基于络病理论探析出血性中风的辨治

史虎强 何 燕 任东升

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610036）

脑出血病死率、致残率较高，其发病率占全部脑卒中的10%～40%。有学者研究指出，有40%的脑出血患者会在1个月之内死亡［1］。西医认为出血性中风发生后所造成的继发性损害是一个多因素、多环节、多途径的复杂病理过程，目前西医治疗主要围绕着血肿清除、抑制继发损害和保护神经元等方面，这种单一对抗、环节保护的对症治疗，尚缺乏可靠的疗效［2-3］。近年来，应用络病理论研究心脑血管病取得了重大进展，但对出血性中风的研究报道较少。笔者通过对出血性中风中医络病理论的认识，认为“络脉失养”是其发病的病理基础，“毒损脑络”是其发病的主要病机。临床针对出血性中风复杂病理生理机制中的核心环节，以“解毒通络”为治疗大法，达到气血荣和，络脉通畅，疗效满意。

1 络病理论的发展

《黄帝内经》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，首次记载了络脉的循行和分布，并根据络脉生理功能和病理变化将络脉病分为（血）脉络和经（气）络两大分支，为络病学说奠定了理论基础。《伤寒杂病论》首述“络脉”概念，在论析络脉病变病机传变规律的同时，设立中风、胸痹等络脉病变专篇，初步形成了络病证治方药。张仲景对虫类药的应用，开后世虫类通络药之先河。《临证指南医案》中记载了叶天士高度评价仲景通络之法，言“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝滞，气可宣通”。叶天士在秉承仲景络病用药的基础上，提出了“络以辛为泄”的著名观点，创辛味通络大法治疗络病，极大地丰富了络病学说。当代医家经过30余年的潜心研究，使中医络病学的发展呈现出崭新的面貌。吴以岭教授就络病学说提出了“三维立体网络系统”的理论框架，为络病学学科的建立奠定了理论基础［4］。王永炎院士认为络病的基本病理变化是虚滞、瘀阻、毒损络脉，并结合中风病研究提出“毒损脑络”的病机观点，指出以“毒邪”和“络病”作为研究的切入点，是进一步提高脑血管疾病诊治疗效果的新契机［5］。

2 络病学与出血性中风

中医对脑络的认识始于《史记·扁鹊传》“上有绝阳之络，下有破阴之纽”。东汉张仲景《金匮要略》曰“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚邪，在于络，肌肤不止”，开出血性中风病络病理论之先河。近年来，络病理论被不断认识和完善，为多种疑难杂病的诊治开辟了新的思路和方法。出血性中风系脑血管破裂，血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，与络脉病有着密切联系，此观点可以从以下几个方面加以论证。

2.1 生理功能 经脉是人体运行气血、联系脏腑体表的主要通道。络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，呈网状结构广泛分布于全身脏腑组织间，弥补了经脉分布线的不足。实际上经脉之所以“行血气而营阴阳”，是通过络脉输布渗灌全身血气的作用来实现的。络脉既是气血实施调节转化和散布营养的场所，也是感应传导信息和邪气出入的通道［6］。脑络作为络脉的一部分，网状交错于头窍，十分丰富。《灵枢经·邪气脏腑病形篇》曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。脑之气络有弥散输布经气、调节血管舒缩等作用，包括了现代医学神经体液调节功能；脑之血络与中小血管、微血管在解剖形态学方面的密切相关性，主要指运送血液到脑组织的循环系统，包括脑部微循环。二者共同发挥“气主煦之，血主濡之”的生理功能。《素问·八正神明论篇》曰“血气者，人之神”，说明气血是神产生的物质基础，“脉舍神”“脑为元神之府”，脑窍必须在气血的濡养下才能产生神。脑络渗灌精血以充养脑髓是神机活动的物质基础，敷布阳气以温煦脑神是神机活动的原动力，因而脑络的功能结构正常是维系脑神功能正常的基本条件，脑络损伤必然导致神机活动异常。

2.2 发病特点 络脉广泛分布于人体上下内外，既是气血运行和交换的网络通道，亦是病邪入侵和传变的主要途径。叶天士提出“久病入络”“久痛（瘀）入络”“初为气结在经，久则血伤入络”，指出病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性过程。现代医学认为长期高血压或淀粉样脑血管病是导致原发性脑出血的主要原因［7］。近年来，有学者提出“新病入络”及“急病入络”的概念［8-9］。出血性中风发病之前，病情隐匿，络脉久病，一旦因情志、饮食、劳倦或外邪侵袭等所触发，病势由缓而急，出现脑络破损而神机失用，顷刻暓乱，神志迷蒙，或失知觉，或失运动。发病之后，脏腑机能紊乱、气血运行障碍又加重络脉损伤，使病情缠绵难愈。可见出血性中风亦具有络病易滞易瘀、易入难出、易积成性的共同特点［10］。“病络”贯穿于出血性中风发病的全过程。此外，头痛并不是脑出血必然出现的症状，深部小量出血通常在疾病全程都未出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。

