基于“十问歌”探析急危重症的病史采集和辨证思维∗

靳 佩 魏惠平 杨 倩 张世安 杨禄萍 王 昱

（甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020）

急危重症患者病情紧急危重，变化迅速，临床症状复杂多变，涉及多系统症状，应用中医四诊尤其是问诊进行病史采集总结难度大，准确性和系统性下降，且易受到现代医学思维的影响，导致中医辨证论治茫然不知所从，进而影响中医临床诊疗效果。笔者认为，病史采集时基于“十问歌”使病史采集系统化、层次化，结合望、闻、切诊，以十问内容为纲，综合四诊为目，纲目互参，得到准确的四诊资料。问诊是获取患者“自体感”的症状表达，再结合医师望、闻、切的“他体感”感知来采集病史，并将“自体感”和“他体感”相结合的资料［1］。临证四诊合参，为急危重症患者获取完善的病史资料，对进一步辨证论治提供准确系统的临床辨证信息，同时可发挥中医药优势，提高中医临床治疗效果。笔者结合“十问歌”的病史采集体系，来探讨中医急危重症的辨证思维方式，以促进中医在重症医学科的临床应用。笔者兹以此抛砖引玉，以求同道指正。

1 “十问歌”的源流

“十问歌”首见于明代张景岳的《景岳全书·传忠录·十问篇》，总结归纳出了系统的中医病史采集方法。其内容为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨”［2］。“十问歌”不仅包括问诊的内容，还包括了整体诊疗过程和思维方式，是结合四诊病史采集和临床思维的歌诀，对系统的中医病史采集和思维方式形成起到了很好的总结作用，对后世中医学影响很大。清代陈修园把张心在的改订版“十问歌”收录于《医学实在易·问证诗》中［3］，作为中医学基础入门知识被后世广为传颂。陈氏删除了张氏十问歌中的非问诊内容，增加了旧病、病因、服药、妇儿和传染病问诊项目，使问诊内容更加全面，但是失去了张氏十问歌的四诊及思维过程，变为了纯问诊歌诀。邓铁涛主编的《中医诊断学》［4］收录了陈氏十问歌，应用于现代中医教育，且被后续多版中医诊断学统编教材沿用，在广大中医医学生及工作者中广为流传。由于现代中医临床工作发生变化，华良才结合教学和临床特点，根据卫生部中医司《中医病案书写格式及要求》修订了十问歌，增加了现代病案书写相关的一般情况、诊疗经过、个人及家族史等病案书写内容，但是由于其内容繁复，辨证指导意义不强，在临床没有全面推广。现代临床专科化发展迅速，形成了一些专科十问歌，如“肺病十问歌”［5］“耳鼻咽喉科十问歌”［6］“脾胃病十问歌”［7］等，其内容对专科问诊水平提高有一定的帮助作用。老膺荣医师编写“问诊补遗歌”，结合现代疾病谱变化对“十问歌”内容有所补充，使中医问诊内容更精细化，并对问诊技巧进行了总结，以提高问诊质量，达到“问着不觉烦，病者不觉厌”临床效果，提高了中医临床治疗水平［8］。综上可知，“十问歌”起于明，兴于清，而繁华演变于现代，促进了中医临床事业的发展进步。

2 十问歌与八纲辨证

辨证论治是中医学的特色和精华，八纲是中医辨证的纲领，又是中医学认识论的纲领，其较为突出地反映了中医学的辨证法思想。八纲辨证提出首见于张景岳的“二纲六变”，与“十问歌”为同一人总结创立，因而在临床中两者互参应用，更能体现八纲辨证思维的特点［9］。一问寒热为辨别机体阴阳盛衰、病邪寒热性质和病位表里。二问汗，汗是阳气蒸化津液，从腠理达表而成，《素问》曰“阳加于阴谓之汗”，汗液的变化，可反应机体阴阳平衡，病位表里，病邪寒热及邪正虚实之变化。三问头身，“问其头可察上下，问其身可查表里”，问头身表里阴阳虚实均可辨。四问便，二便为一身门户，通过二便辨别病邪寒热和脏腑虚实。五问饮食以辨别脾胃及有关脏腑的虚实和感邪之寒热，在危重症患者“有胃气则生”，因而通过饮食可察脏腑虚实，以断生死。六问胸，胸即膻中，上连心肺，下通脏腑。《灵枢·邪客》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸”。问胸以察脏腑正邪之虚实，以定补泻之法。七问聋，耳为宗脉所聚，少阳之经，肾脏之官，心之寄窍，肝胆经循耳，脾胃运化升清以养耳，故问耳可辨脏腑虚实。八问渴以察里证之寒热虚实［1］。九以切脉望色，四诊合参，以辨机体血气之阴阳虚实寒热表里；十从机体之偏颇状态投以药物之偏颇气味以治疗，则病去神安，疾病得愈［10］。张氏之“十问歌”以阴阳为纲，表里虚实寒热为目，抓住疾病主要特点，总结问诊特色，在结合切脉望色闻气，四诊合参，到根据病气确定药气的治疗方案，完整体现了从病史采集、辨证分析、治疗处方的辨证分析过程，形成了完整的临床辨证思维体系。急危重症患者可以通过这种体系快速获得临床资料，以八纲体系梳理，快速准确地制定辨证治疗方案，促进急危重症的治疗思路形成，提高临床治疗效果。

