更为明显，提示补肾调肝方通过降低非肥胖型PCOS患者的LH、LH/FSH，改善糖脂代谢情况而起到治疗作用。张梅[25]选取肾虚肝郁型PCOS患者共36例，中药组用左归疏肝汤加减方(熟地、山药、山萸肉、玉竹、补骨脂、合欢皮、菟丝子、枸杞子、牛膝、制香附、川楝子)，比较组采用来曲唑，结果中药组血清内分泌生殖激素水平明显优于比较组，且排卵率、优势卵泡率及妊娠率均明显高于比较组。

7 补肾健脾法

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾肾互济则气血旺盛，元气充沛，若脾肾失济，则先天之本失于后天气血精微之滋养，后天之本无先天之本之充赖，两者互为因果，将导致一系列病理改变。王慧娟[26]选取104例脾肾不足型PCOS患者，随机分为两组各54例，对照组用二甲双胍治疗，观察组加用补肾健脾汤(菟丝子、党参、女贞子、枸杞子、白术、牛膝、当归、熟地黄、陈皮、炙甘草)，结果观察组总有效率明显高于对照组，观察组FSH、LH、T水平较对照组降低更为显著，卵泡数目及卵巢大小较对照组改善更为明显。钟海英等[27]用自拟健脾益肾汤(淫羊藿、巴戟天、菟丝子、茯苓、白术、当归、丹参、香附、陈皮)治疗脾肾阳虚型PCOS 60例，治疗后T、LH 和FSH水平显著降低，E2水平明显升高，左右侧卵巢窦卵泡数目均明显下降。

8 补肾调周法

在治疗PCOS时，应根据人体月经周期阴阳消长的规律来遣方用药，以恢复肾-冲任-胞宫的功能，达到重建规律月经、促进排卵的目的。月经期(第1～4天)宜活血调经，经后期(第5～14天)子宫内膜细胞呈增殖状态，宜滋养肾阴，促进阴血长养，经间期(第14天左右)即排卵期，宜补肝肾兼活血，使成熟卵子顺利排出，经前期(第15～28天)即黄体期，为培育胞胎或者下次月经来潮作准备，宜阴阳双补，益气养血[28]。单丽华等[29]治疗肾虚肝郁型PCOS 114例，月经后期处方：女贞子、菟丝子、山茱萸、泽泻、熟地、柴胡、茯苓、红藤；经间期加当归、红花；月经前期处方：柴胡、制香附、当归、炒白芍、茯苓、巴戟肉、菟丝子、延胡索、益母草、红藤；行经期上方加甘露子、牛膝。结果发现滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍片可显著降低其体内血清内脂素(Visfatin)及瘦素(Leptin，LP)水平，疗效显著。王燕美等[30]治疗80例PCOS伴IR患者，对照组(40例)予达英-35+二甲双胍，研究组(40例)在此基础上给滋肾化痰调周法，基本方：生地、山药、山茱萸、当归、茯苓、白芍、炒苍术、白芥子、红曲米、郁金等。经前期加川续断、杜仲、桑寄生、补骨脂；行经期去白芥子、郁金、红曲米，加紫丹参、五灵脂、赤芍、益母草、艾叶；经后期加墨旱莲、女贞子；经间期加柴胡、梅花、月季花。结果研究组中医证候评分、卵巢体积、T、LH明显低于对照组，而FSH高于对照组。

9 小结

PCOS病机以肾虚为主，与痰湿瘀有关[31]，对PCOS的治疗以补肾为先，加以健脾祛湿，疏肝解郁，行气化痰，活血化瘀，辨证论治，治病求本，能有效重建正常月经周期，改善临床症状，改善卵巢内分泌状态，促进卵泡发育，提高子宫容受性和生殖机制，提高受孕率。