中医防治糖尿病及其并发症研究进展

马志伟 马晓蓉 张甜 虎峻瑞

银川市第三人民医院，宁夏 银川 750004

国际糖尿病联合会的最新数据显示，截至2015年全球有超过4亿1500万人患有糖尿病(Diabetic Mellitus,DM)，这个数字在2040年之前将增加到6亿4200万人，中国DM患者人数最多(1亿960万)[1]。流行病学调查示，在中国成年人中，DM总患病率是10.9%[2]。DM患者过早死亡及功能残疾几率高于健康人。DM在病程中可伴其他并发症，如DM肾病，DM肺病，DM视网膜病等，病变多与微血管和大血管改变相关。治疗DM主要药理作用可能在于维持脂质、糖代谢、免疫调节和保肝作用[3]。目前，西医治疗DM主要是通过严格的血糖控制、缓解并发症等对症治疗，但时常会出现困倦、嗜睡等不良反应[4]。中医在辅助防治DM方面，积累了丰富经验，包括口服和外用药物，单独使用或与针灸联合使用等方式，临床报道疗效确切。本文综述近年中医防治DM及并发症的文献，以期为中医治疗DM提供一个新的视角。

1 病因病机

DM是一种代谢性疾病，它的特征是患者的血糖长期高于标准值。高血糖会造成俗称“三多一少”的症状：多食、多饮、频尿及体重下降，并且可能会引发许多并发症[5]，而中医认为DM是一个与“消渴”症状相似的病症的总称，它包括中医古籍中记载的“消渴”病，“消渴”是DM发展的某一阶段。古代医家多认为消渴的发病主要与饮食失节、情志不调或先天禀赋不足有关。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也……转为消渴”，指出消渴是由于喜食肥甘油腻之物，导致内生积热，阻碍脾胃运化所致；《灵枢·五变篇》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。现代医家认为糖尿病病因除了上述病因之外还有疏于劳作，滥用滋补之品，久病多病，年老体弱[6]。

中医学认为“消渴”是指临床一系列证候群，包括多饮、多食、多尿、消瘦、尿糖、疲劳等。典型的“消渴”分为三种类型：上、中、下三消，上消以过度口渴为特征，中消为过度饥饿，下消为排尿过度[7]。病机主要有郁、淤、痰、浊、虚[8]。情志抑郁，致气机不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，气不行津，致痰饮内生，久病不去，正气已伤，转为虚症，病机兼杂，变化多端，但不外乎郁、淤、痰、浊、虚。

2 治则治法

中医治疗DM主要以辨证论治为主，其治疗DM的证候分布对其临床诊疗具有指导意义。研究对304篇中医治疗DM证候文献分析发现DM主要的中医证候分布为血瘀证、气阴两虚证、阴虚燥热证等，治疗应该以益气养阴，清热润燥，活血化瘀为主，但当前瘀血证DM明显增多，在病证中占据44.29%，排名第一位，在预防治疗时应注意活血化瘀药物的应用[9]。有研究[10]发现补益气血、活血化瘀、益气养阴的药物对DM周围神经病变治疗较好。陆付耳[11]指出中医治疗DM在益气养阴基础上尤应注重解毒扶阳，以求阴阳平衡，提高疗效。吴嘉瑞等[12]通过对中医治疗DM的处方进行数据分析，发现中医治疗DM多用益气养阴、补脾益肾、清热生津、活血化瘀之药。在中药应用频次上，黄芪、山药、丹参、茯苓、地黄等是高频用药，黄芪与丹参、地黄、茯苓等为高频药对。研究显示黄芪与黄柏为DM治疗的常用药对，其发挥治疗作用的有效成分包括小檗碱(BBR)、黄芪甲苷(AIV)、槲皮素、巴马汀和黄芪多糖，这些活性成分揭示了治疗DM及并发症的机制[13]。知母与黄柏为治疗DM骨骼肌萎缩的一个潜在候选药对，可能是通过mTOR信号通路，促进蛋白质的合成，激活失活的FOXO3蛋白，抑制蛋白质的降解来实现的[14]。由此，中医治疗DM应从临床入手，探索DM的病因病机，建立中医治疗DM的证候分类标准，利用现代医学技术手段，强化中医辨证。随着中医药研究的不断进步，中医药降糖的有效成分将被不断确立，这些发现为中医治疗DM的科学性提供理论支持。

