气机逆乱是脓毒症MODS的根本病机∗

李国臣 孔 立 王为为 田正云 郝 浩 范开亮

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

脓毒症是严重威胁人类健康的重大疾病，是ICU患者死亡的主要原因［1］。随着社会老龄化的加重，各种有创治疗的增多及抗生素耐药的上升等原因，每年脓毒症发病率持续上升。2016年国外研究显示，高收入国家和地区脓毒症和严重脓毒症的发病率分别为437/10万和270/10万，脓毒症和严重脓毒症住院病死率分别为17%和26%，全球每年新发脓毒症患者3 150万例，死亡530万例［2］。国内一项流行病学调查显示国内脓毒症的发生率和死亡率均随着年龄的增长而增加，整体而言，脓毒症住院死亡率为20.6%，已成为严重的公共卫生负担［3］。

2016年脓毒症Sepsis3.0重新定义了脓毒症，新定义将过去把脓毒症的核心机制简单归咎于全身炎症反应，转变为机体对抗感染的反应失调或者失衡引起的危及生命的器官功能障碍［4-5］。简单来讲，感染是其病因，失调的宿主反应即全身炎症反应综合征（SIRS），并导致了多器官功能障碍综合征（MODS）。MODS是脓毒症的严重并发症，在SIRS至MODS发展过程中，可同时或序贯地出现急性肺损伤（ALI）、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、急性胃肠道出血等危及生命的症状［6］。中医并无脓毒症这一病名，目前根据其早期的临床表现，多从“伤寒”“热病”来论治，张仲景《伤寒论》创立的六经辨证和明清时期温病学派创立的卫气营血辨证、三焦辨证，可以认为是对脓毒症发生、发展、演化和治疗的研究。从中医角度来讲脓毒症所谓SIRS即正邪相搏引起的全身气机逆乱［7］。MODS即全身气机逆乱导致的脏腑功能失常，《伤寒论》中的少阴证、厥阴证，热病中的营分证、血分证、下焦证皆属此类。由于脓毒症及其所致的MODS是一个涉及全身各器官系统的疾病过程，其病机复杂，常常表现为虚实夹杂、多脏多腑受累，临床在辨证论治时容易产生困惑，即如何在复杂的证候背景下抓住其核心病机，做到有的放矢。本文将从中医气机逆乱的病机角度对脓毒症MODS进行分析。

1 中医气机学说概述及临床意义

“气”在中医学中被认为是构成人体极精微物质，“气”的活动称为“气机”，包括升、降、出、入4种基本形式。气的升降出入泛指体内物质的运动和变化，是脏腑经络、阴阳气血矛盾运动的全过程［8］。气机学说最早见于《黄帝内经》。《素问·六微旨论》指出“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。在《素问·阴阳应象大论》说“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生月真胀。此阴阳反作，病之逆从也”。明确指出自然界万物的正常活动均离不开气的升降出入，只有气的升降出入有序，世界万物才有生长壮老已、生长化收藏。如若不然，则神机化灭，疾病乃生。同时气机升降运动与出入运动是相辅相成的，共同完成着机体正常功能，维持着人体与外环境的物质交换和体内的物质代谢。正如《读医随笔》所说“不止言升降，而必言出入，升降直而出入横，气不能有升降而无出入，出入废则升降亦必息矣”。因此，气的升降出入是人体进行生命活动，并与自然界天人相应的具体表现形式，是一个人健康的基本条件，一旦失其常，则百病丛生。在临床上升降出入亦为辨证施治之纲，遣方用药之准绳，不论外感内伤，病变繁杂，追根溯源，不过脏腑气机升降失常，从升降出入四字入手，加上寒热、虚实，证情将尽纳眼底，临床施治围绕恢复五脏气机升降遣方用药，可速收桴鼓之效。

