闫慧敏教授基于肺络病理论分期治疗儿童闭塞性细支气管炎经验探析∗

何 强 赵 骞舒 静 李亚男 郝 静

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

闫慧敏教授是第5批、第6批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，博士生导师，北京中西医结合学会儿科分会主任委员，北京中西医结合儿科研究所副所长。闫慧敏教授从事中西医结合儿科临床工作40余年，她勤求古训，博采众长，运用中西医结合方法治疗小儿呼吸道疾病，临床疗效显著。根据其多年临床经验，本院研制开发了院内制剂“痰喘宁合剂”，应用于小儿肺炎喘嗽、哮证等肺系疾病的治疗，深受患儿及家长的欢迎。闫教授在治疗呼吸系统疑难杂病方面具有独到的心得体会，其经验值得进一步的研究与推广。

闭塞性细支气管炎是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征［1］。其临床表现以持续或反复咳嗽、喘息、运动耐受差为特点，部分患儿可出现呼吸困难。肺高分辨CT可见典型马赛克征改变，肺功能可见不可逆的阻塞性通气功能障碍。本病易反复、迁延，预后不良。目前无特效药物治疗，西医以对症治疗为主，大多以吸入糖皮质激素、口服白三烯调节剂、大环内酯类药物等治疗，但疗效均不确定［2］。本病属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。闫慧敏教授经过多年临床实践，提出了可根据中医肺络病理论，分期治疗儿童闭塞性细支气管炎，获得较好疗效。现将闫教授临床经验介绍如下，以飨同道。

1 肺络病与肺部疾患关系

络脉是经脉支别出的分支。《灵枢经·脉度》中提出“经脉为里，支而横者为络；络之别者为孙”。络脉包括大络、孙络、浮络等，具有渗灌血气，互渗津血的功能［3］。络脉分布广泛，遍布于五脏六腑，通行于四肢九窍。闫教授认为，从络脉的结构特点、解剖位置以及生理功能来看，和现代医学中的毛细血管、毛细血管网以及组织器官中的微循环结构相似，而微循环障碍则是导致慢性顽固性疾病最为常见的病理基础［4］。络病是以络脉损伤为基础，以气血瘀阻为特征，以脏腑功能障碍为临床表现的一系列病证［5］。东汉时期张仲景首创活血化瘀通络法和虫蚁搜剔通络法，推动了络病理论的发展［6］。叶天士将络病理论进一步完善，提出“久病入络”“久痛入络”“久瘀入络”等观点，并强调“初为气结在经，久则血伤入络”，形成了较系统的络病理论［7］。目前认为，络病不是一个具体的病种，而是多指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变，是以络脉瘀阻、络脉绌急、络虚不荣为主要病理变化的一类疾病［8］。

肺络隶属于整个络脉系统，又自成一体形成肺脏的有机组成部分［9］。肺络由肺中经脉别出，支横交错，如网络分布于肺表及肺中。肺络病是指邪入肺中络脉而发生的病变［10］。闫教授认为，肺络病所涵盖的疾病很多，重症支原体肺炎、支气管哮喘、肺间质病变等均可以出现肺络受损表现，应用肺络病理论予以中西医联合治疗，可取得较好疗效。

肺主气、朝百脉，经络气血与肺关系密切。张介宾云“诸气皆生于肺”。《灵枢经·营卫生会》云“中焦亦并胃中，出上焦之后此所受气者……上注于肺脉，乃化而为血”。气血本出同源，其形成和运行均与肺有密切的关系。肺主气功能正常，才能使气血运行、水液代谢正常，使百脉通利，正如《素问·经脉别论》指出“经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。闫教授认为，肺主气、朝百脉的功能，就是通过肺络来实现。肺络作为主气、行水、主治节的通道，来布散津液、渗灌气血、输布周身。病理状态下，当外邪侵袭或久病入络，可导致肺脏气机失常，津聚为痰，肺络痰瘀，肺络不通，终致肺络瘀滞，产生肺络疾患。《诸病源候论·久咳逆上气候》指出“久咳逆气……定后复发，连滞经久也”。唐容川在《血证论·咳嗽篇》中云“人身气道，不可有壅滞，内有瘀血则阻碍气道不得升降，是以壅而为咳”。因此，闫教授在临证中，强调肺络病的基本病机是“气血失调”。当肺气受邪，气机不利，津聚为痰，肺络痰瘀，肺络不通，终致肺络瘀滞，产生肺络疾患。临床上咳嗽气喘、胸闷胸痛等症状均为肺络受损、肺失宣降、肺营不荣之象。