3 “十问歌”与六经辨证

六经辨证是汉代张仲景《伤寒论》的辨证体系，以六经分病，通过对六经所属脏腑经络病理反应的证候概括，确定临床治疗方案［11］。急危重症患者病史采集困难，难以明确辨证施治，然而通过“十问歌”之问诊体系，可以快速获取六经各经证的主症，就能抓住病机的主要矛盾。以主症为辨证之首当，则能进一步理清病因病机方向，提高治疗效果［12］。太阳病是风寒侵袭肌表，邪正相争，营卫失和，以恶寒，头项强痛，脉浮为主证，“十问歌”之问寒热、头身和脉色即可知太阳病，结合问汗可辨别太阳中风及伤寒，问渴可辨温病，问饮食、胸和二便可辨太阳蓄水、蓄血证。阳明病是胃家实，阳热亢盛，胃肠燥热，以身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大为主证，十问歌之问寒热、汗和脉色可辨阳明病，结合问渴、二便及胸可辨阳明经证及腑证。少阳病是邪犯少阳，枢机不利，临床以口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦为主证，“十问歌”之问寒热，饮食、头、胸即可辨少阳证，结合二便之大便秘，可辨少阳兼阳明里实，小便不利兼饮停阳郁。太阴病是脾阳虚衰，邪从寒化，寒湿内生，以腹满而吐，食不下，时腹自痛，自利，口不渴为主证，“十问歌”之问饮食，二便、渴、胸可辨太阴病。少阴病为伤寒六经后期，心肾阳气均虚，临床表现可分为从阴寒化和从阳热化两类证候。少阴寒化证是阳气虚衰，病邪从阴化寒，阴寒独盛，以无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐为主证，十问歌之问寒热，二便，饮食即可辨少阴寒化。少阴热化证是阴虚阳亢，病邪从阳化热，临床以心烦失眠，口燥咽干为主证，“十问歌”之问胸和渴即可辨太阴热化。厥阴病是伤寒后期，阴阳胜复，寒热交错，临床以消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食为主证，“十问歌”之问饮食，渴和胸即可辨厥阴病［13-14］。急危重症的特点是病情轻重不一，轻到普通感冒、胃肠炎，重到心衰、肾衰、呼衰、休克等濒临死亡的患者及抢救，其广泛的疾病谱给我们展现出了六经病的所有病程阶段［15］。在临床中通过“十问歌”快速提取主症，得出六经病，结合次症总结分析六经病因病机，确定临床急危重症的治疗方案，最能体现经方治疗急危重症的临床效果。

4 “十问歌”与其他辨证方法

脏腑辨证是临床以认识脏腑生理功能，病理特点的基础上，收集四诊资料进行临床诊疗的辨证方法。根据“十问歌”之胸、头、汗来心病辨证，心主血脉表现为胸痛、胸闷、心悸等。心藏神表现为头晕、失眠、健忘等。心之液为汗，心阳化热蒸津为汗，汗之变化反应心阳变化。其他如肾开窍于耳，肾司二便，故通过问二便，聋可行肾病辨证。肺主气，司呼吸，宗气积于胸中，行呼吸，通过问胸进行肺病辨证；脾主运化，通过问饮食行脾病辨证。肝主疏泄，通过问胸、饮食和二便，以察肝疏泄气机功能，行肝病辨证。“十问歌”简洁地总结了各脏腑的代表性症状，以求临床能快速抓住主症，确定疾病，辨别主证，达到辨症、辨病、辨证三者结合的急危重症治疗体系［16］。