2.3 病理变化 历代医家对出血性中风的病因病机着重从气、血、风、火、痰、瘀等病理因素阐述，强调脏腑功能失常、气血逆乱的整体病机概述，而对其病理途径及作用机制的阐述过于笼统，未能详述其发病的微观病机理论，治疗效果也不尽满意。中医络病学是对《黄帝内经》血脉理论的传承和发展，其实质是现代解剖与生理病理学的统一。从络病理论认识出血性中风，认为络脉失养是其发病的病理基础，毒损脑络是其发病的主要病机。患者年老体弱，内伤积损者，气阴不足，络脉不充，存在着络气虚滞的病理特点，即气络病，涵盖了现代医学神经、内分泌、免疫调节在内的更广泛的调节功能失常［11］。脏腑功能衰退，风火痰瘀毒邪久聚络脉，发病之后毒邪峻烈，脑络暴伤，脉失濡养，神机失用，与现代研究的炎性因子产生、凝血酶释放，微血管舒张功能障碍，微循环障碍，津液停聚，发生水肿，继而造成脑细胞变性、坏死等病理生理机制相关［7］。笔者认为这些病理过程反映了毒损脑络、络损神伤的生物学特性。

3 通络治疗出血性中风

清代叶天士提出“医不知络脉治法，所谓欲究欲穷矣”，并创立“辛味通络”“络虚通补”等治法，为络病学说的发展做出了巨大贡献。王永炎院士认为中风发病时脏腑功能失常，气血运行逆乱，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内而产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪损伤络脉，毒损脑络学说是对传统风火痰瘀虚发病理论的继承和创新［12］。现代研究认为微血管反应是其发病过程中病理生理机制的核心环节和基本动因，而神经元损害是脑出血的最终靶点，这与脉络与微血管及微循环，神经元与脑络脑神有着很大的相似性。传统理论的中风治法以活血、化痰、息风为主，在整体上的治疗不能使毒损脑络这个核心环节得到有效的改善。解毒通络大法针对出血性中风的微观病机关键，与清除脑出血后毒性物质集聚、恢复微血管功能高度吻合，且中药复方合剂具有多靶点、多途径的整体治疗作用，在多个病理生理机制方面发挥有效作用。解毒通络法以驱邪为要，通至邪出，在具体应用中不能脱离辨证论治的法则，应与邪热、活血、化痰、通腑等治法有机结合［13］。如以栀子、丹参、黄芪、天麻等组成的解毒通络方剂，研究发现能够减轻大鼠神经损伤，减少梗死面积［14］。清开灵注射液治疗出血性中风中临床疗效显著，具有促进血肿吸收、改善血流等作用，其有效成分包括板蓝根、金银花、栀子、黄芩、胆酸、珍珠母等［15］。

4 病案举隅

患某，女性，77岁，2019年4月15日由急诊门诊收治入院。患者平素情绪不佳，易怒，口干喜饮，大便干结。3 h前猝然昏倒在地，右侧面部摔伤，醒后右侧肢体活动不利，言语謇涩，倦怠嗜卧。头颅CT提示右侧丘脑出血伴周围水肿。查体四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，右上、下肢肌力Ⅲ级，左侧肌力正常。既往高血压、糖尿病病史。舌暗红，苔薄白，脉细涩。中医诊断为出血性中风。病机分析：患者年老体弱，气阴不足，络脉空虚，内生毒邪，脑络破损，气血运行受阻，浊毒内生加剧，又进一步灼伤脑络，形成脑络损伤的恶性循环状态。治以清热解毒，养血活络。处方：黄芪30 g，天麻20 g，栀子15 g，丹参20 g，三七10 g，天南星15 g，玄参15 g，大黄10 g，牛膝20 g，甘草10 g。水煎服，每日1剂。同时给予脱水降颅压、抗感染、止血、降压、降血糖等西医常规治疗。治疗8 d后复查头颅CT示右侧丘脑出血病灶吸收明显，右侧上、下肢肌力恢复到Ⅴ-级。生活可以自理，未再出现意识丧失。解毒通络法作为治疗出血性中风的根本大法，应始终贯彻于出血性中风的治疗中，宜与清热益气、养血和络等治法联合运用，才能提高出血性中风的治疗效果。

按语：本案患者年老体弱，风火痰瘀毒邪久聚络脉，“毒邪”既是出血性中风发病的始动病因，亦是本病迁延深化的关键病理环节。针对毒损脑络这一病机关键，在中医整体观念和络病理论的指导下，以解毒通络为根本大法，联合运用清热益气、养血和络等治法，临床疗效满意。方中黄芪补益正气，天麻平肝息风，栀子、玄参、大黄诸药共奏清热解毒，养阴泄浊之效，丹参、三七活血通络，配合牛膝引血下行，天南星辛温化痰又祛风，以助诸药宣通血脉，直达病所，甘草补脾益气，调和诸药。

5 结 语

中医药理论是理法方药的有机结合，以解毒通络法治疗出血性中风，符合中医理论对出血性中风病证病机的认识。临床治疗中由于毒邪与络脉处于消长盛衰的动态变化之中，且脑络破损后存在着络脉绌急、络血不行、络气郁滞、痰瘀阻络等系列实证和络脉气虚、血虚、阴虚、阳虚等诸多虚证，在具体的治疗中应坚持“络以通为用”的原则。现代研究已证实中药通络疗法能够降低血液黏滞度，减轻氧化应激及炎症反应，调节神经及血管舒张等多重作用［16］。络病理论作为中医学术体系的独特组成部分，近年来随着学者们的深入研究，相信会对出血性中风临床治疗的指导进一步系统化、规范化和科学化，充分发挥中医药特色优势，弥补西医治疗上的不足。