DM为中医“消渴病”范畴，其发生发展与脾胃功能密切相关，脾虚是发病关键，脾虚进一步可导致痰浊瘀血，脉络痹阻等，治疗当运脾、化湿、活血。其中，活血化瘀药应用旨在指导DM微血管并发症的防治，其在改善血液流变学、抑制血小板聚集、形成糖基化终末产物、调节氧化应激、降血脂、改善脂质代谢等方面具有很好的作用[15]。张彤等[16]研究显示运脾活血方在改善脾虚湿阻型肥胖T2DM临床症状，降低血糖与身体质量指数(BMI)方面具有与二甲双胍相当的作用，在降脂、逆转胰岛素抵抗、提空脂肪激素和胃肠激素方面比二甲双胍作用更强。随着中医药在T2DM防治中的应用越来越多，Pang B等提出T2DM新治疗思路：原则上应注重病、证、症的结合，在中医理论指导下结合当前西医治疗，严格控制药物的剂量，以清热药与活血药为主[17]，中医药作为辅助疗法，可预防T2DM卒中的发生已经取得了临床疗效[18]。此外，田七胶囊可降低进展为T2DM的风险[19]，金芪降糖片能改善前期DM血糖恢复，有效降低DM前期DM转化率，被推荐为DM前期患者的预防药物[20]。另外，荔枝核是一种传统中药，具有调节血糖、血脂、抗氧化、抗病毒、抗肿瘤等多种作用。研究表明荔枝种子提取物(LSE)能显著防治T2DM大鼠的神经元损伤和改善认知功能[21]。由此，中医对T2DM的治疗主要以运脾化湿、清热活血进行辨证治疗。随着中医药治疗T2DM的不断进步，其在防治方面具有一定的优势，而“治未病”一直是指导中医临床的诊疗思想，所以对于T2DM不应该本着治疗的思路去对证下药，而应该以“未病先防，已病防变”作为指导思想，才能让患者获益更大。中医药作为补充治疗和替代疗法在DM治疗中扮演重要角色，具有良好的临床应用前景。中药治疗具有毒性小、副作用小等优点，且中草药成分复杂，通常含有多种有效成分，可提供多种治疗效果，其在DM治疗中显示出广阔的前景[22]。

3 并发症的治疗

3.1 糖尿病肾病 糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)的病因病机的关键在于“痰湿、瘀血”。其形成多以先天禀赋不足，又过食肥甘厚味，伤及脾胃，化生痰饮，久则化热伤阴，脾伤气虚，阴伤血亏，因虚致瘀，痰湿与淤血互阻，阻于肾络，则精气不固，精气亏耗，肾失于气化、行水，则水肿尿浊。治疗应动态辨证，分清阴虚与阳虚，辨清本病与并发病，辨明瘀血痰浊；消水肿，固精，通利补涩并举，降浊逆、减水湿浊毒同用。现代临床提示饮食疗法为DN治疗的基础，适度的锻炼有助于患者病情的恢复，必要时中西医结合治疗有助于提高临床疗效[23]。蛋白尿是早期DN的特征，方水林[24]认为DN蛋白尿的产生是由脾肾亏虚，脉络瘀滞，精气下泻所致，治疗当从瘀、虚入手，活血化瘀在早期DN治疗中可取得较好疗效，气阴两虚、痰热瘀结为DN的Ⅳ期基本病机，由此制定扶正祛浊方，其加减可改善DM肾病Ⅳ期尿蛋白/肌酐比值、糖化血红蛋白(HbA1C)，延缓肾功恶化，提高患者生活质量。此外，临床上传统的血管紧张素受体阻断剂(ARB)治疗不能阻止T2DM患者的蛋白尿发生，研究[25]表明中成药芪丹地黄颗粒联合ARB可降低蛋白尿的管理水平。中西医结合的治疗方式可能是未来DN防治研究发展的方向。

3.2 糖尿病肺病 糖尿病肺病(Diabetic Pulmonary，DP)与现代医学既有区别又有联系，中医认为其病因为禀赋不足、饮食劳倦、外邪侵袭、七情内伤，病机为肺与他脏的失调；治疗多采用辨证论治。DP常见的并发症有DM合并肺结核、肺部感染、肺纤维化等。