2 闭塞性细支气管炎与肺络病的联系

闭塞性细支气管炎属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”“肺痹”等范畴［11-12］，可见咳嗽、喘憋、闷胀、痞满，与历代医家对络病的阐述相符［5］。闫教授认为，六淫之邪、疫疠之邪是导致闭塞性细支气管炎的病因之一。风邪为百病之长，“伤于风者，上先受之”，肺为华盖，位居高位，清轻娇嫩，喜肃降而畏扰，不容纤尘，不耐邪气，为外感六淫之邪首犯之清脏［13］。外邪客肺，久之入络，气血不行，津液不布；或聚于络外，水湿内生，聚湿生痰则壅塞肺络。《黄帝内经》所云“营卫之行涩，经络时疏，故不能通”。肺络瘀滞，肺失宣肃，如《素问》所云“病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”“肺痹者，烦满喘而呕”，故见咳嗽喘息，呼吸困难。

闫教授认为儿童闭塞性细支气管炎在临床中病例逐渐增多，与小儿生理、病理特点有密切关系。小儿为稚阳之体，易虚易实。卫外不固，最易感风邪。风邪外袭，夹热或夹寒或夹毒，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃之令不行，致肺被邪束，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，痰浊阻滞、血运失常、血行不畅，瘀血内生。痰瘀互结，胶着缠绵，阻塞肺络，使肺络郁闭，而见反复胸闷、憋喘，甚则紫绀，迁延难愈。因此，闫教授认为，痰瘀互结，气滞血瘀，肺络郁闭，是儿童闭塞性细支气管炎急性期的最主要原因。同时，闫教授也指出，肺络病的产生与正气虚损密切相关。“邪不能独伤人”“正气存内，邪不可干”，小儿闭塞性细支气管炎的发生，除了外邪致病外，肺脾肾诸脏不足，也是导致肺络郁闭的基础。如《医学三字经·咳嗽》载“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。若肺气虚，无力输布卫之精气于表，卫外不足，更易受外邪侵袭。肺气不足，无力推动血液运行，肺朝百脉功能失司，导致肺络瘀滞，肺络不荣［14］。脾为生痰之源。脾主运化水谷精微，散精于肺，若脾失健运，津液输布失常，则郁结体内，形成痰饮，阻于肺络，加重病情，咯痰喘嗽加重。脾为肺之母，若脾失健运，母病及子，肺脾两虚，外邪趁虚而入，加重病情。肾主纳气，为气之根，人体的呼吸运动的正常进行，还需肾的纳气功能。肺主呼吸与肾主纳气相互为用，缺一不可。若肾不纳气，肺气上浮，导致气短少气，喘息发作。同时肾主一身阳气，肾气充足，温煦功能才得以发挥。肾气不足，则无力温化水液，积聚成饮。如叶天士所说“凡是阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所”。肾阳不足，温煦失司，血凝为瘀，壅滞肺络，导致病情迁延难愈。

3 闭塞性细支气管炎的分期论治

络脉具有络体细窄、气血缓行等生理特点［15］，因此络病具有“易虚易滞、易入难出、易积成形”的特点［16］。有学者认为，络病的基本病因是络脉瘀滞，伴有瘀血、痰、湿、毒等病邪的聚集，也可以认为归属于广义血瘀证的范畴［17-18］。因此在络病的治疗上，应重视针对“气血”的治疗。如《灵枢经·九针十二原》曰“菀陈则除之”，叶天士继“久病入络”理论后创络虚通补之法，主张标本同治、内外兼顾。闫教授遵从《素问》“经病者治其经，孙络病者治其孙络血……上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”的治疗原则，提出行气活血通络是络病治疗的根本原则。

