基于“系统辨证脉学”诊治缺血性中风病∗

周 雪 滕 晶

（山东中医药大学，山东 济南 250300）

中风病作为中医四大难症“风、痨、鼓、膈”之一，归属于现代医学脑血管病范畴，可分为出血性中风及缺血性中风［1］。其发病急，致死率及致残率高，严重威胁患者的生命安全，并遗留吞咽困难、言语不利、口眼歪斜及偏身肢体活动不利等后遗症，降低患者生活质量。自先秦两汉时期起，对于缺血性中风的病因病机及治法众说纷纭，但因其辨证困难，临床疗效并不理想。为改善缺血性中风患者预后，及早准确治疗，本文基于系统辨证脉学，根据患者脉象特征，判断患者个性、体质及病因病机，回溯疾病过程流，指导临床选方用药及中医特色治疗，以达桴鼓相应的效果。

1 系统辨证脉学

系统辨证脉学是齐向华教授及滕晶教授在传统脉象的基础上，结合多年临床经验，融合现代物理学、认知心理学等相关学科，集“形神诊断”“中西医汇通诊断”“疾病过程时空诊断”为一体，所总结出的一门适用于现代疾病的全新脉诊体系。其以“系统论”为指导，遵循还原论的基本原理，通过细化指下感觉，将宏观、抽象的脉象系统按照血管壁、血管壁周围组织、血流、脉搏波等分化出25对脉象要素［2］。通过对单一相关脉象要素的组合，系统回顾患者整个复杂疾病过程流，判断患者体质、个性及心理紊乱状态，疾病的病因、病机，患者机体的气机运行状态，指导选方用药及预后，为临床治疗提供技术支持。

2 中风病病因病机

先秦两汉时期，中医学已经认识到中风病的病因主要与外感风邪及内伤有关。《黄帝内经·风论》云“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为偏枯”［3］。风邪外中为中风病的主要病因。《素问·生气通天论篇》曰“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”［4］，指出七情内伤，风阳上亢与中风紧密联系。《伤寒论》中提出“夫风之为病，当半身不遂……脉微而数，中风使然”［5］。气虚风邪外中经络导致中风病肢体活动不利。隋唐时期逐渐认识到中风的发生多由气血虚弱，风邪外中所致。巢元方于《诸病源候论》提出“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身……久不瘥，真气去，邪气独留，成偏枯”“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也”［6］。认识到中风病的病因及病位在脑。至宋金元时期，对中风病的病因病机认识更加深刻。刘完素提出火热为中风病的主要致病因素，心火暴甚，肾水虚衰，肾水不能上济心火，或五志过极，化火上扰，而致中风，为后世医家肝阳上亢、风阳上扰的辨证奠定了基础。李东垣认为气血本虚是发病的主要原因，朱丹溪则提出痰湿生热与本病密切相关［7］。其后对于中风病的病因病机不断丰富。近代对于中风病的认识主要病机为阴阳失调，气血逆乱，病理因素为风、火、痰、气、瘀、虚，病位在脑［8］。

3 中风系统辨证脉象分析

与中风密切现关的脉象特征主要包括上、下、来、去、粗、细、浮、沉、滑、涩、强、弱、怠、驶、缓、急、稀、稠、枯、荣、寒、热、进、退。按照中医内科学中风病辨证分型脉象分析如下。

3.1 风阳上扰 临床表现：患者平素性情急躁易怒，易出现头晕、头胀痛、耳鸣，口苦咽干，突然出现口眼歪斜、舌强语言謇涩，半身不遂，舌红苔黄腻。脉象要素：整体脉象上、热、动、进多退少、来驶去怠，寸脉粗、浮、疾、曲，左关脉粗、凸、热。患者平素易于生气，肝气郁结，在左关脉上一凸起的“气包”，久则郁积化热，表现为“粗、凸、热”；肝气郁滞，化火上冲，气机上逆，则脉象超过腕横纹，整体脉象上、动、进多退少；寸脉热、粗、疾、动则表明风阳动越，阳热激荡［9］。方以平肝潜阳为原则，整方以天麻钩藤饮加减。以天麻、钩藤熄风通络，石决明、桑叶平抑肝阳，栀子、黄芩清热，杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，茯神、夜交藤安神。

3.2 阴虚风动 临床表现：患者平素既有头晕耳鸣，伴腰膝酸软，突然偏身肢体活动不利，口眼歪斜，舌红苔腻。脉象要素：左手整体脉象上、热、疾、动，上热下寒、上强下弱。左寸脉粗、热、强、疾、稠、滑，双尺脉稀、细、弱、寒、枯。根据双尺脉稀、细、枯判断患者下焦功能不足，肝肾阴虚，阴虚摄纳不利，阳热偏亢，气机协痰浊、瘀血上冲，则表现为“上、滑、粗、稠”，上下阴阳平衡紊乱，则表现为“上热下寒、上强下弱”，方以镇肝熄风、滋阴潜阳为原则，整方以镇肝熄风汤加减，调整气机紊乱［10］。方中怀牛膝、代赭石调节气机升降，龙骨、牡蛎平肝潜阳，龟甲、白芍滋阴敛阳。