2 脓毒症MODS发作之本乃气机逆乱

正常人脏气平和，升降出入有序，阴平阳秘，气血和平，所以健康无病。脓毒症时，往往由于突然一个大的打击或重的感染而导致局部的气机逆乱，进而通过经络、三焦传导放大，迅速影响全身组织器官，使全身五脏六腑的气机紊乱，继而出现五脏功能紊乱和衰竭。脓毒症的早期邪犯机体，此时邪正相搏，表现为气的异常亢奋，上升太过，下降不及，主要以高热为主，此时若治疗得当则邪去热退，若治疗不当，感染加重，毒邪由经络、三焦传变入里，渐出现“内陷”，疽毒内陷，严重影响脏腑之气的升降出入，不能进行正常的生理功能，出现严重的器官功能障碍，即MODS。正虚毒损，过分消耗脏腑之气，最终致脏腑之气衰竭，出现器官功能衰竭。若阴阳不相顺接，气不能内守而外逸，随之出现的“脱证”，即脓毒症休克［9］，此皆严重威胁患者生命。脓毒症MODS气机逆乱过程中有以下几个特点。

2.1 气机逆乱起于肺 脓毒症发作主要病因为毒邪侵袭人体，以疫毒、热毒、湿毒、瘀毒等为主［10］。肺位置最高，外通口鼻，在体合皮，故肺是最易受伤的脏器，即《温热论》曰“温邪上受，首先犯肺”。现代研究也发现SIRS/MODS中医五脏传变，“启动脏腑”为肺［11］。脓毒症时邪毒袭肺，损伤肺气，肺失其正常宣发肃降功能，肺气不降而上逆，故可见喘息、气促、鼻翼扇动等表现。脓毒症患者或进行液体复苏，或输入大量液体，肺主行水，肺气机逆乱，宣降功能失调，津液不能布散全身，停留胸中，聚液成痰，发为痰饮，则见肺水肿。若病情继续加重，肺失主气之功能，气出入失常，不能正常进行呼吸及气体交换，体内的浊气不能外排，清气不能入体内，从而使宗气无源生化，使肺失去助心行血功能，无法贯心脉协助心脏推动血液运行，继而出现全身器官、组织的缺血缺氧。若“肺主一身之气”功能严重受损，邪耗伤肺阴，灼伤肺络，壮火食气伤阳，阴伤阳气，出现肺焦阴伤无以生阳，气脱阳虚无以化阴的复杂病理机制，即“肺之化源绝者”，临床上常表现为呼吸窘迫、喘息、鼻翼扇动，口唇青紫，甚则出现咯吐粉红色血水、脉七八至、面反黑，此即脓毒症所致急性呼吸衰竭及相关性急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［12］。

2.2 中焦是气机逆乱枢纽 脓毒症时五脏气机逆乱并不是均衡对等的。肺脏是脓毒症影响五脏气机的窗口和门户，中焦脾胃则是五脏气机逆乱的枢纽。脓毒症患者若久病体弱或长期卧床，气血不畅，或特殊疾病，需禁饮食，皆可致脾胃枢机废用；或平素体健郁热者，邪热相搏，腑气不通，痰湿郁而化热；或大量应用抗生素，此属中医苦寒之剂，攻伐太过，易伤及胃气；或输液过多，易致水湿过盛，脾运不及，皆可致脾胃气机升降失职，功能失常，出现腹胀、腹痛、胃肠蠕动减慢、肠鸣音减弱或消失、排便排气困难等胃肠功能障碍症状。同时胃为水谷之海，多气多血之脏，胃的气机逆乱易造成耗气动血，导致胃肠出血。若脾气郁而不舒，再合内湿蕴而化热，则生黄疸，而黄极即脓毒症急性肝功能损伤；脾不能升清降浊，秽浊之气积聚，上阻塞清窍，蒙闭心包，可见心满气急，甚则神志昏蒙。

中焦脾胃是五脏气机逆乱的枢纽。其枢纽一方面指脾胃为后天之本，气血生化之源。《脾胃论阴阳升降论》云“在人则清浊之气皆从脾胃出，荣气荣养于身，乃水谷之气味化之也”。脾胃升降正常，则能正常腐熟水谷和运化水谷，气血生化有源，维持其他脏气机的升降，从而保证人体生命活动的正常进行。若脾胃的升降失常，非但不能化生气血，还会影响其他脏气机的升降。枢纽的另一方面指“脾胃居中，为上下升降之枢纽”。五脏正常功能如肝的疏泄，肺的宣降，肾阳的升发，心火的下降，皆离不开中焦的枢纽作用。