对于儿童闭塞性细支气管炎，闫教授提出可以根据肺络病理论，并在辨证的基础上，将“通络”之法作为总治疗原则，根据不同时期，分别应用宣肺透络、解毒清络、祛风逐络、化瘀通络、补养荣络等方法，通补并用，补泻兼施，以达到行气、活血、化瘀、通络的功效。

3.1 初期 闭塞性细支气管炎在初期以咳嗽、咯痰等肺气不利症状为主要表现，可伴有鼻塞、流涕、喷嚏、发热等症状。部分患儿可因感受瘟疫邪气，突然高热，咳嗽、喘息频作。此时基本病机多为外邪闭肺，肺气不宣，气机失调，痰瘀或痰热内扰，肺络失畅。闫教授多以辛散之品为主，以宣肺透络，止咳化痰平喘。正如叶天士所言：“络以辛为泄，酸苦甘腻不能入络”，明确了辛味药对疏通络脉具有重要作用。闫教授在本期治疗以麻杏石甘汤为主，酌情加用加荆芥、防风、芦根、黄芩、鱼腥草等疏散风邪、清热通络药物。若起病急骤，突发高热，伴咳喘加重，往往加用金银花、连翘、薄荷、芦根、白茅根等辛凉解毒清络之品，以图速效。

3.2 极期 本期患儿咳嗽、喘息明显，呼吸困难，张口抬肩，喉中痰鸣，口唇发绀，舌质紫暗，部分患儿脉弦滑数急。此时基本病机为痰瘀闭肺，肺络受阻。因此闫教授以化痰开闭，化瘀通络为主要治疗方法。若痰热壅盛者，治以清金化痰汤加减；若痰湿壅滞者，治以异功散加三子养亲汤加减治疗。同时在此期，进一步加强活血化瘀通络之品的应用，酌情选用桃仁、杏仁、红花、丹参、赤芍、贝母、青礞石、全瓜蒌等药物，逐瘀通络，化痰散结。闫教授尤擅加川芎。她指出川芎乃血中气药，上行头目，中开郁结，为通络逐瘀不可缺少之品。在病情危重时，闫教授依据叶天士“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”的经验，酌情选取地龙、蜈蚣、僵蚕、全蝎等虫类药物，搜风通经，散瘀除闭。此期正邪交争剧烈，化瘀通络之品易耗伤人体正气，因此闫教授常加用太子参等补益肺气，防止邪盛正衰的发生。

3.3 恢复期 此期患儿喘憋缓解，咳嗽减轻，病情趋于平稳，但气血耗伤，络脉失养，肺络失荣。可见少气懒言，乏力倦怠，咳声低微，面色少华，心悸气短，舌淡脉涩等表现。闫教授此时加强益气养阴，补血养血，补肺荣络，促进肺络恢复，增强肺脏宣肃功能，调理脾胃，减少本病发作的频率。临床常以六味地黄丸为基础，补益肺脾肾诸脏不足，酌情加用太子参、炙黄芪等补益脾肺之气，加用当归、阿胶补血养肺，佐以丹参、赤芍等活血通络。同时根据小儿胃常有余、脾常不足的特点，加用炒麦芽、焦山楂、焦神曲、陈皮、藿香等运脾和胃，以待脾胃功能恢复，运化如常，精微充足，方可荣养肺络，预防复发。