3.3 风痰瘀阻 临床表现：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，苔白腻，脉象主要表现为沉、稠、滑、短、粗、强、下、与周围组织界限不清、进少退多。痰浊内生，湿浊内蕴，血液质地浓稠，表现为脉象“稠”“滑”，且脉管内容物增多，脉管内压力增大，表现为脉“粗”“强”；因痰浊闭阻，血液运行不利，则血液运行距离缩短，则表现为脉“短”，且气机出入不利，表现为脉“沉”，痰湿之邪浸渍，血管壁张力下降，则表现为与周围组织界限不清，且湿性趋下，血液运行不利，表现为进少退多［11］。方以活血化瘀、化痰通络为原则，整方以涤痰汤加减。方中半夏、茯苓、白术健脾化湿，郁金、石菖蒲豁痰开窍，天麻平肝息风、祛风通络，香附、陈皮疏理气机。

3.4 痰热腑实证 患者临床表现为口舌歪斜、言语不利，偏身肢体麻木，神识不清，伴腹胀便干便秘，咳嗽，咯痰黏稠，舌质暗红，苔黄腻，脉象要素主要表现为“上、粗、滑、稠、疾、热、强、进多退少、来驶去怠，尺脉粗、强、凸。患者多为阳性体质，加之嗜食肥甘厚味，多内生痰热及腑实内结”。“粗、滑、稠、强”多表明痰浊内生，“上、疾、热”表明火热之邪蕴于患者体内，“上、进多退少、来驶去怠”表明风阳上扰，气血激荡于上，右尺脉“粗、强、凸”则表明大便不通，腑实内结，若热邪耗伤阴津，则表现为左尺枯、细。治法以通腑泄热、化痰通络为原则，方以桃核承气汤加减，方用桃仁、大黄、芒硝通腑泄热，清热凉血，瓜蒌、黄芩、胆南星、天竺黄清热化痰，栀子、黄芩清热，钩藤、龙骨、牡蛎平肝潜阳。

3.5 气虚血瘀 患者临床表现为肢体偏枯无力，面色微黄、易疲劳，倦怠嗜睡，舌质淡紫有瘀斑，舌苔薄白，脉细涩。脉象要素主要表现为浮、弱、缓、散、寒、下、来驶去怠。气虚则脉象浮而无力，脉象要素表现为“浮、散、弱”，“下、进少退多”则表明气虚无力推动血行，脑窍失于濡养，气机下陷［12］，“来驶去怠、缓”则表明血行缓慢，气虚则阳虚，“寒”则表明温养机体功能不利，涩则表明血瘀。整体脉象特征体现了气滞血瘀的病机，方以益气活血为原则，以补阳还五汤加减：黄芪益气补虚，赤芍、川芎、桃仁、红花养血活血，化瘀通经，地龙、牛膝引血下行，桂枝、羌活温经通络。

3.6 肝肾亏虚 患者临床表现为偏身肢体活动不利，患肢拘挛变形，言语不利，伴气短懒言，腰膝酸软，头晕耳鸣，怠惰嗜卧，舌瘦色淡，苔薄白，脉象要素主要表现为“短、下、寒、稀、沉、缓、弱、散、稀、滑、薄、进少退多、来怠去怠”。患者年老体衰，真元不足，脉象要素“稀、细、滑”表明患者精血亏虚，精微物质减少，脉道不充；“寒、薄、下、散、来怠去怠”表明患者元阳不足，失于温养，气血亏虚，鼓动无力，“沉、缓、滑、短、进少退多”表明痰浊瘀血内停，血液运行不利。方以补肾益髓，滋养肝肾为原则，整方以地黄饮子加减，熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳，配伍附子、肉桂温阳下焦，引火归元，石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，石菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。

4 病案举隅

4.1 病案1 患某，老年男性，因“双下肢乏力伴言语不利4月余”入院。患者4个月前无明显诱因出现双下肢乏力，伴言语不利，左手麻木，遂就诊于当地医院，检查颅脑MRI示左侧基底节新发脑梗死。诊断为急性脑梗死，既往Ⅱ型糖尿病病史，给予抗血小板聚集、降脂、稳定粥样硬化斑块、营养神经、降糖治疗，经治疗好转后出院。现患者为求进一步诊断及治疗，于2019年9月7日就诊于山东省中医院脑病二科门诊。症见：双下肢乏力，伴言语不利，脑鸣，饮水呛咳，纳差，不欲饮食，眠差，入睡困难，眠浅易醒，二便调。舌胖大苔厚腻，系统辨证脉学脉象要素分析：整体脉象表现为“浮、散、弱、薄、下、进少退多”，右寸脉“细、滑”，左关脉“涩、沉、缓”，右关脉“浮、涩、弱”，尺脉“沉、缓、弱、稀、枯”。西医诊断：脑梗死、Ⅱ型糖尿病。中医诊断：中风病-中经络，气虚血瘀证。治则：益气活血，补肾祛瘀化痰。处方：黄芪 30 g，当归 15 g，川芎 15 g，红花 15 g，葛根30 g，地龙15 g，全蝎6 g，桔梗12 g，醋鸡内金9 g，石菖蒲15 g，远志10 g，郁金15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g。水煎服，每日1剂，早晚各温服。1周后患者复诊，服药效可，脑鸣及双下肢乏力较前明显改善。

