从薛生白 “主客浑受”思考新型冠状病毒肺炎重症的治疗

王禹增 杨文霞 申 鹏 王 浩 徐宝庭

1.山东中医药大学附属德州市中医院，山东 德州 253013；2.山东省德州市德城区黄河涯医院, 山东 德州 253080

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现多例新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(以下简称：新冠肺炎)患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。该病人群普遍易感，潜伏期1～14 d，多为3～7 d。以发热、乏力、干咳为主要表现。临床分为轻型、普通型、重型和危重型。到目前为止，尚无针对该病的有效药物。

该病属于中医疫病范畴[1]，中药在新冠肺炎轻型和普通型的治疗中取得了较好的疗效。文章拟浅析薛生白《湿热病篇》中某些温病重症阶段之主客浑受的病机和治法，为新冠肺炎重症的治疗提供可借鉴思路。

1 主客浑受的病机和治法

1.1 主客浑受的病机 “主客浑受”首见于清代著名温病学家薛生白《湿热病篇》第 34条，原文曰: “湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味”。

此为湿热病久不解，邪入厥阴，气钝血滞，络脉瘀阻而致神昏的一种变证。薛式自注认为邪入厥阴，络脉瘀阻，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。

斯“主客浑受”之“主”指人体营血，“客”指病邪。“主客浑受”即指久病体虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成脉络凝瘀的一种病理状态[2]，简而言之，即是血瘀。

1.2 主客浑受的治法 主客浑受何以治之？薛式在自注中指明治疗当活血通络，“破滞破瘀”，唯此方使“斯络脉通而邪得解矣”。至于用方，可仿吴又可三甲散治之。对于此方许益斋校释最为全面: “鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；虫入血，用桃仁引，俾血分之邪尽泄于下；山甲入络，用僵蚕引之俾络中之邪亦经风化而散”。诸药合用，既透阴分之热，兼达血分之瘀，使湿热瘀邪得以与人体血脉剥离，正复邪祛，病得自愈[3]。

1.3 主客浑受的临床意义 湿性粘腻重着,易阻碍气血运行,故湿热病后期,常见气血呆滞、灵机不运[4]，导致 “主客浑受”这样一种非常复杂、危重的状态。此既有湿热的因素，又有瘀血的成分；既是病情发展到危重阶段的一个结果，又是使病情进一步加重进入到急危重症阶段的病因，其中血瘀是目前最重要的病机。

欲破此结，当化湿清热、破滞散瘀多管齐下，分而治之方能取效。然一般医者多注重清热祛湿,忽略活血通络[4]。所以薛式在此重点强调此时最重要的治法是“破滞破瘀”，即活血通络、破滞散瘀。

至于选方用药，可仿吴又可三甲散之意，凡能使“湿热瘀邪得以与人体血脉剥离”之剂、之针法、之灸法、之手法等等，皆可选而用之。

2 新冠肺炎重症治疗的思考

2.1 新冠肺炎重症存在主客浑受 新冠肺炎病位在肺，“瘀”是基本病机之一[5]。其普通型即现血瘀之象，重型、危重型更见主客浑受之证。本次疫情中多数轻型患者发病初起有恶寒，但时间短暂或恶寒不甚，与薛生白《湿热病篇》中“湿热证，始恶寒，后但热不寒，…”描述相似；渐至普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。杨华升等[6]对27 例普通型患者动态拍摄舌象图 98 幅，通过对拍摄的舌象进行分析发现，舌暗红者9例，占33.33%的普通型患者有血瘀征象；当普通型患者发展成为重症时，可见肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要问题。重型病例多在1周后出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，最终导致患者死亡。从中医角度看，这类患者邪毒不仅伤及气分，更伤及营血而成瘀，甚至逆传心包，出现神志改变[7]，与薛生白在《湿热病篇》 中描述的“主客浑受”状态非常相似。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)也提到部分危重者可见肌钙蛋白增高，严重者D-二聚体升高，整个机体状态呈现高凝状态。患者在感染冠状病毒的同时，由于全身炎症反应与免疫系统的紊乱，心血管系统症状和疾病的发生率明显提高[8]。

2.2 新冠肺炎重症的中医治疗

2.2.1 瘀未成时治未病 “夫上工不治已病治未病”，对于新冠肺炎重型主客浑受状态的最佳治疗时机，莫过于在主客浑受形成之前。对于年老体胖特别是患有高血压、心脏病及糖尿病等有血瘀体质征象之人，治疗方案应考虑到这些相关问题[8]。首先，处方用药时不能加重血生化的高凝状态；其次，即使是普通型新冠肺炎，在应用中医治疗时，也可稍加活血之药当归、桃仁之类提前预防血瘀的形成。

2.2.2 瘀渐成时当化瘀 杂病重脉，温病重舌。在目前状态下，看舌对于新冠肺炎病人更方便、更客观。在诊治过程中，应时时注意舌质的变化，一旦观察到舌象有化瘀之象，当立即合用活血化瘀之剂，如选用血府逐瘀汤(桃仁 10 g，红花 9 g，当归 10 g，生地黄 10 g,川芎 10 g,赤芍 15 g,川牛膝 15 g，桔梗 10 g,柴胡 6 g,枳壳 6 g,甘草 6 g)加减水煎成汤剂，或用其他具有活血化瘀功效的中成药类制剂内服或鼻饲。尽一切可能斩断截留，避免进入危重状态。

2.2.3 瘀已成时当破滞破瘀 此阶段的病人可能已经昏迷，或已经行气管插管等，进入危重状态，不方便服用中药时，可考虑增加鼻饲中药破滞破瘀之剂，抵当汤(水蛭、虻虫各6 g，桃仁9 g，大黄9 g)之类可随证加减，水煎成汤剂参照应用。如情况危急，时间紧迫，也可权宜考虑某些中药针剂注射液随证应用，以解燃眉之急。对于兼有气血阴阳寒热虚实等不同兼症的患者，也要随症加减。谨察阴阳所在以调之，以平为期。

3 小结

新冠肺炎作为一个新的病种，具有温疫的基本性质，具备温病的某些特点。应重视温病学理论的学习，尽管古代医家所论述的疾病与今相比有所不同，但现在临床所见的新冠肺炎的某个病程阶段，也会在古籍中见到类似的证候类型，因而经典仍可以有效地指导临床。充分吸取这些学说的精华，并用到当前新冠肺炎的诊治中，不仅可以提高疗效，而且可以进一步充实和丰富温病学的内容，推动中医学理论的发展[9]。薛生白《湿热病篇》中的“主客浑受”与在文献中报道的某些新冠肺炎重症有相似之处，均存在邪入厥阴，脉络瘀阻状态。针对这些患者，虽然湿邪贯穿疾病的始终，但早期关注邪毒入血、成瘀的问题，可能是治疗上的一个关键点[7]。未瘀先防，即瘀防变，及早兼加活血通络，“破滞破瘀”，“斯络脉通而邪得解矣”，再配合现代医学方法等综合治疗，或许对提高新冠肺炎的治疗效果有所裨益。