从三焦辨证论治探析药物过量中毒的中医思路∗

周敏莹 赖 芳 杨梓鸿 韩 云△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510145；3.广东省中医院晁恩祥名中医药专家传承工作室，广东 广州 510145）

急性药物中毒是内科急危重症中十分常见的疾病，具有发病急骤，病情变化快，且发展迅速的特点，严重危害患者的生活质量和身体健康，重者甚至危及生命［1-2］。急性药物中毒常指误服、滥用或过量服用药物尤其是有毒药物所致，并且目前绝大多数药物或毒物尚无有效拮抗剂或特异性解毒剂［1］。中医药在治疗急性药物中毒方面有着独特优势，因此，临床上多采用中西结合治疗急性药物中毒，可有效控制中毒症状，提高疗效，降低死亡率，减少并发症，缩短病程，达到促进机体功能恢复的目的。

中医认为中毒是指有害毒物经人体食管、气道、皮毛肌腠或血脉侵入人体，损伤人体正气，造成脏腑气血功能紊乱，甚至危及生命的急性病症［3］。古代文献中有关药物中毒的论述极丰，常言“是药三分毒”。《神农本草经》中根据药性和使用目的的不同分为上、中、下三品，上品“无毒”，中品“无毒有毒，斟酌其宜”，下品“多毒不可久服”［4］。《类经》中提出“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之偏也”。《普济方·中药毒》曰“凡中药毒及一切毒，皆能变乱与人为害，亦能杀人”。《素问·五常政大论篇》记载“帝曰：‘有毒无毒，服有约乎？’岐伯曰：‘病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……无使过之，伤其正也’”。此条文可知药物治疗疾病，适当即可，过则伤正［5］。目前不同学者对急性药物中毒的中医辨证论治众说纷纭［6］。本文试从三焦辨证论治探析服用药物过量中毒的中医思路。

1 三焦辨证理论

《黄帝内经》中最早提出三焦理论。《灵枢·营卫生会》曰“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。《素问·灵兰秘典论》提出“三焦者，决渎之官，水道出焉”［7］，指出三焦的位置及功能，上焦在心肺附近和贲门之上，为气的入口，主受纳；中焦在胃附近，作用是腐熟水谷；下焦在膀胱附近，功能是泌别清浊。三焦主通调水道，调节水液代谢，与肺、脾、肾、膀胱等器官协同完成。三焦不通，不仅影响到水液运行的迟速、水谷精微的输布，也影响到肺、脾、肾等相关脏腑的功能。吴鞠通《温病条辨》亦提出疾病由上焦传至中焦，再到下焦，由浅及深的传变过程。因此，从三焦辨证论治符合急性药物中毒对从肺、脾、肝、肾等多脏器多系统损伤的过程。

2 中医病因病机

过量服用药物中毒者，毒邪首先积聚于食道，经食道入胃，使得气血生化无权，毒邪假脾胃之途，侵入气血，弥漫三焦，内而脏腑，外达肌腠，致正气受损，气血失和，三焦枢机不利，津液输布无权，心、肺、脾、肾、膀胱等脏腑功能失调，甚则出现真阳亡失，真阴耗伤，阴阳离决。病位多见于肺胃，累及心脑、肝肾等。因此，从三焦辨证论治过药物中毒实际上符合急性药物中毒后多系统损伤的过程。笔者从三焦辨证理论，将过服药物中毒由上、中、下三焦进行辨证论治。

2.1 毒侵上焦 肺为娇脏，位于上焦，外合皮毛，开窍于鼻，主气司呼吸，主宣发肃降，主通调水道，对水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。过服药物者，毒邪积聚于胃肠，又肺与大肠相表里，故可使肺气闭阻，肺失宣肃，肺气上逆，水液输布失调，则出现咳嗽、呼吸困难、胸闷气促等证。若毒邪逆传，内陷心包，则心失所养，元神逆乱，甚则毒闭清窍，上扰清宫，闭塞窍络甚者阴阳离决，出现神情淡漠、神志昏迷或昏迷谵语，项背强直，角弓反张等危重症。

2.2 毒犯中焦 中焦脾胃者，为气机升降之枢，经三焦输布水谷精微至全身。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。毒犯中焦者，是为毒邪经食道入侵，直中胃肠，气血生化无权，假脾胃之途，侵入气血，弥漫三焦，内至脏腑，外达肌腠，损伤多个脏腑功能。过量服用药物者，毒邪蕴于中焦脾胃，中气败伤，脾郁胃逆，脾失健运，胃气上逆，故出现恶心呕吐，脘腹胀痛，肠鸣，腹泻或便秘，甚而呕血等。