2.3 后期逆乱在下，由气及血 脓毒症后期病势发展趋向下焦，这一时期瘀毒损络，气化不利证明显增加，阳气暴脱证也呈上升之势。毒邪深入下焦，耗伤肾气，肾气衰微，蒸腾气化不利，水湿不行，而见水肿，少尿或无尿；或毒邪壅塞三焦，正气不得升降，则可见小便闭、呕吐、不能食之关格危证。《证治汇补·癃闭·附关格》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。或肾水被灼，甚则真阴枯涸，元气衰败，一身之气失其根，临床可见肌肤干燥，精神萎靡，或神识不清，循衣摸床，撮空理线，身形羸瘦，呈现全身衰竭状态。

同时，这一时期全身脏腑气机逆乱，气不能正常的升降出入，丧失了维护脏腑正常功能活动的能力，气为血之帅，气机逆乱，火热之邪入血分，迫血妄行而伤血、动血、耗血。《瘟疫论》所说“邪热久羁，无由以泄，其血必凝”，表明热毒与血搏结，是形成瘀毒热互结的病理基础。故治疗急以调理气机，升清降浊，泄热逐秽为第一义。脓毒症的气机逆乱，由气及血，耗气动血，最终导致气血衰败，脏腑功能衰竭。所以说脓毒症致MODS的过程体现了由气及血致虚的过程。

3 运用三焦气机理论治疗脓毒症MODS

脓毒症MODS的根本病机是气机逆乱，邪之所至，气将郁阻，形成“上下中外，一切怫热郁结”，在治疗上应调理气机，注重斡旋枢机，疏通经络，宣畅气机，疏导邪热外出。《素问·热论篇》就对热病怫郁壅滞的病机提出了“治之各通其脏脉”的主张。即顺应脏腑经脉的生理特性，辨别邪热壅遏之势，开郁通滞，调其气机，畅其血行，使邪热外达。基于其气机逆乱的特点，一早期调气应以降气为主，且重在调肺气、降肺气，可采用降气平喘的方法，以达到调理肺脏气机的目的。然降肺气亦不忘宣发，只有宣发肃降有度，才能气机调畅。同时肺胃大肠一气相通，肃肺气，通降胃肠之气而导邪外出，实为至关重要，目前临床运用大黄、大承气汤等通腑类中药治疗ARDS取得显著疗效［13-14］。二是毒邪即是气机逆乱的原因，又是气机逆乱的病理产物，可加重气机逆乱。因此，清除毒邪也可达到调气机的目的。如名方升降散可清邪热、解温毒，使阳升阴降，内外通和。三是中焦是逆转五脏气机逆乱的关键，治疗上要迅速恢复中焦气机，使脾得升清，胃得和降。脾升清以养五脏，才能补五脏之虚，正气充实才能驱邪外出。胃得降，浊气才能随六腑的传化而排出体外。临床腑气不通者，可予大承气汤、新加黄龙汤、大黄附子汤［15-17］；脾胃气虚者以六君子汤［18］；对于中气虚弱，寒热错杂者，可予半夏泻心汤辛开苦降，恢复脾胃升降功能［19］。

综上所述，脓毒症MODS根本病机是气机逆乱，毒邪侵袭人体，先导致机体局部气机逆乱，后经经络三焦而序贯性的影响五脏气机逆乱，使五脏功能处于无序的状态，耗气动血，同时痰浊、水湿、瘀血、火毒等病理产物聚生，进一步影响五脏气机，造成脏腑功能障碍或衰竭。其气机逆乱始于肺，困于中、后期气血皆乱。临床应重视调理气机，升降相宜，初期重在治肺，宜调气降气，尤重视恢复中焦气机，时时顾护胃气。