按：《黄帝内经》中言“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁不用”。患者为老年男性，年过半百，气虚则血不达于四末，营卫俱不足，则发为肢体偏枯不用。治疗以补阳还五汤（《医林改错》）加减［13］。方中以黄芪为主药，补益元气，气为血之帅，气行则血行，血为气之母，以当归补血活血通络，川芎、红花助当归活血化瘀，地龙、全蝎祛风化痰通络，桔梗、葛根升提气机，舒筋通络，石菖蒲、远志化痰开窍，郁金、合欢皮疏肝解郁，活血止痛，桑寄生、杜仲补肝肾，强筋骨，合欢皮、郁金活血行气，解郁安神，首乌藤补肾滋阴安神。

4.2 病案2 患某，老年男性，因“右侧肢体活动不利2年余，头晕1月余”入院。患者2年前无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴麻木，就诊于当地医院，诊断为脑梗死，颅脑MRI示多发脑梗死、缺血变性灶表现，经治疗好转后出院。1个月前患者无明显诱因出现头晕，持续数分钟，伴一过性视物模糊，伴左侧颞部头痛，偶有心慌、胸闷，无恶心呕吐，为求进一步中西医结合诊断及治疗，于2019年8月2日入住于山东省中医院脑病二科。入院症见：右侧肢体活动不利，伴头晕，伴视物模糊，伴头痛，耳鸣，偶有心慌、胸闷，纳可，眠可，大便干，2 d 1行，小便频数。舌暗红，苔黄腻，系统辨证脉学要素分析：整体脉象“上、高太过、热、来疾去徐”，左寸脉“上、粗、热、强、滑、外曲”，左关脉“凸、郁动”，双尺脉“细、寒、弱、稀”，治疗上静脉给予改善脑循环、营养神经药，口服安脑丸清热解毒，豁痰开窍，镇惊熄风，中风回春丸活血化瘀、舒筋通络，以及改善脑代谢、降脂等治疗，中医特色治疗上给予患者双涌泉贴敷及艾灸，引火下行，膻中及前胸刮痧疏通前胸气机。西医诊断：脑梗死、高脂血症、颅咽管癌术后。中医诊断：中风病-中经络，肝阳上亢证。治则：平肝潜阳、息风通络。处方：天麻20 g，钩藤15 g，栀子9 g，黄芩12 g，桑寄生12 g，石决明30 g，杜仲12 g，川牛膝20 g，玄参30 g，瓜蒌20 g，柴胡12 g，枳壳15 g，生地黄30 g。水煎服，每日1剂，早晚各温服。7剂后患者症状较前明显改善，右侧肢体肌力较前好转，头晕减轻，仍有胸闷，伴腹胀，在上方基础上加用檀香6 g，防风20 g，天冬15 g。7剂，水煎服。后患者症状较前明显改善，嘱出院后续服中药治疗。

按：根据系统辨证脉学分析：患者整体脉象“上、高太过”说明气机上逆，降下不足；寸脉“粗、热、滑”为患者长期情志不遂，肝气郁结，郁而化火，火气协血气、痰浊等实邪上冲；左关脉“凸、郁动”为情志郁结；尺脉“细、弱、寒”体现患者气机上逆，则下焦不足，上实下虚。中药方以天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝潜阳，熄风通络，石决明重镇潜阳，清热平肝，牛膝引血下行，活血利水，栀子、黄芩清肝降火，杜仲、桑寄生补益肝肾，补下焦之不足，柴胡、枳壳疏肝解郁，瓜蒌宽胸散结，理胸中气机，生地黄、玄参滋阴清热。并根据患者脉象特征选择中医特色治疗，调节患者气机紊乱状态。

5 结语

缺血性中风病因病机复杂，临床辨证分型困难，文章借助“系统辨证脉学”，从“位、数、形、动、质”五维纲领指导下对脉象要素进行分析，系统的、全面的、辨证的、客观的对疾病进行辨证求因和审因论治［14］，对人体的个性、体质、五神、气机紊乱状态、中医病因、病机及西医疾病进行整合诊断，精准把握疾病发生发展的时间过程与疾病所在的空间位置［15］，遵循“脉-证-方”相应的原则，指导临床选方用药及中医特色治疗［16］，丝丝入扣，提高中医药的有效率，改善中风患者预后。