2.3 毒入下焦 肝肾位于下焦，肝藏血，主疏泄，开窍于目，与胆相表里。肝主疏泄，在于调节气的升降出入，促进消化功能以及调畅情志。肝失疏泄，少阳枢机不利，肝气郁结，津液输布障碍，机体阴阳失衡。毒邪聚于肝胆，肝脏疏泄无权，藏血失职，调血失司，气机受阻，故两胁胀痛，恶心泛吐苦水，头晕目眩，甚而黄疸、抽搐。肾为先天之本，肾主水，主纳气。肾阴受损亏虚，则肾不纳气，脉络不畅，水液运行不通。若毒伤肾阴，伤及真元，肾失开阖，则见咳嗽气急，不能平卧，或见颜面肢体浮肿，小便短赤，甚则尿闭、尿血等。秋水仙碱药物过量中毒者，毒邪经肝脏、肾脏排泄失疏，累积于肝肾，肝与胆、肾与膀胱互为表里，毒邪进一步破坏肝胆、肾膀胱疏泄、通调水道之职，故而出现胁痛、黄疸、抽搐、咳嗽气短、尿血甚则无尿等。或毒邪传变迅速，发展快，邪毒自上而下传入下焦，肝肾阴伤，肾阴虚耗，水不涵木，虚风内动。故药物过量中毒者初起多为实证，后期转为虚证或虚实夹杂证。

2.4 临床症状表现 1）轻度中毒：患者常以恶心呕吐、头晕、疲倦乏力等为主要症状，此为上焦并中焦病证之轻证。过量药物积聚于胃肠道，使胃失和降，胃气不能下行，浊气上逆而为呕吐；毒邪上扰，蒙蔽清窍，故而出现头晕、疲倦等。2）中度中毒：患者临床以呼吸困难、胸闷气促，腹痛腹泻为主，亦考虑为上焦并中焦病合病。毒邪累聚于胃肠，水谷精微不能化生气血，脾失健运，肠道功能失司，故可见腹泻；脏腑经脉气机阻滞，不通则痛，故而出现腹痛。又肺与大肠相表里，腑气不通，则肺宣降失调，肺气上逆，水液输布失调，则出现呼吸困难、胸闷气促等证。3）重度中毒：患者可出现谵妄、狂躁、惊厥、四肢强直、昏迷、水肿、便血、少尿或无尿，肾功能、呼吸、循环等多脏器功能损伤或衰竭，为三焦病之重证。过量药物经食道进入，积聚于胃肠，假脾胃之途，侵入气血，弥漫三焦，内至脏腑，外达肌腠，损伤多个脏腑功能。毒邪蕴于中焦脾胃，中气败伤，脾郁胃逆，甚则出现便血、呕血。毒邪逆传，内陷心包，甚则毒闭清窍，则心失所养，元神逆乱，出现谵妄、狂躁、昏迷，项背强直，角弓反张等症。毒邪闭阻于肺，肺气郁闭，不能宣降，故而出现喘促等呼吸衰竭之证。邪毒自上而下传入下焦，肝肾阴伤，肾阴虚耗，水不涵木，虚风内动，出现黄疸、抽搐、水肿、少尿或无尿等肝肾功能衰竭之证。

3 三焦辨证中医治法

药物过量中毒中医治疗以祛邪为主、扶正为辅。“毒邪宜去不宜留”，早期邪毒炽盛，正气尚足，耐于攻伐，当急驱毒邪。后期以虚证或虚实夹杂为主，当清除余毒，扶正固本。攻毒排毒时应注意不可过伤正气，扶正固本时应做到不恋邪。总之，要做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”。《素问·营卫生会》曰“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”［7］。吴鞠通《温病条辨》提出，“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”［8］。故而从三焦辨证论治而言，急性药物中毒亦分阶段进行治疗，病机不同，治法各有侧重，随证变化。

3.1 上焦病证重用“清”法 毒邪通过胃肠侵及上焦肺脏，此时宜重用“清”法。毒物尚未被胃肠吸收，可予涌吐法或宣透法，通过向上、向外的方式宣发，将毒邪以呕吐物、汗液和呼吸之气的方式排出体外。如三圣散（《儒门事亲》）、双解散（《宣明论方》）等。重用清热解毒之品清除毒邪，减轻毒素，控制病情发展；如血必净、痰热清、醒脑静等中成药［9］，可减轻血液中的毒素。若累及心包、脑窍，更注重清热解毒、清营凉血药物的应用，以解毒化痰、开窍醒神。临床常用玳瑁郁金汤送服玉枢丹或直接服用安宫牛黄丸或紫金锭解毒开窍醒神。

3.2 中焦病证宜用“和”法及“下”法 毒邪经食道侵袭人体，毒物已损伤口腔、食道、胃壁，或已进入肠道，症见胃脘剧痛，吞咽困难，持续性呕吐，吐出物呈黑褐色或暗红色，并有口渴腹泻等症，则不能应用吐法，需采用中和解毒法，使毒力减弱从肠道排出。临床常用《疑难病证治》中绿豆甘草解毒汤或甘草泻心汤等。甘草具有“解百草毒”的美名，《千金方》曰“解百草毒，如汤沃雪，甘草入腹即定，验如反掌”。临床药理学研究亦证明甘草解毒的有效成分主要为甘草苷、甘草酸、甘草次酸等，对药物、食物、重金属等中毒具有良好的解毒效果［10-11］，而绿豆甘凉解毒，能明目，亦常用作重金属、药物、农药中毒的解毒药物之一［12］。

