慢性心衰合并抑郁的中医治疗概况

张 煦 杨海燕 向 阳 赵春生 李巽华 金艳蓉

1.云南中医药大学， 云南 昆明 650000；2.昆明市中医医院， 云南 昆明 650011

慢性心衰是各类基础心脏病病情发展至终末期而引发的临床综合征[1]。患者病程多较长，病情易反复，因此容易产生较大的心理压力，更甚者出现抑郁等心理问题。有研究[2]表明中国人群中心衰患者抑郁的发病率高达40.1%，一旦心衰患者出现心理疾病，将会影响治疗，甚至影响疾病的转归和预后。因此，临床除了关注患者的原发病，也须关注其情志的变化。在祖国传统医学中虽无双心疾病的概念，但关于双心疾病的论述较多，如《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官，神明出焉。”华佗在《青囊秘录》中提出“善医者，必先医其心，而后医其身。”均体现了情志致病是心系疾病众多致病因素中不可忽视的一部分，心病和情志病常并见共存，相互影响。

目前中医在慢性心衰合并抑郁障碍的干预治疗上，有着较多样的治疗方法。笔者以“慢性心衰伴抑郁”为关键词，检索2011年1月至2019年12月中国知网学术文献总库、万方数据库相关文献，就近年来中医药干预治疗慢性心衰合并抑郁的双心疾病的研究进展予以综述。

1 慢性心衰伴抑郁的病因病机

中医认为，慢性心衰合并抑郁的双心疾病多因先天禀赋不足、季节变化、情绪波动、过度劳累等因素所致，这些致病因素常可互相影响而使病情加重。《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”表明心掌控着人体五脏六腑的机能与人的精神思维意识，由此可见心病证候可表现为血脉运行障碍和神志精神活动异常两方面[3]。若肝心功能失常，则心不能主血脉，肝不能藏血[4]，正如《薛氏医案》所言:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若脾气亏虚，血液化生乏源，则心血充盈不足，心失所养。综上所述，本病病位在心，主要涉及肝、脾[5]。其基本病机是本虚标实，本虚为心气不足、脾气亏虚，标实为气机不畅、肝气郁滞。心脉失养是慢性心衰合并抑郁的双心疾病病机中的主要病机，并贯穿病程始终。结合现代医学的情志障碍与传统医学的情志致病相关概念和对心衰伴抑郁病因病机的论述，认为情志变化是诱发和加重慢性心衰的重要因素。所以调畅气机、稳定情绪在其治疗中不可或缺。

2 慢性心衰伴抑郁的治疗

慢性心衰伴抑郁障碍疾病不同于单一的情志疾病，心气不足、心脉受损是根本病机，心神失养则为其表现，二者相互影响[6]。近年来，随着“双心医学”不断发展，中医干预治疗慢性心衰伴抑郁障碍的手段也不断更新，无论是理论还是实践都取得了很大的进步。中医治疗双心疾病疗效确切，能够改善患者的预后，且不良反应小，标本同治，可提高患者生存质量。

2.1 中医内治法

2.1.1 和法 刘俊杰等[7]认为双心疾病应遵循“和法”治则，立足于心肝，以疏肝理气和血、养心安神为具体治则，针对不同的病证进行辨证论治，强调通过配伍组方，将多种药物联合，在最大程度上起到协同增效的同时降低不良反应的作用。并且指导患者改善生活运动方式，如素食、有氧运动等，使其“移情易性”。梁越凤等[8]对77例肝郁脾虚型慢性心衰合并抑郁患者进行临床观察，结果显示加用逍遥散的治疗组患者抗心衰疗效及抗抑郁症疗效均明显高于对照组(P<0.05)，表明中药逍遥散在改善心衰合并抑郁患者的心功能及抑郁症状方面具有较好的疗效，同时能够提高患者的生活质量，降低再入院率。蒋赵琳[9]观察研究中药双心汤对慢性收缩性心力衰竭伴抑郁障碍的临床疗效，观察对照组(常规治疗加黛力新)、治疗组(常规治疗加中药双心汤)治疗前后的疗效，结果显示治疗组治疗后心衰症状积分、中医证候积分及Zung抑郁评分降低程度均优于对照组(P<0.05)，表明中药双心汤具有减轻心衰症状，明显改善心功能、抑郁情绪以及中医临床证候的疗效。