清代温病学发展迅速，形成了温病独特的卫气营血和三焦辨证体系。卫气营血辨证是清代叶天士创立的一种外感温热病的辨证方法，用以说明外感温热病的病情，指导临床治疗。卫气营血辨证主要结合“十问歌”之寒热，汗，头身，心胸，二便和渴以对外感温热病的病位深浅，病势轻重及其传变进行辨证治疗。三焦辨证是清代吴鞠通将外感证候归纳为上、中、下三焦病证，结合“十问歌”之寒热，汗，头身，心胸，二便和渴等内容，抓住三焦主症，以指导临床三焦辨证治疗。

5 病案举隅

患某，女性，69岁，农民，2019年8月6日初诊。患者主因“发热、头痛、纳差6 d”就诊。既往干燥综合征病史，服用甲泼尼龙片（美卓乐）4 mg/d已2年。患者于8月1日无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，无恶寒，头面部汗出，身上无汗，头痛，大便干燥，夜尿多，纳差，不思饮食，疲乏无力，全身困重，口干，不思饮水。就诊社区门诊，按照感冒对症处理，无改善。3 d前于某医院急诊就诊，查登革热NS1抗原（金标）阳性，WBC 3.82×109/L，PLT 116×109/L，予补液等对症支持治疗，仍反复发热。查 WBC 2.8×109/L，PLT 11×109/L，FIB 1.64 g/L，APTT 48.3s，AST 145 U/L，ALB 28.7 g/L，症见：精神萎靡，间断发热，无恶寒，头面汗出，身上无汗，头痛，大便干燥，小便少，夜尿多，纳差，口干，口苦，干呕，不思食、水，疲乏无力，全身困重，胁下两侧胀满，少气懒言。舌淡红干燥，上有裂纹，无苔，脉沉细。西医诊断登革热，中医诊断少阳证。治疗上给予小柴胡汤合五苓散：柴胡25 g，黄芩9 g，人参9 g，生半夏13 g，炙甘草9 g，生姜9 g，大枣 9 g，泽泻20 g，猪苓 12 g，茯苓12 g，桂枝7 g，白术12 g。每日1剂，水煎分3次服。服用上方1剂后，精神状态好转，无发热，头痛缓解，纳差乏力改善，四肢出现皮疹，色红，大便1次，复查PLT 20×109/L。守方2剂，发热、头痛、纳差消失，四肢皮疹开始消退，仍有口干，舌淡红干燥，上有裂纹，无苔，脉沉细，复查PLT 116×109/L。故给予柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡48 g，黄芩18 g，炮姜6 g，炙甘草12 g，桂枝18 g，天花粉24 g，牡蛎12 g。服用3剂后口干好转，皮疹消退，舌上可见淡淡的新生薄白苔。

按：本案患者素体阴虚，结合十问快速得出主症：间断发热，头面汗出，头痛，胁下两侧胀满，便干，小便少，夜尿多，纳差，口干，口苦，干呕，不思食、水，疲乏无力，少气懒言。舌淡红干燥，上有裂纹，无苔，脉沉细。患者外感疫毒之邪，见口干口苦，干呕，为邪郁半表半里之少阳证。结合《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。故快速选方为小柴胡汤。患者既往阴虚，津液运行失常，故见舌淡红干燥，上有裂纹，无苔，故合五苓散以化气布津。两方合用共奏和解表里，化气布津，促进表邪外解，内热得清，津液疏布之效。服药后发疹热退，邪透表而出。后期予柴胡桂枝干姜汤改干姜为炮姜，以防干姜辛热耗液伤津，取炮姜温中运脾，守而不走。正如左季云所说本方为“解表里而复津液之温清方也”［17］，以达到解表固中复津液的作用。

6 结 语

急诊科和重症医学科作为急危重症的集中收治中心，患者病情危重紧急，临床症状表现复杂多变，病史采集困难，临床辨证困难，治疗效果差，对低年资中医医师形成了很大的困难，进一步影响了急危重症患者中医的使用及中医人的信心。而通过围绕“十问歌”进行病史采集的应用，可以在临床工作中快速系统的收集四诊资料，抓住主症，形成一套系统的有层次的思维方式，选择合适的辨证方法，达到对急危重症患者准确快速辨证治疗的目的，提高辨证论治的临床效果，进一步发挥中医治疗急危重症的优势，促进中医在急危重症中应用的进步和发展。