4 病案举隅

患某，男性，6岁，2018年6月11日初诊。患儿6个月前主因“发热伴咳嗽喘憋13 d，加重3 d”在本院住院治疗，诊断为“重症支原体肺炎”，予阿奇霉素、甲强龙及布地奈德等雾化治疗。体温恢复正常，但仍咳嗽，间断喘促。3个月前门诊复查，胸部高分辨CT提示可见马赛克样灌注征，肺功能提示阻塞性通气功能障碍（轻中度），诊断为“闭塞性细支气管炎”。先后予红霉素、甲强龙口服，布地奈德雾化治疗，效果欠佳，患儿仍阵咳，喘息，间断发热，间断诉有胸闷、发憋等表现。就诊前3 d患儿再次发热，体温最高38.7℃，阵咳明显，喘促加重，为进一步治疗，来中医科门诊，寻求中药治疗。患儿症见时发热，阵咳，喘促，痰黏难以咯出，阵咳后恶心、干呕，纳食欠佳，汗多，大便稍干，舌暗红，苔黄腻，脉浮数。查体：神清，神疲，面色少华，三凹征阳性，口唇色暗，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及干鸣音及喘鸣音，心腹及神经系统查体未见明显异常。西医诊断：闭塞性毛细支气管炎。中医诊断：肺胀，证属痰瘀闭肺。治疗以化瘀通络，宣肺化痰。处方：炙麻黄6 g，杏仁6 g，生石膏15 g，黄芩9 g，瓜蒌15 g，桃仁6 g，枇杷叶9 g，六一散15 g，鲜茅根30 g，鲜芦根30 g，竹茹9 g，丹参9 g。7剂，每日1 剂，煎汤口服，每次50 mL，每日3次。二诊，患儿体温较前下降，最高37.8℃，咳嗽有所减轻，但喘息明显，夜眠不安，食欲欠佳，舌质暗红，苔薄黄，脉滑数，闫教授认为表邪已解，但痰瘀闭阻肺络加重，导致肺失宣肃，喘息加重，因此继续加强化瘀通络之法，同时增强化痰平喘之力，兼顾培育正气，处方：炙麻黄6 g，杏仁6 g，生石膏9 g，紫苏子 9 g，莱菔子 9 g，葶苈子9 g，干姜 6 g，桃仁6 g，红花6 g，丹参9 g，川芎9 g，太子参9 g。14剂，每日1剂，煎汤口服，每次50 mL。三诊，患儿热退，喘息明显好转，仍有咳嗽，有痰，食欲稍欠佳，口渴喜饮，大便一日一行，稍干，夜间睡眠好转，汗出减少。仍诉乏力，神疲，查体三凹征阴性，口唇稍干，色泽稍暗，双肺听诊可闻及少许痰鸣音及干鸣音，喘鸣音未闻及，手足心稍热，舌暗红，苔薄白，脉数。证属气阴两伤，肺络失养，治以养阴益气，荣养肺络。处方：陈皮9 g，炒麦芽6 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，沙参9 g，麦冬9 g，知母6 g，丹参9 g，赤芍9 g，桔梗9 g，炙黄芪9 g，炙甘草6 g。14剂，用法同前，同时服用六味地黄丸，每日半丸，睡前服用。经过治疗，患儿体温正常，咳喘缓解，肺部啰音消失，病情好转。随诊半年复查肺部CT较前好转，复查肺功能较前有所改善，继续门诊随访治疗。

按：本例儿童初诊以痰、热、瘀等实邪为主，故应用麻杏石甘汤为基础，配以枇杷叶、六一散、鲜茅根、鲜芦根清泄肺热，化痰止咳，丹参活血化瘀，桃仁配杏仁通络活血。经过治疗，肺热得宣，热势减轻。但病情日久，肺络不畅，加之复有新感，痰瘀互结，加重肺络受损，肺气失宣，故喘促加重。因此二诊加用桃仁、红花、丹参、川芎加强活血通络化瘀之力，同时予三子养亲汤加减化痰平喘，并加用太子参补益肺气，协助正气恢复。三诊患儿邪去正衰，肺络失养，故加强健脾益气养阴荣络之力。

5 小 结

络脉乃人体气血运行之通路，无气则不通，无血则不充，故络脉功能以气血正常运行为基础。肺络病理论对临床应用有很大的指导意义。从肺络病理论的角度，可以通过“气血失调”的基本病机和“络以通为用”的治疗原则指导儿童肺系疾病的治疗。纵观闫慧敏教授在儿童闭塞性细支气管炎中的治疗经验，紧扣病因病机，以“肺络受损”为核心，通补兼用，补泻兼施，分期治疗，效果较为满意。