2.1.2 培元通滞法 现代诸多医家均认为双心疾病的病机与气血不调密切相关[10-12]。元气亏虚，心气不足，气血津液运行无力，可发为气滞血瘀或气滞痰凝。心主血脉而藏神，若血脉闭阻，心脉失养，神明失守，则可出现精神恍惚、表情淡漠等情志障碍的表现。同样患者情志抑郁，常使气机不畅，血脉不通，而致气血亏虚，心脉失养，进一步加重心主血脉功能的失调。综上所述，双心疾病的病机可概括为“虚”和“滞”两方面，气虚既是致病因素，也会因病致虚。所以在双心疾病的临床辨证论治中，应以培元益气固本为先，活血化痰畅气机为要，佐以养心安神，气血调和、通畅脉道之法，则其症自除，其体自安。王颖[13]对89例慢性心衰合并抑郁障碍的双心疾病患者运用炙甘草汤联合常规西医治疗，结果表明观察组可明显提高临床疗效，改善生活质量，缓解抑郁状态。段爱晶等[14]观察益气养心解郁汤对慢性心衰合并焦虑抑郁患者的症状改善情况，结果显示益气养心解郁汤可明显改善心衰患者焦虑抑郁症状，疗效显著。薛红莉等[15]研究发现真武汤合逍遥散加减对于慢性心力衰竭伴发抑郁症的临床治疗上有着很好的疗效，结果显示观察组心衰疗效总有效率、抑郁症疗效总有效率、中医证候疗效总有效率均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明采用真武汤合逍遥散治疗慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者，能改善患者的心衰和抑郁症状，改善患者的生活质量。鲁有水等[16]使用艾司西酞普兰联合麝香保心丸治疗慢性心力衰竭并发抑郁的患者，经过3个月治疗后，治疗组的HAMD评分、BNP浓度下降幅度均优于对照组，心功能明显改善(P<0.05)。顾燕频等[17]基于“心主神明”理论观察益心解郁汤对心衰后轻度抑郁治疗的疗效，治疗后发现益心解郁汤组中血清BDNF含量明显高于对照组(P<0.05)，LVEF值显著升高，BNP含量显著下降，明显改善心衰后轻度抑郁患者的心功能状态。

2.1.3 疏肝解郁法 段文慧等[18-19]认为“木郁达之”乃调肝之大法，若气机得以调畅，升降出入有序，情志和合则气和脏安，故对于双心疾病的治疗当以疏肝解郁、调畅气机为主，佐以调理气血、养心安神。临床上常用柴胡疏肝散或逍遥散，配以酸枣仁、茯神、合欢皮、龙骨、牡蛎等安神之品。廖志山等[20]基于疏肝解郁法以柴胡疏肝散治疗心衰合并焦虑抑郁患者，结果显示加用疏肝解郁法治疗能够有效改善焦虑、抑郁情绪及中医证候症状，改善心功能，预防病情反复。薛艳丽[21]运用疏肝解郁法治疗心衰合并焦虑抑郁，结果发现治疗后对照组和观察组患者的SAS和SDS评分均较治疗前下降(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，表明对心衰合并焦虑抑郁患者实施疏肝解郁法治疗，能够明显缓解患者焦虑抑郁情绪。王公利等[22]观察中成药解郁颗粒治疗慢性充血性心力衰竭伴抑郁状态的临床疗效研究，结果显示与治疗前比较，两组NT-proBNP、LVEDD明显降低、LVEF明显升高(P<0.01)，与对照组比较，治疗组患者的抑郁程度及生活质量明显改善，NT-proBNP、LVEDD明显降低、LVEF明显升高(P<0.05)，治疗组优于对照组。

