从1则腹痛病案浅谈中西医诊疗思路的异同

钟日明

(广东省珠海市中西医结合医院,广东 珠海 519000)

腹痛指以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。中医将腹部分为大腹、小腹和少腹,其中少腹为小腹两侧,为足厥阴、足少阳经脉所过。肝郁气滞型腹痛的病因病机为情志不遂,肝失条达,气机不畅,气机阻滞而痛。有学者认为,情绪抑郁、善太息、少腹胀痛、焦虑不安、脉弦为抑郁症肝气郁滞证的证候标准[1]。下面通过1则肝郁气滞型腹痛病案的诊疗过程,浅谈中西医诊疗疾病思路的差异。

患者,男,50岁,2020年3月1日入院,入院主诉为“反复腰腹痛1个月,加重半天”。症见右下腹阵发性绞痛,伴随右侧腹股沟疼痛放射至右下肢及睾丸,晨起和上午明显,餐后活动时加重,休息不能缓解,排气或热敷腹部后,腰腹部疼痛有所减轻,精神一般,食欲尚可,二便正常,睡眠可,舌淡红,苔薄白,脉弦。初步诊治因诊断尚不明确,疗效欠佳,患者要求住院,门诊医师收入消化内科系统诊治。

入院后依据患者症状、体征及相关诊治经过,初步诊断拟“腹痛查因”;完善血常规、尿常规、粪便常规,心肝肾功能、风湿免疫指标,腹部、泌尿系统、阴囊睾丸＋附睾精索超声,以及阑尾区CT、腰椎CT、胃肠内镜检查等,均未及与腹痛相关系统炎症、溃疡、代谢异常、肿瘤等病变,西医诊断考虑功能性腹痛可能性较大,与肠功能紊乱、肠道积气有关。治疗给予调节肠道菌群、促进胃肠动力等对症处理,疗效仍欠佳。

因西医诊治效果不佳,患者主动要求中医治疗。笔者问诊得知,患者发病原因为情志内伤(因家事懊恼成疾),主要症状为右胁肋胀痛,伴右侧腰背部隐痛不适及右侧腹股沟疼痛放射至右下肢及睾丸,时有腹部游走性隐痛,排气后症状可自行缓解,晨起和上午明显,餐后活动时加重,休息不能缓解,精神可,神清,无发热畏寒,无汗出,无头晕头痛,无胸闷、气促,无反酸、胃灼热,胃纳一般,大便正常,小便调,入睡稍困难,梦多,烦恼易躁,情绪抑郁,舌淡红,苔薄白,脉弦。中医诊断:腹痛(肝郁气滞型)。治疗予以情志疏导及针刺。具体步骤:①情志疏导:问诊之余的交流过程,笔者已取得患者信任,并顺势疏导其情志。②针刺:辨证取太冲及足三里,针刺太冲时患者发出“啊～”的痛苦声,同时通过“啊”声吐出积压已久的“懊气”,心情顿时舒畅许多。第2日患者诉在多次进餐后、活动时腹痛未再反复,并要求办理出院。

此病案引发了笔者的思考,肝郁气滞型腹痛的中西医诊疗思路的异同。

(1)慢性腹痛的经验鉴别诊断思维[2]。慢性腹痛诊断时须鉴别是否与腹壁病变、恶性肿瘤、肿瘤以外的其他器质性疾病、功能性腹痛等相关;此外,抑郁症肝郁气滞型的少腹胀痛表现不能遗漏[1]。该病案中患者少腹胀痛伴有脉弦、烦恼、情绪抑郁,符合抑郁症肝气郁滞证范畴。若开始治疗时加用抗抑郁药及心理疗法等,疗效是否会有不同?抗抑郁药是一组治疗以情绪抑郁为突出症状的精神疾病的药物,能消除病理性抑郁情绪。然而,使用抗抑郁药涉及跨专科处方。因此,专科医师不仅要熟知相关专科知识,对其他相关学科知识也要有所了解,可以根据患者的相关症状初步评估,并及时请专科会诊,协助进一步诊治。在此建议医生在临床工作中应避免专科单一思维,要不断补充医学知识,为患者提供更优质的医疗服务。笔者曾参加过心身医学相关培训,因此开阔了对此病案的诊治思路。

(2)肝郁气滞型腹痛的中医诊治思路有较大优势。结合四诊信息及舌脉象要素,根据少腹胀痛放射至同侧腹股沟及睾丸、烦恼易燥、入睡困难、脉弦,较易确定该患者为肝郁气滞型腹痛。中医在辨证论治过程中重视心理疏导,如劝慰开导法、意念战胜法、交流发泄法等[3],尤其是对于肝郁气滞型患者。中医学理论中也包含丰富的心理学思想,又称“意疗”,现代心理学的主要理论在中医学中都能找到与之相适应的治疗理念[4]。《黄帝内经》曰:“恬淡虚无,真气从之;精神内守,病安从来?”强调了精神在疾病形成过程中的主导性,“心主神明”“恬淡心态”是实现神与形俱的第一秘诀。针灸治病时,讲究“气至而有效”,即得气与否直接关系疗效,因此针灸医师在临证时要高度重视“治神”[5]。《灵枢·邪客》曰:“持针之道,欲端以正,安以静。”说明患者的心神状态是否“安静”,较大程度上决定了针灸医师的整体辨证及针刺得气效果,故中医治病宜先“安神”。中医心理疏导在临床中具有重要地位,临床中欲施针刺或给予中药内服,应该先开导患者,调整其心态,充分发挥神志对心理调控的积极作用,“神安”而后治病。

(3)神形统一观与心身整合医疗是中医与西医的契合点。美国著名医生特鲁多的墓志铭——有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰,说明了医务人员的职责不仅是治疗,更多的是帮助、安慰。现代医学强调的心身整合医学,不仅需要心理学与生物医学的有机结合,更应该突出两者互通互用的重要性。《黄帝内经·上古天真论》开篇讲“精神内守,病安从来?”明确指出“神形统一观”。“神形”原本就是统一的整体,且“神为形主”,强调了神的重要性。

综上所述,中西医治疗疾病的相同点在于神形统一观与心身整合医疗,但西医诊治疾病注重局部及辨病论治,中医诊治疾病注重辨证论治,重视心理因素对于疾病的影响及情志的疏导。