对于DM合并肺结核阴虚脏躁证，采用消渴方联合月华丸加减；气阴两虚证，采用保真汤联合参苓白术散加减；肺肾两虚证，采用百合固金汤或一阴煎加减；脾胃气衰证，采用增液汤合生脉饮、白术散加减；气阴两虚证，以金匮肾气丸或补天大造丸加减。痰瘀痹阻证，以祝谌予降糖活血方加减。

DM合并肺部感染痰热互结证，可用麻杏石甘汤或泻白散或黄连解毒汤或清瘟败毒饮等加减，这与临床报道麻杏甘石汤、银翘散、小青龙汤等可减少入院病人肺炎的发病率具有一致性[26]。瘀血阻滞证，以桃红四物汤或血府逐瘀汤加减；气阴两虚证，以百合固金汤或沙参麦冬汤或生脉散或二至丸等加减；脾肾气虚证，以四君子汤合六味地黄丸加减。

DM合并肺纤维化早期治疗重在泻肺平喘，辅以益气养阴，以桑白皮汤合生脉饮加减；中期以益气养阴、活血化瘀、豁痰平喘为主，以百合固金汤合丹参饮合二陈汤加减；晚期偏重益气养阴，补肺纳肾，辅以活血化瘀、降气化痰，以平喘固本汤合金水六君煎加减，另外，酌加活血化瘀通络药[27]。

可见，西医对DM肺病的治疗以病名为主划分论治，而中医以证型为主化分论治。利用先进的技术手段对于疾病病名的诊断是当前西医的诊疗优势，中医对疾病的治疗主要还是以辨证论治为主。西医辨病，中医辨证，辨病与辨证相辅相成，在辨清病名的前提下，进行中医辨证论治，是当前中西医结合的重大进步。

3.3 DM视网膜病 DM视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是DM最常见的微血管并发症，以血管鼻塞导致的循环障碍为主要病理表现，是DM的严重并发症之一，病重者可导致严重的视力损害和失明[28]。临床研究显示中西医结合治疗慢性DR，对改善患者症状具有良好的治疗作用。治疗上采取DM教育、低盐、低脂饮食，适当运动，监测血糖等，中医治疗采用汤药加针灸治疗，西医治疗采用口服降糖药或者胰岛素治疗[29]。此外，糖宁通络胶囊可通过上调ISR-1蛋白发挥强大的降糖作用，减轻胰岛素抵抗及改善视网膜病变[30]。为了防止DR的发展，确定患者分类的相关危险因素至关重要，有研究表明除了传统的危险因素外，阳虚患者还可作为T2DM患者DR的独立预测因子，可作为中医病人分类的依据[31]。可见，中医在DR治疗中，治疗方式多样，与西医联合治疗慢性病，可改善患者症状，临床疗效肯定，在DR的预防上，中药也扮演重要角色，中西医结合治疗DR值得进一步研究与推广应用。

4 小结

随着人们对DM认识的提高和诊断的深入以及降糖药物的广泛应用，大多数DM患者血糖水平得到了很好的控制。典型的症状，如多尿、多饮、多食不多见，而微血管和大血管并发症仍在继续发展，并已成为DM发病率和死亡率的主要原因。同样，其它的一些并发症，西医仍旧没有很好的防治办法。因此，迫切需要更好的办法防治DM并发症。中医与西医的诊疗思路与方法各成体系，中西医结合治疗将给DM的防治带来新的思路和治疗方法，不仅在预防方面，而且在改善血糖水平、并发症方面都具有很好的疗效。中医在治疗DM方面存在优势：①注意整体调节，辨证论治；②改善症状，治疗手段丰富，如针灸、推拿、外治法等；③对慢性并发症疗效显著。现代药理研究发现许多中草药单体成分具有显著的降血糖作用，因此，开发一种新型防治DM及其并发症的天然药物具有重要意义。中医治疗DM机制是复杂的、多因素的，其治疗累及多个器官，研究中医药治疗DM的活性成分可能是一个很好的研究切入点，重视中医药防治DM及其并发症具有重要意义。