2.2 中医外治法 中医外治法具有简便、易行、易为患者所接受等特点，是治疗慢性心衰合并抑郁的双心疾病的重要方法。

2.2.1 艾灸 艾灸疗法是传统医学外治法中较为常用的手段，可发挥药物与热力的协同作用，具有疏风祛邪、益气温阳、通经活络等作用。杨锦湄等[23]在其临床观察中发现，灸法联合耳穴压豆治疗慢性心衰后抑郁患者疗效显著，观察组效果明显优于对照组(P<0.05)。

2.2.2 耳穴压豆 耳穴压豆疗法是以天然植物种子(王不留行籽)耳穴按压以刺激耳部相对应的脏腑穴位，可疏通经络，活血行气，增加机体免疫力，从而调整脏腑气血功能，使之通气顺气，以达安心宁神镇静之效。谷玉红等[24]研究耳穴埋豆疗法治疗慢性心衰急性加重患者焦虑抑郁状态的疗效，结果表明应用耳穴埋豆可明显减轻抑郁状态。

2.2.3 穴位按摩 穴位按摩是通过按摩等手法刺激穴位及其所在的局部神经，以达到疏达气机、调畅经络、调整气血、平衡阴阳的作用。周佳佳[25]采用穴位按摩联合五音疗法，观察其对气虚血瘀型慢性心衰患者焦虑抑郁的影响，结果显示试验后四组(对照组、五音组、按摩组和联合组)患者抑郁自评量表评分及疗效差异均有统计学意义(P<0.05)，联合组疗效优于对照组，对照组与联合组患者评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明穴位按摩联合五音疗法有利于改善气虚血瘀型慢性心衰并发焦虑和抑郁患者的抑郁情绪，缓解患者抑郁精神运动症状。雷东亮[26]研究穴位按摩及心身护理对心衰合并抑郁患者的影响，结果显示治疗后治疗组的生存质量指标、SDS评分均明显小于对照组(P<0.05)，表明穴位按摩及心身护理疗法能明显改善患者生存指标及抑郁SDS评分，并能降低再住院率。

2.3 中医内外法联合 方奕芬[27]运用加味柴胡疏肝散联合五音疗法治疗气滞血瘀型慢性心衰伴抑郁患者，与对照组比较，观察组LVEF明显升高，HAMD积分、中医证候积分及血浆BNP含量均明显降低(P<0.05)，可显著改善患者心功能及抑郁症状，极大提高患者的生活质量。杜鸿瑶等[28]观察中医综合疗法(自拟组方“疏肝理气解郁安神方”配合针灸、穴位按摩及耳穴贴压，并辅以中医情志护理)治疗慢性充血性心力衰竭伴抑郁障碍的疗效，结果显示中医综合治疗组CHF伴抑郁患者总有效率为94.67%，显著高于对照组(单纯西药组)81.33%，治疗组SAS、SDS得分、LVEF、血浆BNP浓度、明尼苏达生活质量品评分改善程度均显著优于对照组(P<0.05)，表明在传统西医治疗CHF伴抑郁的基础上，联合中医综合疗法，可有效改善患者临床症状及抑郁状态，提高患者的生活质量。

3 讨论

目前对于慢性心力衰竭伴抑郁障碍的治疗，西医常规治疗仍是主要的治疗手段，随着现代双心医学的快速发展，以及大量的临床基础研究，治疗慢性心力衰竭合并抑郁障碍的的手段也不断丰富，但该类疾病患者的再住院率、病死率仍居高不下。因此，在传统西医治疗的基础上，采用包括中医调畅情志疗法等多种综合手段，已成为慢性心衰合并情志障碍治疗的热点。近年来的许多研究表明，中医在治疗慢性心衰合并抑郁障碍方面具有疗效显著、不良反应较小等优势，在改善心功能、提高生活质量以及改善抑郁状态等方面，其临床效果均优于单纯的西医常规治疗。但中医对慢性心衰伴抑郁的治疗研究仍存在一定的不足：如纳入的样本量较少，不能准确的评价研究的质量；治疗方法虽多样，但无统一的诊断标准、疗效评价标准以及权威的治疗指南，仅限于各医家对该疾病的不同见解等。在后续研究中，可根据慢性心衰伴抑郁的病因病机，规范制定统一的诊断、治疗及疗效评价标准，并增加研究的样本量，以提高研究的科学性、权威性。