若毒邪蕴于脾胃，致脾郁胃逆，壅塞胃肠，腑气不降，气机不通，症见腹痛，便秘或腹泻，口干恶心，或狂躁抽搐时作。此宜用通下法或通腑泻下法，减轻毒副作用，促进毒物尽快从肠道排出。《素问·阴阳应象大论》“在下者，引而竭之”［7］，临床常予大黄类方药或承气汤类方药通腑泄下祛毒，如《金匮要略》大黄甘草汤、大承气汤等。大黄，可改善胃肠微循环，又可将残留在胃肠道黏膜的毒物及时排出［13］。研究证明，大黄甘草汤具有泻下排毒、和胃解毒、利胆、护肝、免疫调节等多方面作用，有益于农药中毒患者的抢救治疗［14］。生大黄联合芒硝辅助治疗急性有机磷农药中毒，可以有效缩短患者的治疗时间，减少阿托品用量，降低中间综合征发生率［15］。

3.3 下焦病证“清”“补”兼施 中焦病不治即传下焦，毒聚肝、肾，肝之疏泄失调，肾失开阖，出现头晕目眩、胁肋疼痛、黄疸、气促不能平卧、颜面肢体浮肿，小便量少等。当继续予清热解毒凉血，同时应强调滋养肝肾真阴，尽量恢复肝肾职能。下焦病证以虚实夹杂或虚证为主，当清除余毒，同时扶正固本。临床常予龙胆泻肝汤解毒凉血、疏肝利胆或陈氏四虎饮解毒清宣、益肾降浊，并可同时予参附注射液或参麦注射液补阳滋阴。综上所述，急性药物中毒者，三焦分治，兼有侧重，上焦病证重用“清”法，中焦病证宜用“和”法及“下”法，下焦病证则“清”“补”兼施。轻度中毒者，以“清”法及“和”法为主；中度中毒者，以“清”法及“下”法为主；重度中毒者，前期以“清”法和“和”法为主，后期以“补”法为主。然“祛邪为主，扶正为辅”贯穿疾病始终。攻毒排毒时应注意不可过伤正气，扶正固本时应做到不恋邪，使“扶正不留邪，祛邪不伤正”。

4 验案举隅

患某，女性，28岁，2010年11月15日因“被发现意识欠清、肢冷汗出4 h”入院，急诊医师到达时患者意识欠清，呼之不应，频繁咳嗽，面色苍白，四肢冷，身旁放置苯磺酸氨氯地平4盒（空盒，每盒21片，每片5 mg）。立即予留置胃管并清水洗胃，并予其他对症治疗。入院症见：神清，精神疲倦，停留胃管引流出透明澄清胃液，间有咳嗽，频繁呕吐泡沫状痰涎液体，少许头痛头晕，口干心慌，气促，胃脘部隐痛，四肢不温，小便量少。初诊：患者频繁呕吐、胃脘部隐痛不适，立即予甘草绿豆蜂蜜汤解毒，陈皮米汤水养胃行气止痛、健脾和中。头晕、面白、冷汗出、四肢不温，舌淡暗，苔白，脉细数，予小破格救心汤加减，组成：熟附子15 g（先煎），干姜15 g，炙甘草30 g，山茱萸15 g，龙骨30 g（先煎），法半夏15 g，磁石30 g（先煎），桂枝15 g，牡蛎30 g（先煎）。回阳救逆，并佐以参麦注射液、参附注射液益气回阳。二诊：服用2剂后，头晕、冷汗出、四肢不温症状缓解，但心悸气促，肢体肿胀，舌淡胖，苔白，脉细数，原方基础上加用泽泻15 g，茯苓皮30 g，加强利水化湿之力。服用3剂后，症状改善，神疲乏力，时自汗出，舌淡，苔白，脉细，予黄芪注射液、独参汤益气扶正。经后期治疗后病情好转出院［16］。

按语：本例患者急诊先予清水进行洗胃，先用“清”法将未吸收的毒邪以呕吐物的方式排出体外。入院可见频繁呕吐、胃脘部隐痛不适，考虑毒邪蕴于脾胃，脾郁胃逆，脾失健运，胃气上逆，气机升降失司，三焦运行不畅，水谷精微失布，故症见呕吐痰涎、腹痛等，中焦病证治以“和”法为主，予甘草绿豆蜂蜜汤、陈皮米汤中和解毒，并养胃行气止痛。且患者头晕、面白、冷汗出、四肢不温，考虑毒邪耗气伤阳，当予益气回阳救逆，故予小破格救心汤加减回阳救逆，参麦注射液、参附注射液扶助正气。服药后症状缓解，然毒邪传变至下焦，出现肢体肿胀，下焦病证“清”“补”兼施，加予利尿药促进水饮之邪从小便而出；后期中毒症状明显改善，以虚证为主，故以益气扶正为主。

此案例从三焦分治，兼有侧重，中焦病证以“和”法及“下”法为主，下焦病证则“清”“补”兼施，且“祛邪为主，扶正为辅”贯穿疾病治疗过程，经中医三焦辨证施治联合西医治疗后症状好转。